王偉 張國召 任稹 姚彩霞 盧志遠

（1.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院腎二病區(qū)；2.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院血透室，河北三河065201）

尿毒癥患者死亡危險因素分析

王偉1張國召1任稹1姚彩霞2盧志遠1

（1.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院腎二病區(qū)；2.京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院血透室，河北三河065201）

目的：分析尿毒癥患者死亡危險因素，為尿毒癥患者生存質(zhì)量的提高提供指導。方法：回顧性分析2012年2月2至2014年2月我院就診隨訪資料完整的317例尿毒癥患者資料。按照其生存情況分為死亡組和存活組，記錄患者死亡原因并比較兩組患者年齡、性別、透析頻率等一般臨床資料，將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響尿毒癥患者死亡的危險因素。結果：317例患者中，126例死亡，191例存活，死亡率為39.75%，患者死亡原因以心血管疾?。?6.98%）為主，其次為呼吸循環(huán)衰竭（26.19%）。多因素回歸分析示，F(xiàn)PG升高及合并糖尿病、肺部感染是影響尿毒癥患者死亡的獨立危險因素，ALB、Hb、血鈉、透析頻率升高為保護性因素（P＜0.05）。結論：尿毒癥患者死亡與感染、血糖控制不佳有關，針對危險因素實施早期干預治療并注重營養(yǎng)支持、規(guī)范透析頻率、糾正貧血狀態(tài)，有望降低患者死亡風險。

尿毒癥；死亡；危險因素；生存質(zhì)量

尿毒癥是腎功能喪失后機體內(nèi)部生化過程紊亂引發(fā)的復雜綜合征，屬終末期腎臟病，腎移植是治療尿毒癥的有效手段，但供體短缺、費用昂貴等現(xiàn)實原因限制了該療法的臨床應用[1]。因此，血液透析仍然是目前尿毒癥患者治療的主要手段，但目前我國仍有大量患者未接受透析治療或未接受規(guī)范的透析治療[2]。數(shù)據(jù)表明，即便接受規(guī)范透析治療，尿毒癥患者5年生存率仍不足50%，尿毒癥相關心血管、呼吸循環(huán)嚴重并發(fā)癥是造成患者生存質(zhì)量下降的主要原因[3]。因此，早期評估患者死亡危險因素并予以前瞻性干預、治療，有望整體改善我國尿毒癥患者生存率。本研究選取317例尿毒癥患者，就其死亡危險因素進行了多因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月至2014年2月317例尿毒癥患者資料，患者均符合第七版《內(nèi)科學》中尿毒癥診斷標準[4]，于我院接受治療且臨床資料、指標保存完整，排除隨訪時間不足2年者。317例患者中，男177例，女140例，年齡54～81歲，平均（68.33±12.06）歲。

1.2 資料采集

整理患者臨床資料，包括一般資料及實驗室指標：（1）一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析頻率、原發(fā)病、肺部感染情況；（2）實驗室指標（首次血液透析前檢查結果）：血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血鈉。

1.3 分析方法

按照患者5年內(nèi)生存情況分為死亡組和存活組，記錄患者死亡原因，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析以比較兩組患者一般資料、實驗室指標間差異，將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響尿毒癥患者死亡的危險因素。

2 結果

2.1 生存分析

317例患者平均隨訪時間（3.42±0.99）年，126例死亡，191例存活，死亡率為39.75%?；颊咚劳鲈蛞孕难芗膊。?6.98%）為主，其次為呼吸循環(huán)衰竭（26.19%），其余為尿毒癥腦病16.67%、腦出血8.73%、消化道大出血7.14%、惡性腫瘤5.56%、高鉀血癥6.35%、其他2.38%。

2.2 單因素分析

死亡組Hb、ALB、PA、血鈉低于存活組，其FPG高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。死亡組患者透析頻率低于存活組，其糖尿病構成比、肺部感染構成比高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 存活組與死亡組一般資料及實驗室指標比較

