陳鋼明

(武漢市第九醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430081)

結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)的預(yù)后

陳鋼明

(武漢市第九醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430081)

目的 分析結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)的預(yù)后。方法 選取結(jié)直腸癌患者330例，其中有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者29例(研究組)，對(duì)照組為腹腔鏡組，比較兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)和短期臨床療效。結(jié)果 研究組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有瘤體過(guò)大(31.03%)、過(guò)度粘連(41.38%)、腫瘤侵及鄰近組織、出血過(guò)多和位置難以處理。兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，研究組術(shù)中出血量和輸血量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組的恢復(fù)飲食所需時(shí)間、肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 行腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)的結(jié)直腸癌患者預(yù)后更差，主要原因?yàn)榱鲶w過(guò)大和過(guò)度粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者術(shù)中失血量和近期療效更差，因此術(shù)前做好準(zhǔn)確的評(píng)估，再來(lái)實(shí)施更具體的治療方式對(duì)于患者的預(yù)后更好。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)；術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)；預(yù)后

大腸癌發(fā)生率較高、為常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)人類(lèi)的健康有著致命的威脅。手術(shù)治療為根治手段，但是由于組織粘連過(guò)度、瘤體過(guò)大和術(shù)中出血較多等因素需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，目前如何避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹仍為臨床面臨的主要問(wèn)題〔1〕。本研究分析結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)的患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第九醫(yī)院2012年1月至2016年6月結(jié)直腸癌患者330例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹29例(研究組)男16例，女13例，年齡61～72〔平均(69.3±5.6)〕歲；均為腺癌，按照等級(jí)劃分：高度分化3例、中度分化20例、低度分化6例；位置：結(jié)腸8例，直腸21例；臨床分期：Ⅱ～Ⅲ期12例，Ⅳ期17例。腹腔鏡為對(duì)照組男166例，女135例，年齡60～75〔平均(68.2±6.0)〕歲；均為腺癌，按照等級(jí)劃分：高度分化31例、中度分化210例、低度分化60例；位置：結(jié)腸86例，直腸215例；臨床分期：Ⅱ～Ⅲ期135例，Ⅳ期166例。兩組基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者；②均已告知患者及其家屬本研究目的、方法及意義，是自愿參加并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②中途退出計(jì)劃者；③心肺功能較差者；④有凝血障礙和不能耐受CO2氣腹者〔2～4〕。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 本組患者進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。使用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓12～15 mmHg，取側(cè)臥位，留置20F尿管，背部墊高。使用五孔法放置器械，臍孔選為觀察孔。①M(fèi)iles和Dixon手術(shù)遵循Heald 提出的全直腸系膜切除，使用超聲刀將乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜進(jìn)行分離，并沿著腸系膜下血管的走行進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，使用切割吻合器或者鈦夾進(jìn)行乙狀結(jié)腸、直腸及其周?chē)g隙血管的離斷。②左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的切除需要離斷的血管和游離范圍和開(kāi)腹切除術(shù)相同，其余操作同上。③右半結(jié)腸切除需要先牽引盲腸和升結(jié)腸至左側(cè)，打開(kāi)側(cè)腹膜和周?chē)g隙，游離回腸末端。需要結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管及結(jié)腸右側(cè)支。④結(jié)腸腺瘤切除需要在氣腹建立后，游離腺瘤所在處，在相應(yīng)腹壁處提出切除腸段，一期吻合。

1.3.2 研究組 本組患者使用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)按照常規(guī)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生的原因。記錄兩組患者圍術(shù)期一般指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量。評(píng)價(jià)兩組的短期臨床療效：恢復(fù)飲食所需時(shí)間、術(shù)后首次下床、肛門(mén)排氣所需時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻、消化道瘺、肺部感染等〔5～8〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料采取方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)法，多組間比較采取方差分割檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因 研究組29例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有瘤體過(guò)大(31.03%)、過(guò)度粘連(41.38%)、腫瘤侵及鄰近組織(3.45%)、出血過(guò)多(10.34%)和位置難以處理(3.79%)。

2.2 圍術(shù)期一般指標(biāo)比較 研究組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)中出血量和輸血量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3 術(shù)后兩組短期療效比較 研究組的恢復(fù)飲食所需時(shí)間、肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組短期療效比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是由于結(jié)腸或直腸內(nèi)的細(xì)胞生長(zhǎng)異常而形成的癌癥。由于腺瘤惡變，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移能力極強(qiáng)，因此具有極高的復(fù)發(fā)性，藥物維持治療效果不大，需要手術(shù)進(jìn)行根治性的治療，其預(yù)后與早期診斷準(zhǔn)確性和手術(shù)治療的及時(shí)性密切相關(guān)。手術(shù)后患者會(huì)有以下術(shù)后綜合征，腸道功能紊亂造成的大便次數(shù)過(guò)多或者便秘，對(duì)于有實(shí)施肛管和結(jié)腸吻合術(shù)的患者有失禁的可能〔9～11〕。Franko等〔12〕人認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可以大大提高手術(shù)危險(xiǎn)性，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，甚至還會(huì)縮短預(yù)期存活時(shí)間，避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生是今后用來(lái)研究提高患者預(yù)后的方向。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)難以進(jìn)行下去，臨時(shí)改為傳統(tǒng)的操作手術(shù)。因?yàn)楦骨荤R微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者能迅速恢復(fù)正常工作生活的優(yōu)勢(shì)，該手術(shù)模式在各個(gè)領(lǐng)域均得到了迅速發(fā)展，越發(fā)普及，可以用于婦科疾病、泌尿科疾病等多項(xiàng)手術(shù)中，在手術(shù)領(lǐng)域占有90%以上的使用率，患者也開(kāi)始受益。本研究顯示腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的發(fā)生率為8.8%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有著不可忽視的危害。本研究中術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者失血量更多，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)于術(shù)后死亡率的研究仍具有爭(zhēng)議，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。理論上中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者會(huì)有更多的術(shù)后并發(fā)癥，但是在本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥的無(wú)差異，仍需要更進(jìn)一步的研究，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是非常重要的，找出具體原因并避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也是今后在臨床工作需要努力的方向〔13〕。

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〔2017- 03- 15修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

陳鋼明(1963- )，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸手術(shù)研究。

R735.3+5

A

1005- 9202(2017)15- 3817- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.078