楊麗萍 孔淑偉 陳雪

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆阿克蘇 843000）

血栓彈力圖在凝血功能異常的產(chǎn)后出血患者輸血管理中作用

楊麗萍 孔淑偉 陳雪

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆阿克蘇 843000）

目的：評價血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）在凝血功能異常的產(chǎn)后出血患者輸血管理中作用，為產(chǎn)后出血患者的輸血管理提供參考。方法：擇2013年3月至2016年3月于我院分娩的180例產(chǎn)后出血合并凝血功能異?；颊?，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各90例，均實(shí)施常規(guī)凝血功能檢測與輸血管理，觀察組加用TEG檢測并指導(dǎo)輸血。觀察兩組患者輸血前后凝血功能變化及血制品使用情況。結(jié)果：與輸血前比較，兩組患者輸血后24 h PT、APTT、TT均下降，F(xiàn)IB均上升，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與輸血前比較，觀察組患者輸血后24 h R、K均下降，α角、MA、LY30、CI均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組CRBC、FFP輸注量低于對照組，其CRYO、PC輸注量高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：根據(jù)TEG參數(shù)調(diào)整血制品輸注量，不僅能夠進(jìn)一步促進(jìn)凝血功能異常的產(chǎn)后出血患者凝血功能的改善，還可降低其產(chǎn)后出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

血栓彈力圖；凝血功能異常；產(chǎn)后出血；輸血管理

凝血功能異常所致產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，出血量的持續(xù)增加可加劇凝血因子、血小板消耗，引發(fā)纖溶亢進(jìn)甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），搶救成功率偏低[1]。因此，根據(jù)產(chǎn)婦凝血功能檢測結(jié)果指導(dǎo)輸血管理，對糾正凝血功能異常、恢復(fù)體循環(huán)血容量具有積極意義，但當(dāng)前傳統(tǒng)凝血功能檢測耗時長易導(dǎo)致輸血滯后或血制品輸注不當(dāng)，指導(dǎo)價值有限[2]。血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）是一項(xiàng)動態(tài)監(jiān)控凝血狀態(tài)的技術(shù)，近年來在外科術(shù)中凝血功能監(jiān)測和輸血管理方面受到了廣泛關(guān)注[3]，但關(guān)于TEG在產(chǎn)后出血患者輸血管理方面的研究較為缺乏。本研究在TEG指導(dǎo)下，對90例產(chǎn)后出血合并凝血功能異?；颊邔?shí)施了輸血管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例產(chǎn)后出血合并凝血功能異常患者均符合輸血治療適應(yīng)證[4]，征得患者及家屬知情同意后隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各90例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕周、出血量、分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輸血管理

兩組患者輸血前均接受傳統(tǒng)凝血功能檢測，檢測指標(biāo)包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB），觀察組在此基礎(chǔ)上接受TEG檢查，檢查指標(biāo)包括反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、血塊形成速度（α角）、最大幅度（MA）、MA值后30 min血凝塊幅度減少速率（LY30）及凝血綜合指數(shù)（CI）。根據(jù)患者檢測結(jié)果指導(dǎo)輸血管理：傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)：若處于出血狀態(tài)且PT、APTT、TT低于正常范圍，則補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）；若FIB＜1.5 g/L，則補(bǔ)充冷沉淀凝血因子（CRYO）[5]。TEG指標(biāo)：若R值低于正常范圍，則補(bǔ)充FFP；若K值和α角低于正常范圍，則補(bǔ)充FFP或（和）CRYO；若MA低于正常范圍，則補(bǔ)充濃縮血小板（PC）[6]。血制品補(bǔ)充劑量[7]：FFP每次400 mL，每日1次；CRYO每次12 U，每日1次；PC每次1個治療量，每日1次；濃縮紅細(xì)胞（CRBC）輸注劑量根據(jù)患者失血量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，比較兩組患者FFP、CRYO、PC等血制品使用情況，觀察其輸血后DIC、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)變化

與輸血前比較，兩組患者輸血后24 h PT、APTT、TT均下降，F(xiàn)IB均上升，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)變化比較

表1 兩組患者傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)變化比較

注：與輸血前比較，*P＜0.05；與觀察組同時期比較，#P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=90）對照組（n=90）輸血前輸血后24 h輸血前輸血后24 h PT（s）18.21±3.9612.08±2.37*18.19±3.87 14.95±3.26*#APTT（s）41.94±8.1630.85±4.99*42.05±8.33 34.98±5.27*#TT（s）26.29±4.8819.02±3.31*26.39±4.76 22.09±3.37*#FIB（g/L）1.43±0.313.44±1.08*1.44±0.282.61±0.87*#

