付 巍

（蓬萊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 蓬萊 265600）

葛根芩連湯治療復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎的理論探討

付 巍

（蓬萊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 蓬萊 265600）

目的葛根芩連湯源自漢代張仲景《傷寒論》，主要用來治療濕熱所致的腹瀉、痢疾。方法筆者在臨床中遇到16例復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎，試用葛根芩連湯加減治療，效果顯著，不復(fù)發(fā)。結(jié)果文章從中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理學(xué)研究角度，對葛根芩連湯在復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎中的應(yīng)用進行論述，以期為傳統(tǒng)方劑的現(xiàn)代擴展應(yīng)用提供新的思路。結(jié)論隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，此方劑被賦予很多新的適應(yīng)病癥。

葛根芩連湯；復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；藥理學(xué)

急性化膿性扁桃體炎是臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)屬“乳蛾”范疇，因其起病急，具有發(fā)熱、咽痛、喉核腫大、咽喉充血顯著等特點，臨床多從風熱外感、肺胃熱盛、熱毒蘊結(jié)辯證，治療方法分別為疏風清熱、泄熱解毒、利咽消腫，方劑集中在銀翹散、普濟消毒飲、涼膈散等。西醫(yī)認為本病是由細菌或病毒感染所致，包括非溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、葡萄球菌，甚至包括厭氧菌等等，臨床多選用抗生素治療。

表1 主要癥狀嚴重程度分級標準

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 實用耳鼻喉學(xué)急性化膿性扁桃體炎診斷標準：①起病急，可有畏寒高熱；②咽痛，吞咽或咳嗽時加重；③頭痛、全身酸痛、乏力納差等癥狀；④咽黏膜彌漫充血，扁桃體及兩腭弓最嚴重；⑤腭扁桃體腫大，表面可見黃白色點狀濾泡（膿泡）。

1.1.2 中醫(yī)診斷乳蛾濕熱蘊結(jié)，熱重于濕辨證標準（自擬）：①咽痛劇烈，咽喉紅腫疼痛，喉核紅腫甚，布有黃白色膿點；②發(fā)熱；③頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯；④體形肥胖；⑤病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；⑥口臭、口渴引飲、大便秘結(jié)、小便黃；⑦舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。以上7項以①④⑤項為必備，結(jié)合中醫(yī)四診其他特點，即可辨為本證。

1.1.3 病例納入標準：①符合中醫(yī)診斷乳蛾，濕熱蘊結(jié)、熱重于濕辨證標準；②符合西醫(yī)急性化膿性扁桃體炎診斷標準；③3個月至半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次以上，均經(jīng)過青霉素類、或大環(huán)內(nèi)酯類、或頭孢類抗生素治療，兩次發(fā)作間歇期不少于半個月，本次發(fā)作病程在72 h內(nèi)；④白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高；⑤患者能接受口服中藥湯劑治療。

1.1.4 病例排除標準：①患有下呼吸道感染、急性鼻竇炎、結(jié)核、麻疹、百日咳、白喉者；②合并心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴重疾病患者。

1.2 臨床資料：所選病例均為我院2008年3月至2012年1月門診患者，年齡6～12歲，平均9歲，男性11例，女性5例。

1.3 治療方法：中藥治療給以發(fā)表解肌，清熱燥濕，涼血散結(jié)，祛瘀解毒，處方葛根芩連湯加味：葛根15 g，黃芩15 g，黃連9 g，甘草3 g，赤芍12 g，×2付，加水濃煎3次，約500 mL，混勻，少量頻服，2 d服完。第3日復(fù)診，再次原處方×2付，煎法相同，改100 mL，日3次溫服。第3次、4次復(fù)診處方服法不變，直至癥狀完全緩解。

1.4 觀察指標

1.4.1 近期指標：每天上午、下午、睡前測體溫3次，每天觀察扁桃體紅腫程度、顏色及膿點變化，咽痛程度以及有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏等不良反應(yīng)；

1.4.2 遠期指標：半年隨訪有無復(fù)發(fā)。

1.5 療效評價標準

1.5.1 主要癥狀療效評價標準：發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大的癥狀分級標準見表1。治療前及治療4天記錄分值。療效計算方法=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分的百分比。顯效：＞50%；有效：有效30%～50%；無效：＜30%。見表1。

1.5.2 半年隨訪復(fù)發(fā)情況。顯效：半年無復(fù)發(fā)；有效：半年內(nèi)復(fù)發(fā)1次；無效：半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或以上。

