李君晴 陳 旋 李文謙 曾祥剛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

氯吡格雷對(duì)家兔血小板聚集率與創(chuàng)傷性出血的影響

李君晴 陳 旋 李文謙 曾祥剛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

目的 觀察氯吡格雷家兔血小板聚集率與創(chuàng)傷性出血的影響。方法 選取21只健康家兔，隨機(jī)分為3組，A組為對(duì)照組，給予生理鹽水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C組給予濃度為0.575 mg/ml的氯吡格雷藥液5 ml·kg-1·d-1灌胃，B組連續(xù)灌胃7 d，C組連續(xù)灌胃14 d。檢測(cè)3組家兔服藥前、服藥7、14 d的血小板聚集率、血小板計(jì)數(shù)，并檢測(cè)各組家兔服藥14 d的出血時(shí)間、凝血時(shí)間，記錄創(chuàng)傷的出血量。結(jié)果 3組家兔服藥前血小板聚集率及血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。服藥后第7天，B、C組家兔血小板聚集率較A組明顯降低(P<0.001)；第14天，B組家兔血小板聚集率與A組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，出血時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，創(chuàng)傷性出血量無(wú)明顯增加(P>0.05)。第14天C組血小板聚集率與A、B組相比顯著降低(P<0.001)，C組的出血時(shí)間較A、B組顯著延長(zhǎng)(P<0.01)，創(chuàng)傷性出血量較A、B組有所增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。B、C組家兔凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)與A組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。創(chuàng)傷性出血量與血小板聚集率無(wú)顯著相關(guān)性。結(jié)論 不停用常規(guī)劑量的氯吡格雷未明顯增加創(chuàng)傷性出血量；血小板聚集率暫不能作為術(shù)前停藥的參考指標(biāo)。

氯吡格雷；血小板聚集率；創(chuàng)傷性出血量

氯吡格雷是一種常用的抗血小板聚集藥物〔1〕。某些患者在用藥期間需要接受急診或是擇期手術(shù)，為了減少手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，通常要求患者停用抗血小板藥物，但停藥增加了心血管事件復(fù)發(fā)的概率，對(duì)患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血所帶來(lái)的危害〔2〕。目前國(guó)內(nèi)多采用擇期患者術(shù)前7～10 d停用氯吡格雷，國(guó)外指南也各不相同〔3〕。近來(lái)不斷有研究者提出用血小板聚集率來(lái)作為衡量抗血小板藥物療效的一項(xiàng)很好的參考指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床用藥。本研究分析不停用氯吡格雷是否增加出血風(fēng)險(xiǎn)及血小板聚集率與創(chuàng)傷性出血量相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 主要試劑及儀器 硫酸氯吡格雷片(75 mg/片，賽諾菲公司生產(chǎn)，批號(hào)：3A715)，二磷酸腺苷(ADP，美國(guó)Sigma公司)，3.8%枸櫞酸鈉1∶9 BD抗凝管(美國(guó)生產(chǎn)，批號(hào)：363095)，EDTA- K2抗凝管(江蘇，批號(hào) 140937)，Helena四通道血小板聚集儀(美國(guó))，西門子Advia2120血細(xì)胞分析儀(美國(guó))，電子天秤(Sartorius BSA623S- CW)。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 21只雄性健康成年家兔(貴州醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供)，體重(2.5±0.5)kg，均為普通飼養(yǎng)，隨機(jī)分為A、B、C組，每組7只。

1.3 用藥方法 A組僅給予生理鹽水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C組〔4〕給予濃度為0.575 mg/ml的氯吡格雷藥液灌胃，灌胃劑量5 ml·kg-1·d-1，B組連續(xù)灌胃7 d，C組連續(xù)灌胃14 d。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 分別于服藥前、第7天及第14天于耳中動(dòng)脈采血共3次，4.5 ml/次，其中一部分用作血小板聚集測(cè)定，另一部分用作血小板計(jì)數(shù)測(cè)定。

1.4.1 血小板聚集率測(cè)定 采用光學(xué)比濁法(LTA)測(cè)定，選用ADP作為誘導(dǎo)劑。于兔耳中動(dòng)脈采血2.7 ml加入3.8%的枸櫞酸鈉0.3 ml中，充分混勻，800 r/min離心8 min制備富血小板血漿(PRP)，剩余部分3 000 r/min離心10 min后制備貧血小板血漿(PPP)為對(duì)照組。PRP中加入ADP(終濃度5 μmol/L)后測(cè)出5 min最大血小板聚集率。采血均為一次成功，標(biāo)本在采血后1 h內(nèi)完成檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程全部由同一人進(jìn)行。儀器采用Helena四通道血小板聚集儀(美國(guó))。