表1 存活組與死亡組一般資料及實驗室指標比較

指標死亡組（n=126）存活組（n=191）P值年齡（歲）68.26±11.4368.91±12.39＞0.05 BMI（kg/m2）22.81±3.3523.07±3.17＞0.05 Hb（g/L）68.33±14.2675.98±20.45＜0.05 FPG（mmol/L）5.91±1.835.11±0.85＜0.05 ALB（g/L）30.17±5.2634.71±5.08＜0.05 PA（mg/L）165.24±29.71288.52±83.09＜0.05血鈉（mmol/L）122.91±13.68133.50±14.47＜0.05

表2 存活組與死亡組一般資料及實驗室指標比較（計數(shù)資料，n/%）

2.3 多因素分析

非條件Logistic多因素回歸分析顯示，F(xiàn)PG升高及合并糖尿病、肺部感染是影響尿毒癥患者死亡的獨立危險因素，ALB、Hb、血鈉、透析頻率升高為保護性因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響尿毒癥患者死亡的非條件Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

數(shù)據(jù)表明，尿毒癥患者平均生存期不足4.25年，且3年生存率僅為68%[5]。本研究中患者死亡率也高達39.75%，且死亡原因以心血管并發(fā)癥為主。心肌病、缺血性心臟病是患者常見的并發(fā)癥之一，且多數(shù)尿毒癥患者合并左室肥厚、心肌細胞纖維化、交感神經(jīng)興奮等病變，更易發(fā)生心血管并發(fā)癥[6]。因呼吸循環(huán)衰竭死亡的尿毒癥患者比例僅次于心血管并發(fā)癥，其原因一方面與患者長期患病所致自身免疫功能下降有關，另一方面，患者每次治療時暴露于醫(yī)院復雜病原菌環(huán)境，醫(yī)院感染風險也有所上升[7]。因此，本研究多因素分析顯示，肺部感染為尿毒癥患者死亡的獨立危險因素。

在死亡因素的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，除肺部感染外，F(xiàn)PG升高、糖尿病也是造成患者病死率升高的主要原因，考慮與空腹血糖受損、糖尿病均為心血管疾病高危因素有關[8-10]。Velasquez等[11]認為，與未合并糖尿病的尿毒癥患者相比，合并糖尿病者主動脈脈沖速度更高，這種速度變化不僅可加劇動脈硬化，還可引發(fā)冠脈血流減少、心肌缺血增加、左室后負荷上升，最終造成舒張功能障礙甚至充血性心力衰竭。與此同時，血糖水平升高與患者炎癥狀態(tài)、免疫功能亦具有密切關聯(lián)[12]，故該類患者感染風險高于其他人群，生存質(zhì)量也更差。

大量研究證實，透析頻率的增加對于降低患者死亡率具有積極意義[13]。本研究結果隨著患者透析頻率增加，其死亡率有所下降，印證了上述結論。其原因為多次透析可在一定程度上保證患者體質(zhì)量穩(wěn)定，其循環(huán)血容量的穩(wěn)定有助于減輕左室符合，從而降低心衰等心血管并發(fā)癥發(fā)生風險[14]；多次透析對于維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂亦具有積極意義，故接受規(guī)范化透析的患者，其血壓、血鈉水平更易得到有效控制[15-16]，生存質(zhì)量也較為滿意。

ALB、Hb是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)、貧血狀態(tài)的重要指標，Yadav等[17]指出，ALB降低往往伴隨著急性或慢性炎癥所致一系列炎癥介質(zhì)釋放后狀態(tài)，且低蛋白血癥對心臟的損害尤為突出，營養(yǎng)不良加之心肌重構、肌纖維減少，可大大增加患者心血管、呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險，影響其預后質(zhì)量。而Thamer等[18]認為，Hb降低不僅可反映患者貧血狀態(tài)，還可引起患者免疫功能下降，增加其感染發(fā)生風險，從而影響患者生存率。因此，在尿毒癥患者的治療中，應強調(diào)規(guī)范化血液透析的必要性，并注重血糖、血鈉、營養(yǎng)狀態(tài)控制，盡可能改善患者全身狀態(tài)與免疫功能，降低其病死風險。

綜上所述，尿毒癥患者死亡率較高，其死亡危險因素與合并癥、治療情況、自身狀態(tài)具有密切關聯(lián)，準確評估患者死亡風險并予以科學干預，有望降低患者病死率，改善其生存質(zhì)量。

[1] ARDISSINO G, DACCò V, TESTA S, et al. Hemoconcentration: a major risk factor for neurological involvement in hemolytic uremic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2015, 30(2): 345-352.

