鐘海 唐云 王英 谷偉

目前，肺癌仍然是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一。根據(jù)我國最新的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，肺癌是最常見的新發(fā)癌癥和最主要的癌癥死亡原因之一。盡管肺癌的診斷及分子靶向治療有了較大發(fā)展，但是肺癌的預(yù)后仍然較差，5年生存率沒有顯著提高[2]。因此，對(duì)肺癌患者預(yù)后因素的研究有助于對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行有效的判斷，同時(shí)有利于個(gè)體化治療方案的制定。轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白1（metastasis associated protein 1, MTA1）是腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白家族成員之一，其編碼基因位于染色體14q32.3，是一種分子量為80 kDa的核蛋白[3,4]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MTA1在乳腺癌[5]、結(jié)腸癌[6]、食管癌[7]、胃癌[8]、肝癌[9]、肺癌[10]等腫瘤組織中呈高表達(dá)，對(duì)腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移起著重要的作用。同時(shí)，多項(xiàng)臨床研究分析了MTA1與肺癌的預(yù)后關(guān)系，但是對(duì)其預(yù)后價(jià)值判斷仍存在較大爭(zhēng)議。有研究報(bào)道MTA1高表達(dá)是肺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[11]，有研究則認(rèn)為MTA1不影響肺癌患者的預(yù)后[12]。為了減少各項(xiàng)研究間的偏倚與差異，我們采用meta分析的方法綜合評(píng)估MTA1表達(dá)在肺癌患者中的預(yù)后價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 檢索方法及策略 通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫收集相關(guān)文獻(xiàn)，截止時(shí)間為2017年6月。以“Metastasis associated protein 1或MAT1”和“l(fā)ung carcinoma或lung cancer或lung tumor或lung neoplasm”為檢索詞在PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫檢索，檢索語言為英文；以“轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白1或MTA1”和“肺癌”為檢索詞在萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索語言為中文。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為通過病理或細(xì)胞學(xué)確診的肺癌患者；②研究中包含了MTA1與肺癌總生存期（overall survival, OS）的關(guān)系；③研究直接或間接提供了HR及其95%CI的數(shù)據(jù)；④當(dāng)來自同一患者群的研究數(shù)據(jù)在不同的期刊上發(fā)表時(shí)，我們選擇最完整或最新的研究；⑤納入文獻(xiàn)僅限于已公開發(fā)表的全文，所有數(shù)據(jù)從原文中獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究未能提供有關(guān)生存率方面的資料或數(shù)據(jù)；②為非原發(fā)性肺癌如復(fù)發(fā)癌或者轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，后進(jìn)行交叉審核，當(dāng)出現(xiàn)意見不一致時(shí)通過討論最后達(dá)成一致。同時(shí)提取每篇文獻(xiàn)中的下列信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究納入的病例數(shù)、腫瘤的病理類型、臨床分期、隨訪時(shí)間、檢測(cè)方法、HR及其95%CI。

1.4 質(zhì)量評(píng)估 兩名研究者使用Newcastle-Ottawa scale（NOS）評(píng)分方法對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。在NOS評(píng)分中，每項(xiàng)研究主要通過3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：隊(duì)列的選擇、隊(duì)列的可比性、結(jié)果的評(píng)估。在隊(duì)列的選擇方面最多可得4分，隊(duì)列的可比性最多可得2分，結(jié)果的評(píng)估最多可得3分。研究得分越高說明質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用meta分析的方法對(duì)所納入研究的HR及其95%CI進(jìn)行合并處理，并繪制森林圖。同時(shí)采用Q檢驗(yàn)與I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05或I2＞50%時(shí)提示存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果合并；當(dāng)P＞0.05或I2＜50%顯示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果合并[13]。合并的HR＞1表明高表達(dá)MTA1是肺癌預(yù)后不利的因素，而HR＜1則相反。使用漏斗圖、Begg's法和Egger's法進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，P＜0.05提示存在明顯的發(fā)表偏倚[14,15]。通過逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析以確認(rèn)結(jié)果的穩(wěn)定性。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用Stata 12.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及特征 通過上述檢索策略共檢索到295篇文獻(xiàn)。經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除274篇文獻(xiàn)，剩下的21篇文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行排查。閱讀全文后，總共有8篇文獻(xiàn)符合研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[10-12,16-20]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。所納入的8篇研究中共有712例中國肺癌患者，實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均為肺癌組織切片，均采用免疫組化方法進(jìn)行MTA1表達(dá)的檢測(cè)。同時(shí)在數(shù)據(jù)提取中，若文獻(xiàn)同時(shí)提供了單變量分析和多變量分析的結(jié)果，取多變量分析結(jié)果，因?yàn)槎嘧兞糠治雠懦擞嘘P(guān)混雜因素，更為準(zhǔn)確。其中4篇研究提供了完整的HR及其95%CI數(shù)據(jù)，3篇研究可根據(jù)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)利用Parmar等[21]的方法計(jì)算HR及其95%CI[12,17,20]，1篇文獻(xiàn)的HR數(shù)據(jù)根據(jù)生存曲線圖獲得[19]。各研究的基本特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 所納入的8篇研究中，3篇報(bào)道MTA1表達(dá)與肺癌患者的預(yù)后無關(guān)，5篇報(bào)道MTA1高表達(dá)是肺癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。對(duì)納入研究進(jìn)行匯總分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在明顯的異質(zhì)性（I2=59.0%,P=0.017），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果合并的HR=2.07（95%CI: 1.42-3.02, P＜0.001），見圖2A。異質(zhì)性的原因可能與分析變量不同、臨床分期、病理類型、納入病例數(shù)、文獻(xiàn)評(píng)分等因素有關(guān)，故進(jìn)一步進(jìn)行分層分析，具體結(jié)果見表2。其中針對(duì)腫瘤病理類型進(jìn)行亞組分析顯示，在非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）中各研究無明顯異質(zhì)性（I2=47.0%, P=0.093），合并的HR=1.66（95%CI:1.27-2.18, P＜0.001），見圖2B；針對(duì)病例數(shù)進(jìn)行亞組分析顯示，在病例數(shù)≤100的各研究中無異質(zhì)性（I2=0,P=0.488），合并的HR=2.29（95%CI: 1.58-3.34,P=0.001）。

