張靖宇，范洪，陳立新，王麗芳，張靜

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 實驗診斷科，河北 滄州 061001）

果糖胺聯(lián)合白蛋白/球蛋白比值在IgA型多發(fā)性骨髓瘤診斷中的價值*

張靖宇，范洪，陳立新，王麗芳，張靜

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 實驗診斷科，河北 滄州 061001）

目的探討果糖胺（FMN）聯(lián)合白蛋白（ALB）/球蛋白（GLB）（A/G）比值在免疫球蛋白A（IgA）型多發(fā)性骨髓瘤（MM）診斷中的價值。方法選取IgA型MM患者（IgA型組）64例、免疫球蛋白G（IgG）型MM患者（IgG型組）70例、免疫球蛋白M（IgM）型MM患者（IgM型組）7例、自身免疫病患者（AID組）60例和健康體檢者（對照組）50例。采用硝基四氮唑藍比色法測定FMN，雙縮脲法測定總蛋白（TP），溴甲酚綠法測定ALB，并計算A/G比值。所有納入患者排除糖尿病。分析FMN與各檢驗指標(biāo)的關(guān)系。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對IgA型MM的診斷價值。結(jié)果IgA型組FMN與其他組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；直線相關(guān)分析表明，血清FMN與IgA型組的TP、GLB呈正相關(guān)（r=0.831和0.869，均P=0.000），與ALB、A/G呈負相關(guān)（r=-0.733和-0.716，均P=0.000）；FMN、A/G單獨及聯(lián)合檢測診斷IgA型MM的ROC曲線下面積分別為0.976、0.207和0.980。單獨檢測時FMN診斷的敏感性（98.4%）和特異性（74.9%）高于A/G（95.3%和44.4%），聯(lián)合檢測時可以提高診斷的特異性（90.9%），而敏感性（95.3%）未降低。結(jié)論FMN可以作為診斷IgA型MM的參考指標(biāo)之一。FMN聯(lián)合A/G檢測能提高診斷的特異性，同時仍具有較高敏感性，適合做IgA型MM的篩查。

果糖胺；白蛋白/球蛋白比值；免疫球蛋白A；多發(fā)性骨髓瘤

免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）型多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓瘤中第2常見的臨床分型，約占全部MM的21%[1]。除具有MM的一般表現(xiàn)外，IgA型MM還具有骨髓瘤細胞呈火焰狀，高黏滯血癥、高鈣血癥及高膽固醇血癥等特點，臨床確診的患者往往都具備骨痛、貧血、腎損害等表現(xiàn)，這些大都提示病情已發(fā)展到Ⅲ期，已經(jīng)合并臟器損傷，生活質(zhì)量極差，預(yù)后不良。如何在疾病早期甚至無癥狀階段就發(fā)現(xiàn)該病，成為臨床治療的重點也是難點。本研究通過檢測果糖胺（Fructosamine，F(xiàn)MN）、白蛋白（Albumin，ALB）/球蛋白（Globulin，GLB）比值（以下簡稱A/G）探討聯(lián)合檢測在IgA型MM診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月1日-2016年10月31日河北省滄州市三家醫(yī)院（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、滄州市中心醫(yī)院、滄州市人民醫(yī)院）收治IgA型MM患者（IgA型組）64例，免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）型MM患者（IgG型組）70例，免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）型MM患者（IgM型組）7例，均為初次確診。MM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年修訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[2]。IgA型組男性41例，女性23例；年齡42～79歲，中位年齡64歲。IgG型組男性41例，女性29例；年齡41～77歲，中位年齡63歲。IgM型組男性5例，女性2例；年齡46～75歲，中位年齡62歲。同時選取同期住院的確診為自身免疫?。╝utoimmune disease，AID）患者（AID組）60例。其中，男性42例，女性18例；年齡42～77歲，中位年齡61歲。另取健康體檢者（對照組）50例，男性36例，女性14例；年齡43～78歲，中位年齡60歲。各組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者排除糖尿病；②檢測樣本排除溶血、黃疸、脂血。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

FMN取參考范圍上線2.4 mmol/L為臨界值，檢測值超過臨界值為陽性。A/G以1為臨界值，小于臨界值為陽性；聯(lián)合檢測時，2項指標(biāo)均為陽性即總體判斷為陽性，有1項指標(biāo)為陰性總體判斷為陰性。