[2] 丁小強, 鄒建洲. 尿毒癥[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2009.

[3] MERLE E, ROTH H, LONDON G M, et al. Low parathyroid hormone status induced by high dialysate calcium is an independent risk factor for cardiovascular death in hemodialysis patients[J]. Kidney Int, 2016, 89(3): 666-674.

[4] XIE J, YOON J, AN S W, et al. Soluble klotho protects against uremic cardiomyopathy independently of fibroblast growth factor 23 and phosphate[J]. J Am Soc Nephrol, 2015, 26(5): 1150-1160.

[5] 王凱. 河南省14個血液凈化中心865例尿毒癥患者血液透析導管并發(fā)癥的流行病學調(diào)查[D]. 鄭州:鄭州大學, 2016.

[6] TONELLI M, KARUMANCHI S A, THADHANI R.

Epidemiology and mechanisms of uremia-related cardiovascular disease[J]. Circulation, 2016, 133(5): 518-536.

[7] MODY R K, GU W, GRIFFIN P M, et al. Postdiarrheal hemolytic uremic syndrome in United States children: clinical spectrum and predictors of in-hospital death[J]. J Pediatr, 2015, 166(4): 1022-1029.

[8] 趙德龍. 維持性血液透析患者流行病學調(diào)查及生存預后相關性分析[D]. 北京:中國人民解放軍醫(yī)學院, 2016.

[9] MCCARTHY J T, EL-AZHARY R A, PATZELT M T, et al. Survival, Risk Factors, and Effect of Treatment in 101 Patients With Calciphylaxis[C]//Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2016, 91(10): 1384-1394.

[10] 郭玲, 饒毅峰. 40例老年維持性血液透析患者死亡原因分析[C]// 2005珠海國際腎臟病學術周. 2005:220-220.

[11] VELASQUEZ M T, RAMEZANI A, RAJ D S. Urea and protein carbamylation in ESRD: surrogate markers or partners in crime?[J]. Kidney Int, 2015, 87(6): 1092.

[12] KALIM S, TROTTIER C A, WENGER J B, et al. Longitudinal Changes in Protein Carbamylation and Mortality Risk after Initiation of Hemodialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(10): 1809-1816.

[13] 韓柳. 組織多普勒Tei指數(shù)評價尿毒癥患者透析前后的心臟功能[D]. 哈爾濱:哈爾濱醫(yī)科大學, 2010.

[14] NIGWEKAR S U, KROSHINSKY D, NAZARIAN R M, et al. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatment[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(1): 133-146.

[15] SHOJI T, MARUBAYASHI S, SHIGEMATSU T, et al. Use of vitamin D receptor activator, incident cardiovascular disease and death in a cohort of hemodialysis patients[J]. Ther Apher Dial, 2015, 19(3): 235-244.

[16] 桑大華. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的比較[D]. 長春:吉林大學, 2013..

[17] YADAV S, DAVE M, VARAYIL J E, et al. A population-based study of incidence, risk factors, clinical spectrum, and outcomes of ischemic colitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(4): 731-738.

[18] THAMER M, KAUFMAN J S, ZHANG Y, et al. Predicting early death among elderly dialysis patients: development and validation of a risk score to assist shared decision making for dialysis initiation[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(6): 1024-1032.

R692

A

2095-5200(2017)04-058-03

10.11876/mimt201704024

王偉，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)疾病臨床，Email：csyx3339@126.com。