王子奇 侯晶晶 王慧娟 張國偉 馬智勇

肺癌在各種惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率均居第一位[1]，多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer,MPLC）是其中較為少見的一種類型，而雙原發(fā)肺癌（double primary lung cancer, DPLC）為其中最多見類型[2,3]。DPLC是指在患者肺內同時或先后發(fā)生兩個原發(fā)惡性腫瘤，根據(jù)病灶間診斷時間間隔是否大于6個月可以分為同時性雙原發(fā)癌（synchronous DPLC,sDPLC）和異時性雙原發(fā)癌（metachronous DPLC,mDPLC）。近年來，隨著診斷及治療手段的進步以及人口老齡化的加劇，DPLC的發(fā)病率和檢出率逐年升高[4]，但是關于DPLC的診療及預后尚無定論，本研究回顧性分析30例DPLC患者的資料，分析其病理特征以及預后影響因素，以期為DPLC的診療積累經驗，進一步加深對DPLC的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2015年12月在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院就診的30例DPLC患者的病歷資料，占同期收治肺癌患者的0.26%（30/11,631），與既往報道[2-7]相似。病例的篩選參考Martini和Melamed（M-M）于1975年建立的DPLC診斷標準，包括：sMPLC：①病灶位于不同部位，互相獨立；②組織學類型不同；③組織學類型相同時需滿足以下條件：位于不同的肺段、 肺葉或雙側肺，且起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流部位無癌，診斷時無肺外轉移。mMPLC：①組織學類型不同；②若組織學類型相同，需滿足以下任1條：a.無瘤間隔期≥2年；b.起源于不同的原位癌；c.再發(fā)原發(fā)癌位于不同肺葉或對側肺，且共同的淋巴引流部位無癌，確立診斷時無肺外轉移。30例共60個病灶，其中39例病灶病理類型的確定基于術后標本，15例基于經皮穿刺肺活檢（percutaneous aspiration biopsy of lung, PABL），4例基于經支氣管鏡肺活檢（transbronchiallung biopsy, TBLB），2例基于淋巴結穿刺活檢（lymph node biopsy）。

1.2 隨訪方法 隨訪方法采用門診或電話隨訪，隨訪日期截止至2016年11月31日，總生存期（overall survival,OS）的計算從病理確診之日開始至死亡當日或者末次隨訪時間。

1.3 分期方法 分期按照肺癌腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis, TNM）分期（第8版）進行，對各病灶單獨進行分期，最終以最高分期為準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較使用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，并進行Log-rank檢驗，采用Cox模型進行多因素回歸分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者及病灶的臨床病理特征 2010年1月-2015年12月我院收治MPLC 30例，占同期收治肺癌的0.26%（30/11,631）。30例患者均為DPLC。患者臨床特征詳見表1。患者第一原發(fā)癌確診時中位年齡為60.5歲（33歲-71歲），以男性（26/30, 86.7%）和mDPLC（27/30, 90%）為主，重度吸煙患者（吸煙指數(shù)＞400）占50%（15/30）。mDPLC患者兩癌確診間隔中位時間為66.5個月（9個月-324個月）。第一和第二原發(fā)癌的病理類型相同者稍多于不同者（17/30,56.7%），相同者以腺-腺為主（10/17, 58.8%）。出現(xiàn)淋巴結轉移的患者占56.7%（17/30）。sMPLC的臨床病理特征如下：男性占66.7%（2/3），重度吸煙者占66.7%（2/3），病理類型相同者占33.3%（1/3），有淋巴結轉移者占66.7%（2/3）；mDPLC臨床病理特征如下：男性88.9%（24/27），重度吸煙者48.1%（13/27），病理類型相同者59.3%（16/27），有淋巴結轉移者59.3%（16/27），卡方檢驗顯示各特征均無差異（P=0.283, P=0.626, P=0.390, P=0.804）。3例診斷為sDPLC的患者中，2例患者兩次病灶病理類型不同（分別為腺-鱗、腺-?。?，1例患者兩次病灶病理類型相同（腺-腺），但位于不同側肺（左肺下葉-右肺上葉），兩側病灶均無淋巴結轉移（Ia-Ib），兩側病灶均接受了突變阻滯擴增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）EGFR基因檢測，結果顯示右肺上葉病灶為EGFR 19外顯子Del突變（擴增曲線見圖1A），左肺下葉為EGFR野生型（圖1B）。30例患者共有60例病灶，其特征詳見表2。60例病灶中位于右肺上葉者居多（20/60, 33.3%），TNM分期以Ib期居多（25/60, 41.7%），病理類型以腺癌為主（25/60,41.7%），鱗癌次之。共有55例（5/60, 83.3%）接受了以手術為主的綜合治療。第一原發(fā)癌（26/29, 89.7%）和第二原發(fā)癌（21/26, 80.8%）的手術方式均以葉切+縱隔淋巴結清掃為主。未接受手術的病灶接受了保守治療。共有6例病灶接受了EGFR基因檢測，其中2例檢測到EGFR突變（1例為21外顯子L858R突變，1例為19外顯子Del突變）。

