李燕玲 靳小雯 盧 瑩 王培紅 龔 勛 張 翔

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022)

康復(fù)日記在肝硬化住院患者營(yíng)養(yǎng)健康教育中的應(yīng)用

李燕玲 靳小雯 盧 瑩 王培紅 龔 勛1，2張 翔3

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022)

目的 探討康復(fù)日記療法對(duì)肝硬化住院患者營(yíng)養(yǎng)支持健康教育的效果。方法 對(duì)2015年1月至2016年8月入院的200例肝硬化腹水患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(n=100)和對(duì)照組(n=100)，兩組均給予消化內(nèi)科肝硬化常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組給予康復(fù)日記的書寫指導(dǎo)及督查，干預(yù)3 w后比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分情況、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉情況、疾病相關(guān)臨床指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 經(jīng)3 w干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組血常規(guī)、肝功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善(P<0.05)。結(jié)論 康復(fù)日記的運(yùn)用明顯提升肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)患者康復(fù)，可作為健康教育的方法。

康復(fù)日記；肝硬化;營(yíng)養(yǎng)健康教育；營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率；營(yíng)養(yǎng)支持

研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善肝硬化患者的生存質(zhì)量及臨床預(yù)后〔1～4〕。但在臨床中多數(shù)內(nèi)科患者都患有慢性疾病，且很多患者年齡較高，記憶力和注意力差，甚至對(duì)護(hù)理人員的健康教育工作不予以配合〔5〕。因此，在臨床中對(duì)患者開(kāi)展健康教育的過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)這部分患者采取有效措施加強(qiáng)健康教育，進(jìn)而提高健康教育的效果?；颊呷沼?patient diary)通常是對(duì)患者疾病狀態(tài)(如癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量)和醫(yī)療處理措施(如服藥、飲食、訓(xùn)練)的記錄。患者日記可以作為一種督促工具提高患者遵醫(yī)行為的程度。日記療法可以彌補(bǔ)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康教育不配合的缺陷，作為患者營(yíng)養(yǎng)監(jiān)督的有效手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取武漢某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科2015 年1月至2016年8月收治入院的肝硬化患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③初中及以上文化程度具有讀寫能力及生活自理能力；④住院周期>3 w；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并各種惡性腫瘤、導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙的疾?。虎谝庾R(shí)不清。所有患者入選時(shí)均簽署知情意書。將入選病人進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組100例，男50例，女50例，年齡(66.6±6.3)歲，病程1～14〔平均(3.7±1.5)〕年。實(shí)驗(yàn)組100例，男56例，女44例，年齡(67.4±6.2)歲，病程0.5～14〔平均(3.9±1.4)〕年。兩組患者年齡、性別、病程方面等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 由護(hù)士長(zhǎng)和一名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科22名護(hù)士。第1周培訓(xùn)內(nèi)容包括肝硬化疾病特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案、飲食指導(dǎo)。第2周培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)量，包括上臂肌圍(TSF)、 肱三頭肌皮皺厚度(MAMC)、 血清清蛋白(ALB)、營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分量表(NRS2002)及barthel評(píng)分的正確評(píng)估。考核合格后參與研究?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食宣教。第1周對(duì)參與研究的患者入院時(shí)分發(fā)飲食宣傳單，主要內(nèi)容涵蓋肝硬化疾病飲食注意事項(xiàng)，食物熱量及各自營(yíng)養(yǎng)成分含量及水分含量。第2周由護(hù)士通過(guò)小講課方式對(duì)所有參與研究的患者進(jìn)行飲食教育，主要內(nèi)容涵蓋優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、低鹽飲食、鉀、鈉鹽攝入、水分?jǐn)z入量控制等。第3周由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生和護(hù)士共同指導(dǎo)患者食物稱重方法、大小便記錄方法及康復(fù)日記的記錄方法。實(shí)驗(yàn)組患者配備康復(fù)日記記錄冊(cè)及食物電子秤、量杯、小便壺，指導(dǎo)記錄飲食。康復(fù)日記內(nèi)容經(jīng)由護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生共同商議制定，由飲食記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、大小便量、體重腹圍、特殊治療、疑問(wèn)及建議6個(gè)部分組成。對(duì)照組采用我院消化內(nèi)科肝硬化常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加康復(fù)日記記錄及指導(dǎo)，由實(shí)驗(yàn)組患者每日完成康復(fù)日記記錄，實(shí)驗(yàn)室檢查部分及特殊治療由責(zé)任護(hù)士每日記錄。每晨醫(yī)生和護(hù)士查房時(shí)交由醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)，患者記錄康復(fù)日記，依從性差者勸說(shuō)無(wú)效后排除實(shí)驗(yàn)。干預(yù)1個(gè)月后對(duì)參與研究的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)測(cè)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 NRS2002 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦采用NRS2002 對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。調(diào)查內(nèi)容由體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡5個(gè)方面構(gòu)成。若年齡>70歲總分加1分，各項(xiàng)評(píng)分相加為 NRS2002的總分?？偡?3分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)3 w后分別再次評(píng)估實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉合格率 在干預(yù)1個(gè)月后對(duì)參與研究患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)考核，內(nèi)容分為肝硬化飲食特點(diǎn)、食物成分、飲食攝入、利尿劑使用、尿量與水?dāng)z入5個(gè)部分，每部分均為單選題共20分，10個(gè)題目，每題2分，滿分100分。其中<60分為不及格，60～79分為合格，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)秀。分段統(tǒng)計(jì)兩組各分?jǐn)?shù)段得分人數(shù)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 比較兩組患者血常規(guī)及肝功能。血常規(guī)包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白。肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 TSF、MAMC、ALB和活動(dòng)能力是影響慢性肝病病人發(fā)生感染、器官衰竭和進(jìn)入ICU的危險(xiǎn)因素，并以此建立肝病病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(NALD)〔6〕。TSF測(cè)量方法：患者上臂自然下垂，測(cè)量者位于患者背后，用左手拇指和食指將病人左臂背側(cè)中點(diǎn)(自肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方約2 cm處)皮膚連同皮下組織捏起呈皺裙(捏起處的兩側(cè)皮膚對(duì)稱)，用TSF測(cè)量計(jì)鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪連續(xù)測(cè)量3次后取平均值，該值表示人體脂肪組織量，單位為1 mm；MAMC表示體內(nèi)骨骼肌量，單位為cm。在肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)用軟尺繞臂一周測(cè)得?；顒?dòng)能力評(píng)分采用barthel量表評(píng)分。干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后分別進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)3 w干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率(95%)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)(38%)優(yōu)于對(duì)照組(80%、64%，P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組血常規(guī)、肝功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善(P<0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組干預(yù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良與肝硬化關(guān)系復(fù)雜，蛋白質(zhì)、糖類、脂質(zhì)的代謝均由肝臟完成，肝硬化及其并發(fā)癥影響其能量的合成與代謝，營(yíng)養(yǎng)不良與肝硬化互為因果構(gòu)成惡性循環(huán)。肝硬化患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有食欲減退食物攝入減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收合成代謝障礙，肝硬化伴水腫需限鈉或血氨升高時(shí)控制蛋白質(zhì)的攝入?？茖W(xué)合理飲食保證患者能量供應(yīng)及其重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率明顯提升，讓其明確疾病所處階段及飲食要求，將外在的督促轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的自我實(shí)施及反饋。每日由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)康復(fù)日記的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與患者共同合作動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃。結(jié)果顯示康復(fù)日記的介入在患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善方面發(fā)揮了積極作用。

