張佩迪 劉培釗 楊艷敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，遼寧 沈陽 110004)

血尿酸水平與老年慢性心力衰竭心室重構(gòu)的關(guān)系

張佩迪 劉培釗1楊艷敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，遼寧 沈陽 110004)

目的 觀察血尿酸(UA)與老年慢性心力衰竭(CHF)心室重構(gòu)之間的關(guān)系。方法 選取老年CHF患者268例(男138例，女130例)，按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將心功能水平分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為126、42、47、53例。所有入選老年CHF患者入院后常規(guī)檢查腎功能、空腹血糖(FPG)、血脂系列等項目；超聲心動圖測定心臟左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)，計算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。描述各統(tǒng)計量特點，用Pearson相關(guān)分析、一元線性回歸分析、多元線性回歸分析血UA與老年CHF患者LVMI的相關(guān)性。結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，入選的老年CHF患者FPG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、血UA、血肌酐與LVMI呈正相關(guān)(分別r=0.122、0.115、0.330、0.208；均P<0.05)，甘油三酯(TG)與LVMI呈負相關(guān)(r=-0.204，P<0.05)。一元線性回歸分析結(jié)果表明，F(xiàn)PG、TG、血UA、血肌酐與LVMI有線性回歸關(guān)系(均P<0.05)，且血UA的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大，為0.330。多元線性回歸分析結(jié)果表明，血UA、TG、FPG為心室重構(gòu)的共同影響因素(標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)分別為5.886、-3.632、2.739，均P<0.05)，血UA的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)仍然最大。結(jié)論 血UA水平與老年CHF心室重構(gòu)明顯相關(guān)，且這種關(guān)系獨立于腎功能之外。

尿酸；慢性心力衰竭；心室重構(gòu)

慢性心力衰竭(CHF)是一組復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，而心肌的病理性重構(gòu)是CHF的主要發(fā)病機制之一。另有臨床研究表明，血尿酸(UA)與CHF之間存在密切的關(guān)系，是CHF的獨立危險因素〔1〕。但血UA和CHF患者心室重構(gòu)的相關(guān)研究為數(shù)不多，本文引入左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)作為評價CHF患者心室重構(gòu)的指標(biāo)，進一步研究血UA水平與老年CHF心室重構(gòu)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月至2014年11月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院的老年CHF患者268例，男138例，女130例；平均年齡(72.58±7.92)歲，依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)評價心功能水平分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別為126、42、47、53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病或晚期心力衰竭導(dǎo)致的嚴重腎功能損害；③入院前2 w內(nèi)應(yīng)用利尿劑、阿司匹林、苯溴馬龍、別嘌呤醇、氯沙坦等對UA影響較大的藥物；④原發(fā)性痛風(fēng)；⑤經(jīng)生化、影像學(xué)或超聲檢查有甲狀腺、肝臟、腎臟、胰腺及慢性消耗性疾病和惡性腫瘤。選擇同期住院老年非CHF患者268例，男130例，女138例，平均年齡(67.80±7.32)歲。搜集兩組患者年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)及既往所患疾病等資料。

1.2 生化指標(biāo)的檢查 本研究所有標(biāo)本均在我院同一臺7600- 020全自動生化分儀檢測。于入院第2天清晨空腹采集外周靜脈血，測定血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、空腹血糖(FPG)、血UA、血肌酐等。

1.3 超聲心動圖測定方法 于入院3 d內(nèi)完善心臟彩色超聲及左心功能測定，采用PHILIPSIU22Z智能化彩色超聲診斷系統(tǒng)，取胸骨旁左心室長軸切面，以美國超聲學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)測定同一心動周期心臟左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。所有參數(shù)均測量5個心動周期，取其均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理 LVMI計算：以校正的Devereux公式〔2〕計算左心室質(zhì)量(LVM)、體表面積(BSA)、LVMI。LVM=0.8×1.04×〔(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3〕+0.6,BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行方差齊性檢驗，Pearson相關(guān)分析，一元線性回歸分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 CHF組與非CHF患者臨床基線情況 非CHF組和CHF組患者年齡、FPG、TG、血UA、血肌酐、LVMI有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而BMI、TC、HDL- C、LDL- C無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

2.2 老年CHF患者LVMI的影響因素分析 入選的老年CHF患者FPG、LDL- C、血UA、血肌酐與LVMI呈正相關(guān)(分別r=0.122，P=0.023；r=0.115,P=0.030；r=0.330,P<0.001;r=0.208,P=0.001)，TG與LVMI呈負相關(guān)(r=-0.204,P=0.001)，年齡(r=0.049,P=0.214)、BMI(r=-0.042,P=0.248)、TC(r=0.024,P=0.345)、HDL- C(r=-0.032，P=0.304)與LVMI無相關(guān)性。

2.3 老年CHF患者各項指標(biāo)與LVMI之間的關(guān)系 分別將入選老年CHF患者的年齡、BMI、FPG、TC、TG、HDL- C、LDL- C、血UA、血肌酐以LVMI為因變量行一元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FPG、TG、血UA、血肌酐與LVMI有線性回歸關(guān)系(均P<0.05)。而年齡、BMI、TC、HDL- C、LDL- C與LVMI的線性回歸關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般基線資料比較