2.2 預后 30例患者的中位隨訪時間為70.5個月（17個月-325個月），至2016年11月31日末次隨訪，共有20例患者死亡，8例患者存活，2例患者失訪，失訪率6.7%。患者總體中位OS為92.5個月（21個月-325個月），2年生存率90.0%，5年生存率86.7%，若以第二原發(fā)癌為起點，則中位OS為19.5個月（1個月-97個月）。通過Kaplan-Meier法進行單因素分析結果如表3所示，其中淋巴結轉移（P=0.001）（圖2A）和重度吸煙史（P=0.007）（圖2B）對于OS的影響具有統(tǒng)計學意義。初次就診年齡（P=0.347）、第一及第二原發(fā)癌病理類型是否一致（P=0.870）、病灶是否位于同一側肺部（P=0.175）、最高TNM分期（P=0.241）對OS的影響無統(tǒng)計學意義，且sDPLC與mDPLC的OS并無統(tǒng)計學差異（P=0.436）。Cox多因素分析顯示重度吸煙史和淋巴結轉移是DPLC患者的獨立預后因素（表4）。

3 討論

1924年Beyreuther[8]首次報道了DPLC，此后關于DPLC的報道才開始出現(xiàn)，既往研究所報道的發(fā)病率為0.2%-8%不等[2-7]，但至今關于DPLC發(fā)病率仍無大規(guī)模的確切統(tǒng)計報道。Martini和Melamed于1975年提出了DPLC診斷的臨床病理學標準，此標準以不同病灶間的發(fā)病時間、解剖學位置及病理學類型作為診斷的基礎，由于簡單方便，可操作性強，廣泛被臨床醫(yī)師使用，隨后Antakli[9]及Rubins等[10]相繼對Martini-Melamed標準進行了修訂，主要的更改是將無瘤間期由2年延長為4年，各個修訂版本都強調，相對于判斷新發(fā)病灶是原發(fā)還是轉移，更為重要的是判斷其是否能接受治愈性的治療方式。但是僅依靠上述標準診斷多原發(fā)病灶依舊存在一定的困難，缺乏分子生物學理論的支撐。進入21世紀后，美國胸科醫(yī)師聯(lián)盟（American College of Chest Physicians, ACCP）再次對Martini-Melamed標準進行了修訂，引入了分子基因診斷作為標準，提出利用不同的分子遺傳學特點對相同病理類型的多發(fā)病灶加以鑒別[11]。研究者們開始試圖利用不同的分子遺傳學指標來協(xié)助MPLC的診斷，如基因拷貝數(shù)[12,13]、雜合性丟失（loss of heterozygosity,LOH）[14,15]、EGFR/Kras突變狀態(tài)[16]、微衛(wèi)星標記等位基因變異[17]等，但是上述研究的樣本量均較小，且實施具有一定的技術難度，尚沒有哪種方法得到廣泛的認可，但是隨著靶向治療的飛速進展，通過EGFR檢測來協(xié)助MPLC的診斷對于患者來說似乎是性價比較高的一種選擇，有研究者認為僅依靠第一和第二次原發(fā)癌EGFR突變情況的異同便足以診斷多原發(fā)肺癌[16]，但是曾有報道[18]顯示非小細胞肺癌原發(fā)灶和轉移灶的EGFR基因表達存在不一致性。EGFR檢測對于MPLC診斷具有一定的價值，但是這種價值的大小還有待進一步的驗證。本研究中有1例71歲女性患者同時接受了兩次原發(fā)灶的EGFR檢測，結果一處病灶為EGFR 19 Del突變，而另一原發(fā)灶為EGFR野生型，一定程度上驗證了MPLC的診斷。MPLC的診斷需要多學科綜合進行，診斷時需要綜合考慮組織學類型、遺傳學特點、影像學及臨床表現(xiàn)等，以期將其與轉移病灶準確區(qū)分，最大限度降低假陰性率。

