鄭娥 唐煜東 楊梅 車國衛(wèi) 張嘉妮 杜娜 程南生 胡秀英

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）兩部分，是一種全世界范圍內(nèi)的常見疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。近年來，VTE的發(fā)病率呈上升趨勢，資料顯示，VTE的發(fā)病率在美國為（0.96-3.0）/1,000，歐洲為（0.75-2.69）/1,000[1]。國內(nèi)雖然沒有關于圍手術(shù)期VTE發(fā)病率的確切流行病學報道，但是近年來不同學科各自的報道顯示其發(fā)病率正逐年攀升[2-4]。VTE作為醫(yī)療過程中的常見并發(fā)癥，是患者住院時間明顯延長的第二大原因，是心血管意外導致死亡的第三大原因，國際和國內(nèi)相關指南已將防治VTE列為降低住院患者病死率的最重要策略之一[5-7]。肺癌圍術(shù)期患者并發(fā)VTE將延長住院時間，導致高費用、高病死率和高致殘率，其預防和治療應引起臨床工作者的充分重視。研究指出，通過護理干預可以有效促進下肢靜脈血液回流，預防VTE的發(fā)生[8,9]。因此，正確認識VTE，積極采取有效的預防措施，最大程度地保障手術(shù)安全和治療效果，是肺癌圍術(shù)期護理工作的重要內(nèi)容之一。本研究旨在了解目前我國肺癌手術(shù)患者VTE預防與護理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)VTE預防與護理工作中的不足，為今后完善VTE預防工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣，在第一屆胸科加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）華西論壇上，對來自山東、河南、浙江、廣東、四川、甘肅、黑龍江、重慶等22個省市的共108位三級醫(yī)院胸外科護士長進行調(diào)查。其中，本科及以上學歷者99人，主管護師及以上者87人，護理工作年限10年以上者87人。

1.2 調(diào)查工具 在廣泛查閱文獻的基礎上，經(jīng)討論分析后，形成《肺癌圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥預防現(xiàn)狀調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括3個方面：個人信息、醫(yī)院信息，肺癌圍術(shù)期患者VTE預防現(xiàn)狀。并邀請5名相關專家進行效度檢驗，結(jié)果顯示該問卷的CVI為0.91，表明內(nèi)容效度良好。

1.3 資料收集方法 資料收集共分為兩個階段，第一階段：在第一屆胸科ERAS華西論壇上研究者當面向參會胸外科醫(yī)生和護士長解釋本研究的目的與問卷填寫方法等，取得知情同意后由其自愿掃描微信二維碼填寫問卷，當場填寫完成后統(tǒng)一提交到管理系統(tǒng)。第二階段：研究者后臺導出數(shù)據(jù)，采用醫(yī)生-護士長配對的方式雙人核查數(shù)據(jù)，對于醫(yī)、護二者填寫差異超過5%的數(shù)據(jù)進行剔除，以確保數(shù)據(jù)的真實可靠。共計113位護士長參加填寫，有效問卷108份，有效回收率為95.58%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述采用頻數(shù)與百分比，組間比較采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象醫(yī)院信息 本次共調(diào)查108所醫(yī)院，綜合醫(yī)院居多（82.41%），其中華中地區(qū)和西南地區(qū)占一半以上（53.70%）。一半左右的胸外科有VTE預防裝置，其中58.33%為間歇加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）或足底靜脈泵（venous foot pumps, VFP），48.15%為梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings, GCS），詳見表1。

2.2 肺癌圍術(shù)期患者VTE預防現(xiàn)狀 97.22%的醫(yī)院已采用不同評估工具對肺癌圍術(shù)期患者進行VTE風險分級，其中67.59%的醫(yī)院已形成VTE預防護理規(guī)范。56.48%的醫(yī)院對肺癌患者進行了VTE術(shù)前篩查，分別有90.74%和52.78%的醫(yī)院采取不同措施對住院患者和出院患者進行了VTE預防，僅有17.59%的醫(yī)院對出院患者VTE的發(fā)生情況進行了隨訪，詳見表2-表4。

2.3 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預防現(xiàn)狀 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預防比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在VTE風險評估、住院患者VTE預防方面專科醫(yī)院所有患者已全面實現(xiàn)（100.00%），詳見表5。

3 討論

肺癌圍術(shù)期VTE預防工作已受到廣泛重視。證據(jù)表明肺癌是常見的合并VTE的腫瘤類型[10]，肺癌手術(shù)患者麻醉時間超過30 min，發(fā)生VTE的風險將增加21倍。一方面由于術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑、組織和血管損傷使機體凝血系統(tǒng)被激活；另一方面術(shù)中低血壓狀態(tài)、術(shù)后長時間靜臥不同程度地使下肢肌肉收縮無力，肌泵作用減低或喪失，引發(fā)局部血流滯緩或