表2 老年CHF各項指標(biāo)一元線性回歸(n=268)

2.4 老年CHF患者相關(guān)變量與LVMI之間的關(guān)系 將Pearson相關(guān)分析中及一元線性回歸中與LVMI有關(guān)的因素(LDL- C、TG、血UA、血肌酐)以LVMI為因變量行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)血UA、TG、FPG被選入多元回歸方程(均P<0.05)，由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可以看出，對LVMI的影響最大依次為血UA、TG、FPG，見表3。

表3 老年CHF相關(guān)指標(biāo)多元線性回歸(n=268)

3 討 論

心室重構(gòu)是心血管疾病中重要的靶器官損害及并發(fā)癥，是CHF發(fā)生發(fā)展的主要過程，因此CHF的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍π氖抑貥?gòu)機制的長期修復(fù)性策略〔3〕。目前已有臨床證實，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)能改善CHF患者的預(yù)后，降低病死率。

UA是體內(nèi)核酸代謝的終產(chǎn)物，約有75%經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)體內(nèi)UA排泄減少和(或)生成增多時則出現(xiàn)血UA含量增高。研究顯示CHF患者中高UA血癥的患病率高達55%～60%〔4,5〕，國內(nèi)外已有臨床研究報道血UA是高血壓、冠心病等心血管疾病的獨立危險因素〔6〕。與高血壓患者的左室重構(gòu)有明顯的相關(guān)關(guān)系且這種關(guān)系獨立于血壓之外〔7〕，與CHF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

本研究單因素及多元線性回歸中均提示血UA、TG、FPG是老年CHF心室重構(gòu)的危險因素，其中血UA對心室重構(gòu)的影響最大，而作為腎功能標(biāo)志的血肌酐與心室重構(gòu)之間無明顯關(guān)系，說明血UA對老年CHF心室重構(gòu)的影響與腎功能無關(guān)。其可能的作用機制包括：①UA本身可以引起心室重構(gòu)，其可以誘發(fā)血管內(nèi)皮細胞受損及平滑肌細胞的增生。沈逸華等〔8〕研究已證實UA對血管功能早期損害具有一定作用。過高的UA水平可以刺激單核細胞趨化蛋白等,使一氧化氮(NO)失活,促進內(nèi)皮細胞增殖，基質(zhì)增生〔9〕；②UA與心功能不全時炎癥反應(yīng)激活有關(guān)，循環(huán)中內(nèi)皮素水平和黃嘌呤氧化酶水平增高，促進了氧自由基的生成，UA本身及其下游自由基可能作為生物活性炎癥因子，還可引發(fā)炎癥介質(zhì)和細胞因子的產(chǎn)生〔10〕，進而活化細胞內(nèi)氧化- 還原依賴性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路導(dǎo)致氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致心肌肥大〔11〕；③另有研究發(fā)現(xiàn)UA與細胞間黏附分子如白細胞介素(IL)- 6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)- α呈正相關(guān)，與IL- 1β呈負相關(guān)〔12〕，從而促進細胞間黏附聚集，導(dǎo)致LVH 的形成，但具體機制尚需要進一步研究。

本研究中FPG值與心室重構(gòu)呈正相關(guān)，而TG與心室重構(gòu)呈負相關(guān)。有研究報道伴發(fā)糖耐量異常、糖尿病的高血壓患者的LVPWT和LVMI較單純高血壓患者增加，提示合并糖代謝異常者、糖尿病者心室重構(gòu)更明顯〔13〕。目前高血糖、糖尿病對心室重構(gòu)的機制尚不明了，胰島素抵抗可能是LVM 的重要決定因子〔14〕，而胰島素抵抗對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響可能與血流動力學(xué)改變有關(guān)，通過胰島素受體或胰島素生長因子受體刺激心肌肥厚，胰島素敏感性降低導(dǎo)致的蛋白質(zhì)糖基化刺激心肌細胞蛋白質(zhì)合成增加，高血糖導(dǎo)致心肌微血管病變造成的慢性缺氧等因素相關(guān)〔15〕。而TG與心室重構(gòu)呈負相關(guān)的原因不除外CHF患者應(yīng)用調(diào)脂藥控制血脂及其他原因的可能。

綜上所述，老年CHF患者血UA水平與心室重構(gòu)有明顯的相關(guān)關(guān)系，且這種相關(guān)關(guān)系與腎功能無關(guān)。由于本研究納入病例有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待于大規(guī)模前瞻性研究進一步證實。由于高UA血癥在一定程度上可以影響心功能，因此，在治療和處理老年CHF患者時，要充分考慮相關(guān)藥物對血UA的影響并予以降UA處理。UA作為體內(nèi)核酸代謝的終產(chǎn)物，血UA的異常意味著核酸代謝的異常，目前認為代謝綜合征是糖、脂、蛋白質(zhì)、核酸代謝異常的聚集，但現(xiàn)行指南尚未把高UA納入代謝綜合征的組分，未來有把高UA血癥納入代謝綜合征的可能。

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〔2016- 01- 08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

楊艷敏(1965- )，女，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管疾病診治研究。

張佩迪(1988- )，女，碩士，主要從事老年心血管疾病研究。

R592

A

1005- 9202(2017)15- 3714- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.031

1 中國人民解放軍第71872部隊衛(wèi)生隊