2.2 TEG參數(shù)變化

與輸血前比較，觀察組患者輸血后24 h R、K均下降，α角、MA、LY30、CI均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組患者TEG參數(shù)變化比較

表2 觀察組患者TEG參數(shù)變化比較

參數(shù)輸血前輸血后24 hP值R（min）7.39±1.375.99±1.13＜0.05 K（min）4.02±0.952.80±0.73＜0.05 α角（°）50.52±9.7164.95±10.26＜0.05 MA（min）43.98±8.3755.81±10.34＜0.05 LY30（%）1.16±0.294.73±1.28＜0.05 CI-3.52±0.461.10±0.23＜0.05

2.3 血制品使用情況

觀察組CRBC、FFP輸注量低于對照組，其CRYO、PC輸注量高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血制品使用情況比較

表3 兩組患者血制品使用情況比較

血制品觀察組（n=90）對照組（n=90）P值CRBC（U）2.97±0584.10±1.18＜0.05 FFP（mL）311.59±80.83447.30±81.52＜0.05 CRYO（U）28.17±7.0923.96±6.71＜0.05 PC（治療量）3.64±0.473.18±0.22＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生DIC 5例，失血性休克3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%；對照組發(fā)生DIC 11例，失血性休克9例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

與外科失血相比，產(chǎn)后出血的特點(diǎn)在于：由于孕期產(chǎn)婦血容量增加30%～50%，其產(chǎn)后往往可耐受陰道分娩后24 h內(nèi)不超過500 mL的出血或剖宮產(chǎn)后24 h不超過1000 mL的出血[8]。故一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)血容量不足的早期臨床表現(xiàn)，其凝血功能可能已出現(xiàn)失代償改變，因此，及時根據(jù)產(chǎn)婦凝血功能狀態(tài)予以輸血管理，是恢復(fù)循環(huán)容量、降低DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[9]。

作為一項(xiàng)靜態(tài)終點(diǎn)檢測技術(shù)，常規(guī)凝血四項(xiàng)檢測存在時效性有限的弊端，且Haas等[10]認(rèn)為，由于常規(guī)檢測標(biāo)本為離心后血漿，忽略了血小板凝集因素，其檢測結(jié)果的判斷價值進(jìn)一步受限。與常規(guī)檢測技術(shù)相比，TEG是在細(xì)胞基礎(chǔ)上，以全血標(biāo)本為參考繪制的凝血動態(tài)過程曲線，不僅可動態(tài)觀察血小板、凝血因子、FIB等血液成分間相互作用，還可了解血凝塊形成和FIB溶解過程[11-12]。

本研究觀察組患者輸血后24 h凝血功能指標(biāo)改善更為明顯，說明TEG在糾正患者凝血功能異常方面具有更為精確、有效的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：1）部分患者血小板數(shù)量處于正常范圍內(nèi)，但其血小板功能值已出現(xiàn)明顯變化，此時常規(guī)凝血檢測無法判斷患者血小板功能狀態(tài)，而TEG可根據(jù)FIB溶解狀況判斷血小板功能值，指導(dǎo)更為精確的PC輸注，從而在保證促凝效果的前提下，降低過量輸注血小板所致血栓風(fēng)險，保證輸血管理的安全性[13-14]；2）常規(guī)凝血檢測僅針對孤立終點(diǎn)或單一血液成分，而TEG可使用全血成分，客觀反映出凝血物質(zhì)激活、血塊溶解等一系列過程，并明確凝血塊強(qiáng)度，為血制品的輸注提供更為精準(zhǔn)的參考[15]。此外，由于常規(guī)檢測需將血樣送至實(shí)驗(yàn)室檢測，存在一定真空期，可能導(dǎo)致輸血管理滯后或血制品輸注不當(dāng)[16-17]，而TEG具備床旁檢測能力，取2 mL血樣即可在20 min內(nèi)完成動態(tài)凝血過程描記，時效性更為理想。本研究觀察組與對照組血制品使用情況存在一定差異，與Allard等[18]報道一致，說明TEG檢測能夠進(jìn)一步明確何種血液成分所致凝血功能異常，從而為血制品的聯(lián)合應(yīng)用提供參考，縮短止血時間。與此同時，在產(chǎn)后出血相關(guān)并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，明顯低于對照組的22.22%，說明根據(jù)TEG實(shí)施輸血管理不僅能夠取得更為滿意的凝血功能改善效果，對患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的控制亦具有積極意義。

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R457

A

2095-5200(2017)04-083-03

10.11876/mimt201704034

楊麗萍，大專，檢驗(yàn)主管技師，研究方向：臨床輸血，Email：574557487@qq.com。