圖 1 EGFR擴增曲線。A：突變患者擴增曲線；B：野生型患者擴增曲線。Fig 1 EGFR amplification plots. A: Plots of EGFR+ patient; B: Plots of EGFR- patient.

圖 2 生存曲線。A：有/無淋巴結轉移患者的生存曲線；B：有/無重度吸煙史患者的生存曲線。Fig 2 Survival curve of the patients. A: Survival curve of patients with/without LM; B: Survival curve of patients with/without HS history. LM: lymphatic metastasis; HS: heavy smoker.

表 1 患者的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of patients

表 2 病灶的特征Tab 2 Characteristics of the lesions

表 3 單因素分析結果Tab 3 Univariate analysis for survival of 30 cases with MPLC

表 4 Cox回歸分析結果Tab 4 Result of Cox regression analysis

本研究顯示sDPLC與mDPLC的臨床病理特征無明顯差異，可能與同時性雙原發(fā)癌病例數(shù)太少有關。DPLC好發(fā)于男性，最主要的病理類型為腺癌，病理類型相同者多于不同者，相同者以腺-腺居多，與李營[3]、郭海法[2]等所報道的相同，而一些早期研究[4-6]則顯示MPLC好發(fā)于男性，病理類型以鱗癌為主，這可能與肺癌近年來的流行病學的改變有關，即肺腺癌發(fā)病率逐漸上升，而肺鱗癌則反之[19,20]。本研究的30例患者中，DPLC好發(fā)于右肺上葉、同側多于雙側，這些均與既往的報道相似[21,22]。此外，本研究中入組的患者多數(shù)為早期患者（24/30, 80%），這可能與DPLC的診斷標準有關，即在其兩次病灶組織學類型相同時，M-M標準中均要求共同的淋巴引流部位無癌，且診斷時無肺外轉移方可確立sDPLC的診斷，而這也是兩次病灶組織學類型相同時欲診斷mDPLC的條件之一，這就將一部分疾病診斷時的分期限制到了較早的階段。此外，本研究中的病例絕大多數(shù)是mDPLC，而mDPLC的定義中強調兩次病灶發(fā)現(xiàn)時間必須大于6個月，且M-M標準指出，在組織學類型相同時，無瘤間隔期≥2年也是診斷mDPLC的標準之一，而這些便對患者在首發(fā)癌接受治療后的生存時間提出了一些要求，由于晚期肺癌患者預后明顯差于早期接受手術患者，首發(fā)癌處于早期的患者便更有可能出現(xiàn)第二次原發(fā)癌，此外，患者在罹患首發(fā)癌后一般會接受更為正規(guī)的定期復查，可能導致次發(fā)癌能在更早期的時候被發(fā)現(xiàn)，這可能也是本研究中早期患者占絕大多數(shù)的原因之一。