2 結(jié) 果

近期指標：顯效12例，有效4例，無效0例。無不良反應(yīng)發(fā)生。遠期指標16例均為顯效。

3 討 論

葛根芩連湯來自《傷寒論》，“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！迸R床多用于急性腸炎、細菌性痢疾，中醫(yī)辯證為濕熱證者。喻嘉言解釋說：“太陽病，原無下法，醫(yī)反下之，則邪熱之在太陽者，未傳陽明之表，已入陽明之里。所以其脈急促，其汗外越，其熱上奔則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表，加芩連以清里熱，則不治喘而喘止，不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表里之變法也。”《傷寒論講義》[1]“脈象由浮緩變?yōu)榧贝俚?，說明其人陽氣盛，有抗邪外達之勢，則表邪未能全部內(nèi)陷，故曰表未解?！庇纱丝梢姡鸶诉B湯是為太陽、陽明熱盛證候而設(shè)，其癥狀可以發(fā)熱，可以喘，可以下利，病機關(guān)鍵均在于太陽、陽明熱盛，正氣亦盛。筆者應(yīng)用此方治療的這一組復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎患者，具有太陽、陽明熱盛，正氣亦盛的特點，病機相合。從處方用藥看，葛根，性味甘、辛、涼，歸脾、胃經(jīng)，具有發(fā)表解肌，升陽透疹，解熱生津功效。作為君藥，取其發(fā)表解肌，升陽透熱之功效。黃芩苦寒，歸肺膽脾胃大腸小腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎之效。黃連苦寒，歸心脾胃肝膽大腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，與黃芩共為臣藥。赤芍，苦而微寒，并入血分，清熱涼血之中有活血作用，以清解血絡(luò)熱毒，為佐藥。赤芍配合葛根辛涼發(fā)散，芩連苦寒降氣，利于蘊結(jié)之熱毒清散。甘草，味甘性平，治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力，解毒，生用瀉火熱，去咽痛，為史藥。諸藥合用，發(fā)表解肌，清熱燥濕，涼血散結(jié)，祛瘀解毒，達表里雙清之功效。與本組病例形體肥胖，病情纏綿難愈，發(fā)熱、咽喉充血顯著，喉核腫大有膿性分泌物，舌質(zhì)紅，苔厚膩，濕熱蘊結(jié)、熱重于濕證藥相符。李飛等[2]《方劑的配伍方法》認為：“辛涼解表劑配伍清熱藥，一是宜選用清熱解毒而質(zhì)輕有透表作用者……臨床使用時，如熱重表輕則清熱藥的比例應(yīng)適當加大。根據(jù)表熱證‘表’與‘熱’孰輕孰重，權(quán)衡‘辛透’與‘清解’用藥的配比，這是提高臨床療效的關(guān)鍵?！惫P者治療的這組患者，熱重于表，處方清解用藥重于辛透，符合方劑配伍方法學(xué)規(guī)律。

現(xiàn)代藥理研究證實，芍藥具有抗炎、抗菌作用；黃芩、黃連具有抗菌、抗病毒、抗炎作用；葛根具有抗炎和增強免疫作用；甘草具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用。周昕等[3]對《傷寒論》含黃芩方劑16首對8種細菌的抑制作用研究顯示：對8種細菌均有不同程度的抑制作用，葛根芩連湯的抑菌作用最強。

綜上所述，葛根芩連湯作為《傷寒論》經(jīng)方，用于治療太陽表邪內(nèi)陷所致腸熱下利證。我們以傳統(tǒng)的“異病同治”思想為指導(dǎo)，治療復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代藥理學(xué)研究角度均證明是可行的。我們應(yīng)用本方治療難治性復(fù)發(fā)性急性化膿性扁桃體炎，國內(nèi)資料檢索尚未發(fā)現(xiàn)類似報道，本組資料較少，但臨床效果顯著，療程短，不復(fù)發(fā)，臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，有價值進一步擴大使用范圍。觀察對非復(fù)發(fā)性的患者是否適用，對不同體質(zhì)類型的患者是否有同樣療效，是否有不良反應(yīng)，對處方不同劑量配比療效是否相同。進一步研究，有利于拓展傳統(tǒng)經(jīng)方適用范圍，對提高中醫(yī)臨床治療急癥、感染性疾病的療效具有重要意義。

[1] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1985:50.

[2] 李飛.方劑的配伍方法[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:46.

[3] 周昕,張友菊.《傷寒論》含黃芩方劑16首對8種細菌的抑制作用[J].國醫(yī)論壇,2010,25(1):1.

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