2.3 發(fā)表偏倚與敏感性分析 我們使用漏斗圖、Begg's法和Egger's法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，根據(jù)漏斗圖顯示在肺癌與NSCLC中均未見明顯的不對(duì)稱，見圖3。其中，在肺癌中由Begg's法所得P=0.108及Egger's法所得P=0.077，在NSCLC中由Begg's法所得P=0.133及Egger's法所得P=0.091，均提示無明顯的發(fā)表偏倚。通過逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析以檢驗(yàn)結(jié)論的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示在肺癌和NSCLC中結(jié)論均無明顯的改變，提示結(jié)論較為穩(wěn)定、可信，見圖4。

表 1 所納入meta分析文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Main characteristics of the included studies in our meta-analysis

表 2 以不同變量對(duì)肺癌中MTA1表達(dá)與總生存期關(guān)系進(jìn)行分層分析Tab 2 Stratifiedanalysis of MTA1 expression and overall survival in lung cancer

3 討論

腫瘤轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要生物學(xué)特征，也是目前肺癌臨床治療的難題。臨床研究表明，腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移是90%肺癌患者死亡的主要原因[22]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MTA1是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要調(diào)節(jié)因子，不僅是某些基因啟動(dòng)子的共激活因子，包括β-鏈蛋白（β-catenin）、乳腺癌擴(kuò)增序列3（BCAS3）和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3），也可作為一些靶基因的轉(zhuǎn)錄共阻遏因子，如E-鈣粘蛋白[23]。同時(shí)，MTA1在多種惡性腫瘤如乳腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、胃癌、肝癌中提示有一定的預(yù)后價(jià)值，但是在肺癌中的預(yù)后作用仍有爭(zhēng)議[24]。

圖 1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig 1 Flow chart of search strategy and study selection

圖 2 在肺癌（A）與NSCLC（B）中總生存期合并后的HR的森林圖Fig 2 Forest plot showing the pooled HR for overall survival in lung cancer (A) and NSCLC (B)

圖 3 Begg's漏斗圖檢測(cè)在肺癌（A）與NSCLC（B）中潛在的發(fā)表偏倚Fig 3 Begg's funnel plot to assess potential publication in lung cancer(A) and NSCLC (B)

本研究采用meta分析的方法評(píng)估MTA1高表達(dá)在肺癌患者中的預(yù)后價(jià)值，共納入8篇文獻(xiàn)，且研究對(duì)象均為中國肺癌患者，未檢索到符合條件的含其他國家肺癌患者的研究。對(duì)這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=59.0%, P=0.017），故我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果合并的HR=2.07（95%CI:1.42-3.02, P＜0.001），這表明MTA1高表達(dá)可能是中國肺癌患者不良預(yù)后的指標(biāo)。由于存在明顯的異質(zhì)性，故我們采用分層分析進(jìn)一步確定異質(zhì)性的來源。根據(jù)各研究全文數(shù)據(jù)的收集，我們依據(jù)分析變量不同、腫瘤病理分期、病理類型、納入病例數(shù)、文獻(xiàn)評(píng)分等因素進(jìn)行分層分析。其中針對(duì)腫瘤病理類型進(jìn)行亞組分析顯示，在NSCLC中各研究無明顯異質(zhì)性（I2=47.0%, P=0.093），合并的HR=1.66（95%CI:1.27-2.18, P＜0.001），提示MTA1高表達(dá)也是NSCLC預(yù)后不良的標(biāo)志物。同時(shí)在病例數(shù)≤100的各研究中無異質(zhì)性（I2=0, P=0.488），合并的HR=2.29（95%CI:1.58-3.34, P=0.001）。而依據(jù)分析變量不同、腫瘤病理分期、文獻(xiàn)評(píng)分等因素進(jìn)行分層分析，仍發(fā)現(xiàn)較明顯的異質(zhì)性，故所納入研究的肺癌患者病理類型及病例數(shù)不同可能是異質(zhì)性的主要來源。且通過發(fā)表偏倚檢測(cè)未見明顯的發(fā)表偏倚，敏感性分析檢測(cè)結(jié)論在肺癌與NSCLC中均較為穩(wěn)定。