DPLC預后較肺內轉移好，對于影像學高度懷疑DPLC的患者，如心肺功能耐受，建議積極手術治療。如無淋巴結及遠處轉移，盡可能行根治性治療，較小的病灶行肺段切除術，原位癌可行局部切除術[23]。本研究60個病灶中大部分（55/60, 83.3%）都接受了手術治療，中位隨訪時間70.5個月，全組患者中位OS 96.5個月（21個月-325個月），5年生存率86.7%，高于Takamochi等[24]報道的77.3%與Yang等[25]報道的75%，可能與近年來愈發(fā)積極的早期篩查和治療相關。有研究認為同病理類型的DPLC預后優(yōu)于不同病理類型[26,27]，但亦有meta分析認為同種病理類型預后較好的原因是其包含了過多的原位或微浸潤腺癌影響了生存分析的結果[14]，而本研究顯示病理類型是否相同對DPLC預后無影響。Aziz等[28]的研究顯示第二與第一原發(fā)癌時間間隔越長預后越好，并歸因于間隔時間越長第二原發(fā)癌的侵襲性越低，但在本研究中間隔時間對OS的影響并沒有統(tǒng)計學意義。多數(shù)研究認為病灶位于同側或對側對DPLC預后的影響無統(tǒng)計學意義[29,30]，近期的meta分析也得出腫瘤位于對側或同側對患者預后無影響[31]，本研究得出了同樣的結論。mDPLC的診斷要求兩次腫瘤間間隔不少于6個月，且在組織學類型相同時，無瘤生存期≥2年亦是診斷的標準之一，這似乎提示我們mDPLC患者的生存時間可能長于sDPLC患者，遺憾的是，本研究中并沒有觀察到這種現(xiàn)象（P=0.436），這也與先前李營等[3]的研究結果（P=0.620）一致，本研究中僅有3例sDPLC，陰性的結果可能與此有關。

目前公認的最有效的MPLC預后預測因子是淋巴結轉移，本研究也顯示淋巴結轉移是DPLC的獨立預后因素，淋巴結受累對于預后的影響不僅是因為淋巴結轉移一定意義上代表著疾病的進展和侵襲，也可能是因為淋巴結轉移與DPLC來源于相同克?。╯ame clonality）相關，而同克隆來源對于DPLC來說往往預示著較差的預后[32]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，最高TNM分期相對于淋巴結轉移來說不能很好的預測DPLC預后[33-36]，本研究中最高TNM分期對于DPLC的OS亦不具有統(tǒng)計學意義的影響，可能是最高TNM分期本身對于DPLC的預后價值較小，也可能是受限于本研究較小的樣本量，我們期待有大規(guī)模的臨床研究來證實對于DPLC是否有必要建立新的預后評價體系。煙草對于DPLC的影響亦需受到重視，多項研究指出雙原發(fā)癌的發(fā)生與吸煙相關[37-39]，而初次診斷肺癌后兩年內戒煙的患者發(fā)生mDPLC的風險明顯降低[40]，本研究中重度吸煙的患者比例高達50.0%，并且發(fā)現(xiàn)重度吸煙史是DPLC的獨立預后因素，這顯示煙草不僅參與了DPLC的發(fā)生，也與其發(fā)展關系密切。煙草對于DPLC的影響一方面可能與煙草暴露導致患者基因（如p53等）改變有關[41]，也與氣道長期接觸致癌物導致的區(qū)域癌化相關[42,43]。

雖然MPLC中80%左右均為DPLC[2,3]，但本研究受限于較小的樣本量，以及未能納入多于兩個病灶的MPLC患者，不能十分全面地反映MPLC的特性，我們期待更大樣本以及包含更多分子基因標記物的研究來進一步完善MPLC的診療策略。

綜上所述，DPLC的診斷需要多學科綜合參與以提高準確性，確診后應給予以積極手術為主的綜合治療，對于DPLC原發(fā)肺癌患者應執(zhí)行更為嚴格的戒煙策略以期改善其預后。