1.4.2 血小板計(jì)數(shù)測(cè)定 取兔耳中動(dòng)脈采血1.5 ml，注入EDTA- K2抗凝管中，充分混勻后采用西門子Advia 2120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(美國(guó))測(cè)定。

1.4.3 出血時(shí)間測(cè)定 在第14天時(shí)，創(chuàng)傷區(qū)進(jìn)行脫毛處理后利多卡因乳膏充分表麻，麻醉起效后用干凈的手術(shù)剪在右側(cè)耳緣中部垂直于耳緣剪開(kāi)1 cm創(chuàng)口，讓血自然流出。立即記下時(shí)間，每30 s用已稱重的濾紙條輕觸血液，吸去流出的血液，使濾紙上的血點(diǎn)依次排列，直到無(wú)血液流出為止，記下開(kāi)始出血至停止出血的時(shí)間。

1.4.4 凝血時(shí)間測(cè)定 用已稱重的清潔玻片接下創(chuàng)口自然流出的第一滴血，立即記下時(shí)間，然后每隔30 s用針尖挑血一次，直至挑起細(xì)纖維血絲止。從開(kāi)始流血到挑起細(xì)纖維血絲的時(shí)間即為凝血時(shí)間。

1.4.5 創(chuàng)傷性出血量測(cè)定 在創(chuàng)口下方用已稱重的干燥棉球收集血液，并將其與測(cè)定出血時(shí)間的濾紙條及測(cè)定凝血時(shí)間的玻片稱重后計(jì)算得出出血量。測(cè)定出血時(shí)間、凝血時(shí)間及創(chuàng)傷性出血量為同一創(chuàng)口。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組家兔體重及服藥前后血小板計(jì)數(shù)比較 各組家兔體重?zé)o明顯差異(P>0.05)。服藥前后各組家兔血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組家兔服藥前后血小板聚集率比較 服藥前各組家兔血小板聚集率無(wú)明顯差異(P>0.05)。服藥后第7天，B、C組家兔血小板聚集率較A組明顯降低(P<0.001)；第14天，B組家兔血小板聚集率與A組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，C組血小板聚集率較A組及服藥前明顯降低(P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 各組間出血時(shí)間、凝血時(shí)間及創(chuàng)傷性出血量比較 第14天，B組與A組比較，出血時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，創(chuàng)傷性出血量無(wú)明顯增加(P>0.05)。C組的出血時(shí)間與A、B組比較顯著延長(zhǎng)(P<0.01)，創(chuàng)傷性出血量較A、B組有所增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，B、C組家兔凝血時(shí)間與A組比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 創(chuàng)傷性出血量與血小板聚集率的相關(guān)性 創(chuàng)傷性出血量與血小板聚集率無(wú)顯著相關(guān)性(r=-0.289，P>0.05)。