1.4 標(biāo)本采集

空腹采集靜脈血2～3 ml于促凝試管中，靜置30 min后3 000 r/min離心10 min，取上清液置入-80℃冰箱冷凍保存待測。

1.5 試劑與儀器

FMN檢測采用硝基四氮唑藍比色法，參考范圍1.4～2.4 mmol/L；總蛋白（total protein，TP）檢測采用雙縮脲法；ALB檢測采用溴甲酚綠法。試劑盒均由北京森美希克瑪生物科技有限公司提供，檢測系統(tǒng)為日立7600-120全自動生化分析儀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率或百分比表示，用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；多組間比較用方差分析，若方差齊性則組間兩兩比較用LSD-t法，若方差不齊性則用Bonferron法。兩數(shù)值變量間相關(guān)分析使用Pearson直線相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線進行診斷價值分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB、A/G水平比較

IgA型組、IgG型組、IgM型組、AID組及對照組的 FMN 為（4.2±0.6）、（1.7±0.5）、（1.9±0.4）、（1.8±0.6）和（2.0±0.3）mmol/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=146.91，P=0.000）。IgA 型組、IgG 型組、IgM型組、AID組及對照組的TP為（101.0±18.3）、（102.1±15.3）、（90.8±14.1）、（90.5±8.6）和（75.3±4.2）g/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=54.940，P=0.000）。IgA型組、IgG型組、IgM型組、AID組的ALB、GLB、A/G水平與對照組比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=36.130、87.520和62.140，均P=0.000）。見表 1。

2.2 FMN與各血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

IgA型組各項指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析顯示，血清 FMN 水平與 TP、GLB 呈正相關(guān)（P＜0.05），與ALB、A/G呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清FMN、A/G單獨及聯(lián)合檢測對IgA型MM的診斷效能

ROC曲線顯示，F(xiàn)MN、A/G單獨及聯(lián)合檢測的曲線下面積分別為 0.976（95%CI：0.960，0.992）、0.207（95%CI：0.149，0.265）和 0.980（95%CI：0.964，0.995）。單項檢測時FMN、A/G診斷IgA型MM的敏感性為98.4%和95.3%，特異性為74.9%和44.4%，聯(lián)合檢測時特異性（90.9%）增高，而敏感性（95.3%）未下降。見表3和附圖。

表1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB及A/G水平比較 （±s）

表1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB及A/G水平比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與 AID 組比較，P＜0.05；3）與 IgM 型組比較，P＜0.05；4）與 IgG型組比較，P＜0.05

組別FMN/（mmol/L）TP/（g/L）ALB/（g/L）GlB/（g/L）A/G IgA 型組（n=64） 4.2±0.61）2）3）4）101.±18.31）30.9±5.71）62.1±14.61）0.61±0.351）IgG 型組（n=70） 1.7±0.5 102.1±15.31）31.2±6.51）65.1±12.31）0.58±0.421）IgM型組（n=7） 1.9±0.4 90.8±14.11）32.6±5.41）52.1±9.41）0.62±0.391）AID 組（n=60） 1.8±0.6 90.5±8.61）34.1±7.11）49.1±7.31）0.70±0.251）對照組（n=50） 2.0±0.3 75.3±4.2 43.6±5.1 32.1±3.9 1.58±0.29F值 146.91 54.940 36.130 87.520 62.140P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 FMN與各血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 血清FMN、A/G單獨及聯(lián)合檢測對IgA型MM的診斷效能 %

附圖 FMN、A/G單獨及聯(lián)合檢測診斷IgA型MM的ROC曲線

3 討論

MM是漿細胞病中最常見的一種進行性的惡性腫瘤，其特征為骨髓中漿細胞無節(jié)制地增殖，并產(chǎn)生大量的單克隆免疫球蛋白，早期癥狀不明顯甚至無自覺癥狀，即使出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)也是多種多樣，極易造成誤診。如能早期發(fā)現(xiàn)往往能得到及時有效地控制和個體化的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，生活質(zhì)量會得到很大提高。MM患者以老年人為主，發(fā)病率占腫瘤患者的1%[3]，隨著我國人口老齡化的加快，同時由于人口基數(shù)大，MM的患病人數(shù)逐年上升，雖然血清蛋白電泳、免疫固定電泳等檢測手段可以發(fā)現(xiàn)早期MM，但該方法檢測成本高、操作復(fù)雜，只有高度懷疑為MM的患者才會做該檢查項目，不適合在健康人群進行普查，因此尋找即經(jīng)濟又特異的方法一直是醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。