圖 4 敏感性分析評(píng)估在肺癌（A）與NSCLC（B）中所得結(jié)論的穩(wěn)定性Fig 4 Sensitivity analysis of included studies on assessment the reliability of our conclusionin lung cancer (A) and NSCLC (B)

MTA1高表達(dá)可作為肺癌患者的不良預(yù)后的標(biāo)志可從其所具有的功能得到詮釋。MTA1是核小體重塑及組蛋白去乙?；笍?fù)合物（nucleosomeremodeling and histone deacetylase, NuRD）的重要組成部分[23]。MTA1與組蛋白去乙?；附Y(jié)合后可轉(zhuǎn)移至目標(biāo)基因的啟動(dòng)子區(qū)域，去除組蛋白的乙?；鶑亩淖?nèi)旧w的狀態(tài)，影響目的基因的轉(zhuǎn)錄過程，如抑制抑癌基因乳腺癌1號(hào)基因、p21WAF1、腫瘤超甲基化基因1等的轉(zhuǎn)錄，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[23]。同時(shí)，含有MTA1的組蛋白去乙?；?復(fù)合物可以使非組蛋白如p53及缺氧誘導(dǎo)因子1α去乙?；?，其中p53去乙?；罂蓽p弱由其誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用，而缺氧誘導(dǎo)因子1α去乙?；罂稍鰪?qiáng)自身的穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤血管生成，這些均可促進(jìn)腫瘤發(fā)展[25,26]。而且，研究發(fā)現(xiàn)MTA1可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition, EMT）進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移：MTA1作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的下游效應(yīng)蛋白可抑制上皮鈣粘蛋白即E-鈣粘蛋白的表達(dá)，從而促進(jìn)EMT[27]；在卵巢癌細(xì)胞中還發(fā)現(xiàn)MTA1可激活轉(zhuǎn)錄因子Snail與Slug，從而抑制E-鈣粘蛋白的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而促使EMT的發(fā)生[28]；同時(shí)，在NSCLC中發(fā)現(xiàn)MTA1可通過激活A(yù)KT/GSK3β/β-catenin信號(hào)通路增加N-鈣粘蛋白、減少E-鈣粘蛋白促進(jìn)EMT[10]。由于MTA1在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展、轉(zhuǎn)移、血管生成中發(fā)揮著重要作用，故MTA1高表達(dá)可能成為肺癌預(yù)后的不良標(biāo)志。

本研究還存在一些局限性：①只有8篇臨床研究共712例中國肺癌患者納入我們的meta分析中，且研究對(duì)象主要以NSCLC為主，僅有1篇為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），另一篇為NSCLC+SCLC，故MTA1在中國肺癌及SCLC患者中的預(yù)后價(jià)值仍需要更多、更詳實(shí)的研究來進(jìn)一步證實(shí)。②所納入的研究均采用免疫組化方法來檢測(cè)MTA1表達(dá)情況，但所使用的抗體廠家、抗體稀釋濃度、分析方法及陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)均不同，這些均可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不同。③由于我們所收集的研究數(shù)據(jù)僅從原文中獲得，無法獲取原始數(shù)據(jù)，故無法以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、PS評(píng)分、治療方案等影響肺癌預(yù)后較確定的因素作為分層因素，來進(jìn)一步分析MTA1高表達(dá)與肺癌的預(yù)后關(guān)系。④本研究的檢索語種限定為中文和英文，而其他語種如德語、法語等研究未包括在內(nèi)，這可能引起不可避免的偏倚。⑤雖然我們的研究未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，卻不能完全避免。這是因?yàn)殛栃匝芯拷Y(jié)果更容易被雜志接受發(fā)表，而陰性研究結(jié)果更易被拒絕甚至不發(fā)表。

綜上所述，本研究通過meta分析的方法對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行綜合性分析發(fā)現(xiàn)MTA1高表達(dá)可能是中國NSCLC患者預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)，但是在肺癌及SCLC中的預(yù)后價(jià)值尚缺乏證據(jù)。同時(shí)，由于本研究存在上述局限性，研究結(jié)論還需要大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。