表1 各組服藥前后血小板計(jì)數(shù)比較

表2 各組服藥前后血小板聚集率比較

與A組比較：1)P<0.001；與本組服藥前比較：2)P<0.001

表3 各組第14天出血時(shí)間、凝血時(shí)間及創(chuàng)傷性出血量比較

與A組及B組比較：1)P<0.01

3 討 論

隨著老齡化的加劇，合并有心血管疾病的手術(shù)患者明顯增加。接受抗血小板治療的患者需施行手術(shù)治療時(shí)，抗血小板治療方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科會(huì)診選擇優(yōu)化治療策略。對(duì)于術(shù)前是否停用氯吡格雷，需停用多久，目前國(guó)外指南各不相同。我國(guó)2013年抗血小板治療專家共識(shí)主張擇期手術(shù)患者術(shù)前停用氯吡格雷7～10 d〔3〕。歐洲心臟病學(xué)會(huì) (ESC) 與歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾病(CVD)的評(píng)估和管理的最新指南中建議，若患者服用 P2Y 12 阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用氯吡格雷5 d后再手術(shù)〔5〕。這些方案是基于氯吡格雷對(duì)ADP受體的抑制為不可逆，導(dǎo)致其影響作用持續(xù)血小板的整個(gè)生命周期，停用氯吡格雷治療后每天有10%～14%的血小板功能得到恢復(fù)，使血循環(huán)中有足量的、功能正常的血小板為60%～70%，以保證正常止血功能。血小板聚集活性的檢測(cè)是目前血小板體外功能測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。Gurbel等〔6〕提出以比濁法來(lái)劃定抗血小板治療的閾值來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。Cuisset等〔7〕對(duì)597例作經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者測(cè)定血小板血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白(VASP)可預(yù)示30 d內(nèi)非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)出血。采用多電極集合度測(cè)定法(MEA)測(cè)定時(shí)，氯吡格雷治療反應(yīng)增高者在行PCI治療中重大出血增加35倍，而出血顯示較高的患者主要分布在對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板呈低反應(yīng)中的分層(上 1/4)中，表明臨床出血與血小板功能抑制相關(guān)〔8〕。也有學(xué)者認(rèn)為體內(nèi)血栓形成環(huán)境非常復(fù)雜，體外血小板功能檢測(cè)并不能充分體現(xiàn)體內(nèi)血小板的功能狀態(tài)。雖然根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)個(gè)體患者的抗血小板治療是今后的發(fā)展方向，但目前尚缺乏具有指導(dǎo)性的試驗(yàn)資料。找到一種快速、準(zhǔn)確、合理的輔助檢測(cè)方法，既反映氯吡格雷療效，又能通過(guò)此方法指導(dǎo)氯吡格雷圍術(shù)期應(yīng)用，減小圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于臨床抗血小板藥物的運(yùn)用具有重要的意義。

本文結(jié)果顯示服用氯吡格雷后，血小板聚集率明顯下降，出血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其主要原因?yàn)槁冗粮窭自诟闻K內(nèi)經(jīng)氧化水解成活性產(chǎn)物，與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的ADP受體結(jié)合，不可逆地抑制血小板活化和聚集〔9〕，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，其影響作用持續(xù)血小板的整個(gè)生命周期。停藥后，隨著血小板的重新生成，血小板的聚集功能逐漸恢復(fù)至正常，故停藥7 d后血小板聚集率與用藥前無(wú)顯著差異。從血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間來(lái)看，常規(guī)劑量氯吡格雷對(duì)血小板的數(shù)量及凝血時(shí)間無(wú)明顯影響。在生理性止血過(guò)程中，血小板數(shù)量及功能有著重要的作用，而血小板功能復(fù)雜，包括黏附、聚集、變形、釋放，任一步受到影響均可干擾其功能。本實(shí)驗(yàn)顯示血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間正常的情況下，在對(duì)創(chuàng)傷性出血量觀察中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)用藥的家兔創(chuàng)傷性出血量有所增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然出血時(shí)間在用藥后顯著增加，但創(chuàng)傷性出血量并未明顯增加，可能與出血量受血小板數(shù)量、血管功能以及血流速度等多個(gè)因素共同影響有關(guān)。雖然目前國(guó)內(nèi)外多主張行擇期手術(shù)前需停用氯吡格雷，但從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，對(duì)家兔進(jìn)行創(chuàng)傷操作前未停用氯吡格雷，只是出血時(shí)間延長(zhǎng)，而創(chuàng)傷性出血量也未見(jiàn)明顯增加。這可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量少，對(duì)家兔創(chuàng)傷操作切口太小，不能完全取代手術(shù)創(chuàng)傷有一定關(guān)系。

抗血小板藥物療效的檢測(cè)方法眾多，血小板聚集率作為臨床用藥療效的一個(gè)參考指標(biāo)，是目前就抗血小板藥物治療的療效的較好指標(biāo)，但血小板聚集率與創(chuàng)傷性出血量無(wú)顯著的相關(guān)性，提示比濁法測(cè)定的血小板聚集率只能從一個(gè)側(cè)面反映血小板的聚集功能，并不能真實(shí)地反映血小板的生理功能，故暫不能以血小板聚集率作為預(yù)測(cè)和評(píng)估創(chuàng)傷性出血量的參考指標(biāo)。

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〔2016- 05- 08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

曾祥剛(1965- )，男，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

李君晴(1990- )，女，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R54

A

1005- 9202(2017)15- 3695- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.023