FMN又稱糖化血清蛋白，主要采用硝基四氮唑藍比色法，其檢測原理是血清葡萄糖與ALB分子末端的氨基發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成高分子的酮胺結(jié)構(gòu)——FMN，在堿性條件下還原硝基四氮唑藍，顏色的深淺和FMN水平呈正比。FMN作為評估糖尿病患者過去2、3周平均血糖水平的指標(biāo)，由于不受隨機血糖影響且檢測方便、快捷、經(jīng)濟、患者負擔(dān)小等優(yōu)點，越來越受臨床醫(yī)生的歡迎，但其也受諸多因素的影響，如黃疸、溶血、脂血均可影響檢測[4-6]。其結(jié)果受ALB水平的影響，低ALB血癥FMN水平降低[7]。但有報道稱，可以通過FMN/ALB來消除ALB帶來干擾[8]。因此用FMN評估血糖水平時需考慮以上因素的影響。

A/G比值一般以1為界限，＜1時說明體內(nèi)GLB比ALB水平高，出現(xiàn)倒置情況，常用來評估肝臟損傷程度，但MM、AID、慢性腎病、慢性感染等也會出現(xiàn)蛋白倒置。MM患者由于漿細胞無節(jié)制地分泌大量單克隆免疫球蛋白，臨床確診時往往出現(xiàn)蛋白倒置情況，因此通過A/G比值進行MM篩查也是發(fā)現(xiàn)MM的一種途徑，但由于特異性太差，如對每個出現(xiàn)蛋白倒置的患者均做MM相關(guān)檢查，勢必會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，造成社會資源的浪費。

本研究結(jié)果顯示，IgA型組FMN水平高于IgG型組、IgM型組、AID組及對照組，與國外報道相一致[9]。對其中的原因FUJITA等[10]通過凝膠電泳及抗血清實驗發(fā)現(xiàn)，在IgA濃度＞10 g/L的IgA型MM患者中存在免疫球蛋白A-白蛋白（Immunoglobulin A-albumin，IgA-ALB）復(fù)合物，并證明只有高濃度IgA可以形成IgA-ALB復(fù)合物，而低濃度IgA不能形成IgA-ALB復(fù)合物，而只有IgA-ALB復(fù)合物才可以被糖基化形成酮氨結(jié)構(gòu)，從而影響FMN水平，而單獨的IgA不會被糖基化不能形成酮氨結(jié)構(gòu)，所以不會影響FMN水平。本研究經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MN與TP、ALB、GLB、A/G相關(guān)。其原因均與MM患者分泌大量單克隆的IgA有關(guān)，在排除糖尿病及影響因素的情況下，檢測FMN可作為IgA型MM診斷的可靠參考指標(biāo)。

國外研究對于FMN在IgA型MM中異常增高的現(xiàn)象及原因報道較多，但未見FMN單獨及聯(lián)合檢測在IgA型MM診斷中的應(yīng)用價值報道。本研究就FMN單獨及聯(lián)合A/G對IgA型MM診斷價值進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)MN和A/G聯(lián)合檢測曲線下面積最大，說明聯(lián)合檢測診斷價值最大。FMN單獨診斷時的敏感性為98.4%，特異性為74.9%，雖然具有較高的敏感性，但特異性較差，聯(lián)合A/G可提高特異性至90.9%，同時敏感性（95.3%）未下降，說明聯(lián)合檢測可較好地區(qū)分IgA型和非IgA型MM患者。由此可見，F(xiàn)MN升高同時A/G減低對IgA型MM診斷有一定的參考價值，聯(lián)合檢測適合IgA型MM的篩查。

綜上所述，F(xiàn)MN 與 TP、ALB、GLB、A/G 有不同程度的相關(guān)性，同時由于FMN檢測的方便、快捷、費用低廉，聯(lián)合A/G適合做IgA型MM的篩查。

[1]KATZMANN J A,WILLRICH M A,KOHLHAGEN M C,et al.Monitoring IgA multiple myeloma:immunoglobulin heavy/light chain assays[J].Clin Chem,2015,61(2):360-367.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(12):1066-1070.