我國(guó)醫(yī)學(xué)界在肝臟疾病治療方面取得許多巨大成就，但不少臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中只注重藥物療法，忽視患者的營(yíng)養(yǎng)治療。加上患者本身文化及經(jīng)驗(yàn)水平等的限制，導(dǎo)致患者及家屬忽視營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)了解和掌握程度不夠?；颊咄ㄟ^(guò)記錄自己的飲食可以了解飲食結(jié)構(gòu)及各成分的營(yíng)養(yǎng)成分，及時(shí)記錄身體的變化，可以更深入了解飲食結(jié)構(gòu)及其對(duì)疾病的影響，看到身體健康狀況改善后患者會(huì)更樂(lè)意主動(dòng)控制自己的飲食以期達(dá)到進(jìn)一步的改善。相比之下對(duì)照組患者只注重宣教并未徹底落實(shí)，患者未意識(shí)到注重飲食療法的重要性。

隨肝硬化程度加重，蛋白質(zhì)氧化分解明顯升高，進(jìn)一步加重低蛋白血癥，出現(xiàn)腹水和水鈉潴留。肝臟是三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，肝硬化除藥物治療外，合理的營(yíng)養(yǎng)和食療能增加病人食欲，控制病情發(fā)展，防止病情惡化，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和肝功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果提示，合理的營(yíng)養(yǎng)攝入可以改善肝功能，在一定程度上彌補(bǔ)了脾功能亢進(jìn)引起的全血細(xì)胞減少。由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板破壞干預(yù)前后沒(méi)有明顯變化。肝硬化患者在血氨正常的情況下主張高蛋白飲食適當(dāng)補(bǔ)充維生素及脂肪乳，主張少吃多餐，可夜間加餐。肝硬化目前缺乏一定治愈的方法，臨床主要通過(guò)藥物治療促進(jìn)干細(xì)胞修復(fù)，緩解肝損傷，但臨床卻重藥輕養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持在肝硬化的治療中有著重要作用。采用康復(fù)日記療法落實(shí)患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病恢復(fù)，可作為患者落實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持及促進(jìn)疾病改善的有效措施。

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6 于紅衛(wèi)，侯 維，時(shí)淑云，等.不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在肝病病人中的比較及適宜肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法〔J〕.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016；23(2)；82- 6.

〔2017- 01- 15修回〕

(編輯 李相軍)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助(71373091)；湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重點(diǎn)研究基地開(kāi)放基金資助(2015YB001)

靳小雯(1993- )，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

李燕玲(1979- )，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R197

A

1005- 9202(2017)15- 3804- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.072

1 中安聯(lián)合投資集團(tuán)有限公司博士后工作站

2 北京交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院