瘀積，血流變速率處于低剪切狀態(tài)，血液中被激活的凝血因子和血栓不能及時清除[3]，這些均是導致肺癌圍手術(shù)期患者誘發(fā)VTE的高危因素。本研究被調(diào)查醫(yī)院均為三級醫(yī)院，調(diào)查對象的職稱、學歷水平較高，且有多年臨床護理和護理管理工作經(jīng)驗，研究數(shù)據(jù)的可靠性較高，在一定程度上代表了各省份目前VTE預防現(xiàn)狀。研究結(jié)果顯示，有56.48%的醫(yī)院已采用不同方式對肺癌患者進行了VTE術(shù)前篩查，絕大部分醫(yī)院（90.74%）根據(jù)住院患者的實際情況采取了相應的干預措施，包括機械預防、藥物預防或兩者相結(jié)合的方式，這表明肺癌圍手術(shù)期患者VTE預防工作已受到醫(yī)護人員的廣泛重視。更加可喜的是，有一半以上的醫(yī)院對術(shù)后出院的患者繼續(xù)進行了VTE預防，部分醫(yī)院對出院后患者VTE的發(fā)生情況進行了隨訪與監(jiān)測，說明目前我國VTE預防工作正逐步由院內(nèi)向院外發(fā)展，這也與國內(nèi)外腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南的推薦意見相一致[11,12]。我們可以看到，不同類型的醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預防現(xiàn)狀相比較，差異雖無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在VTE風險評估、住院患者VTE預防方面?？漆t(yī)院所有患者均已全面實現(xiàn)（100%）。

表 1 調(diào)查對象醫(yī)院信息（n=108）Tab 1 Information of hospitals (n=108)

表 2 肺癌患者VTE術(shù)前篩查現(xiàn)狀（n=108）Tab 2 Current status of screening on VTE for lung cancer patients (n=108)

表 3 肺癌患者圍術(shù)期VTE預防現(xiàn)狀（n=108）Tab 3 Current status of prevention on VTE among perioperative for lung cancer patients (n=108)

表 4 肺癌患者VTE術(shù)后隨訪現(xiàn)狀（n=108）Tab 4 Current status of follow-up on VTE for lung cancer patients (n=108)

表 5 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預防現(xiàn)狀比較 [n (%)]Tab 5 VTE prevention between different type hospitals [n (%)]

缺乏有效的VTE風險評估工具。正確評估和有效識別患者VTE發(fā)生的高危因素是預防VTE的基礎[13]，采用VTE風險評估工具對患者的VTE風險進行分層，針對不同危險層級采取相應的預防措施，不僅能夠降低VTE的發(fā)生率，減少資源浪費，同時可為建立和健全護理評估與管理程序提供依據(jù)[14]。ACCP指南也明確指出對非骨科手術(shù)患者的VTE預防應根據(jù)患者的風險層級進行分級預防[15]。目前，我國VTE風險評估尚處于初步探索階段，盡管醫(yī)護人員已意識到對患者進行個性化風險評估并進行針對性預防的重要性，但缺乏可靠、有效、實用的風險評估工具[16]。由表2可以看出，參與調(diào)查的醫(yī)院絕大多數(shù)（97.22%）已采用相關VTE風險評估量表對肺癌圍術(shù)期高?；颊哌M行篩查，這一結(jié)果雖然遠遠高于徐園等[17]的研究結(jié)果，即有31.1%的醫(yī)院使用患者靜脈血栓風險評估表，但不難看出我國目前尚缺乏系統(tǒng)、有效的評估工具。有超過一半的醫(yī)院（57.41%）為自定評分量表，其敏感性和特異性尚需進一步研究；部分醫(yī)院為國外引進評估量表，由于不同人群特征和疾病譜，會產(chǎn)生偏倚，且存在人種、體質(zhì)、文化及生活習慣等方面的差異，其危險因素并不完全適用于我國民眾[18]，若要在國內(nèi)推廣使用，需結(jié)合我國人群疾病特點開展多中心大樣本研究。鑒于此，臨床VTE預防護理工作需要通過循證依據(jù)，找出VTE風險指標、制訂風險評估工具，準確評估，根據(jù)風險級別分層實施預防護理措施，保證患者安全。

缺少標準化VTE預防護理指南。VTE預防護理指南的制定是VTE預防護理措施落到實處的基礎和保障，實施科學、有效的預防措施對于降低VTE的發(fā)生、減輕患者痛苦和促進加速康復具有重要意義[19]。近年來，我國護理人員在VTE護理預防工作中做了一定探索，形成了一些規(guī)范，本研究結(jié)果顯示有67.59%的醫(yī)院已形成肺癌手術(shù)患者VTE預防規(guī)范，且已基本應用于大部分患者；但各醫(yī)院所采取的規(guī)范標準不一、預防水平參差不齊。有研究[20]表明，98.7%的護士認為有必要建立靜脈血栓防治護理指南。本研究結(jié)果也顯示如果國內(nèi)出版標準化胸外科圍手術(shù)期患者VTE預防指南，87.96%的研究對象表示將采用這一指南。盡管VTE的預防工作已受到各醫(yī)院的廣泛重視，但由于國內(nèi)尚缺乏相應的護理指南與規(guī)范，限制了臨床VTE預防護理措施的落實。因此，護理工作者亟需根據(jù)我國人群疾病特點與醫(yī)療資源現(xiàn)狀建立標準化的VTE預防護理指南，使VTE預防工作更加科學、規(guī)范，有效推進肺癌圍手術(shù)期患者的VTE預防。

本研究調(diào)查工具為研究者自行設計，調(diào)查對象為全國三級醫(yī)院的護理管理工作者，職稱、學歷水平較高，樣本量相對較小，在人群的選擇上存在一定偏倚，研究結(jié)果的外推受到一定限制。如有條件今后將會采用隨機抽樣，擴大樣本量，開展多中心研究。