[3]鄒彬鑌,石慶之.多發(fā)性骨髓瘤異常miRNAs表達的研究進展[J].腫瘤防治研究,2014,41(10):1139-1143.

[4]朱筠,許慧,熊祝嘉,等.四氮唑藍法檢測果糖胺的分析性能評價[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(5):522-525.

[5]呂娟,陳莉娜,楊雪飛,等.高脂血清對糖化血清蛋白測定的影響及處理方法[J].西北醫(yī)藥雜志,2012,27(3):226-229.

[6]彭秀娟,馬永能,楊星悅,等.硝基四氮唑藍法測定糖化血清蛋白的影響因素分析及對策[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(16):2231-2233.

[7]程涌江,林柳青.血清清蛋白水平對果糖胺濃度的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(21):2719-2721.

[8]張麗紅,黃婷婷.果糖胺/血清蛋白比值對糖尿病的診斷價值[J].中國糖尿病雜志,2015,23(10):912-914.

[9]ZEUGSWETTER F,KLEITER M,WOLFESBERGER B,et al.Elevated fructosamine concentrations caused by IgA paraproteinemia in two dogs[J].J Vet Sci,2010,11(4):359-361.

[10]FUJITA K,CURTISS L K,SAKURABAYASHI I,et al.Identification and properties of glycated monoclonal IgA that affect the fructosamine assay[J].Clin Chem,2003,49(5):805-808.

（童穎丹 編輯）

Value of fructosamine and albumin/globulin ratio in diagnosis of IgA type multiple myeloma*

Jing-yu Zhang,Hong Fan,Li-xin Chen,Li-fang Wang,Jing Zhang
(Department of Laboratory Diagnosis,Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Hebei Province,Cangzhou,Hebei 061001,China)

ObjectiveTo explore the value of fructosamine(FMN)and albumin(ALB)/globulin(GLB)(A/G)ratio in the diagnosis of immunoglobulin A(IgA)type multiple myeloma(MM).MethodsSixty-four patients with IgA type MM(IgA type group),70 patients with immunoglobulin G type MM(IgG type group),7 patients with immunoglobulin M type MM(IgM type group),60 patients with autoimmune disease(AID group)and 50 people with healthy examination (control group)were selected.FMN was analyzed by nitro-blue-tetrazolium colorimetric method.Total protein (TP)was analyzed by biuret method.ALB was analyzed by bromocresol green method and then A/G was calculated.All selected cases were excluded from diabetes.The correlations between FMN value and laboratory indexes were analyzed.The receiver operating characteristic (ROC)curve was used to analyze the value of the indexes in the diagnosis of IgA type MM.ResultsFMN level of the IgA type group was obviously higher than those of other groups (P＜0.05).The results of linear correlation analysis indicated that serum FMN was positively correlated with TP and GLB in the IgA type group (r=0.831 and 0.869,P=0.000),and negatively correlated with ALB and A/G(r=-0.733 and-0.716,P=0.000).Areas under the ROC curves of FMN,A/G single detection and joint detection for the diagnosis of IgA type MM were 0.976,0.207 and 0.980,respectively.The sensitivity and specificity (98.4%and 74.9%)of FMN single detection were higher than those of A/G single detection (95.3%and 44.4%).Using FMN and A/G joint detection,the specificity (90.9%)increased in the clinical diagnosis of IgA type MM without decreasing the sensitivity(95.3%).ConclusionsFMN can be one of the reference indexes for diagnosis of IgA type MM.Joint detection of FMN and A/G can improve specificity while still has high sensitivity.They are appropriate for screening of IgA type MM.

fructosamine;A/G ratio;immunoglobulin A;multiple myeloma

R733.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.018

1005-8982（2017）17-0084-04

2016-10-17

河北省衛(wèi)計委重點科技研究計劃（No：20150540）

范洪，E-mail：40241994@163.com；Tel：0317-2078769