李欣明，賈洪順，任云燕，史 達(dá)，閻超群，袁陽光，李師思，梁 文，全顯躍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515）

?中樞神經(jīng)影像學(xué)?

第三腦室占位性病變的MRI診斷

李欣明1，賈洪順1，任云燕2，史 達(dá)1，閻超群1，袁陽光1，李師思1，梁 文1，全顯躍1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515）

目的：探討第三腦室占位性病變的MRI影像學(xué)特征。資料與方法：回顧性分析48例第三腦室占位性病變的資料，46例經(jīng)病理證實(shí)，2例轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤明確。結(jié)果：第三腦室內(nèi)占位22例，跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位26例。根據(jù)腫瘤與第三腦室的角度及周圍腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系可區(qū)分腫瘤位于第三腦室內(nèi)或跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)。第三腦室占位性病變大多具有年齡特征，蛛網(wǎng)膜囊腫、室管膜囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤好發(fā)于兒童及青少年。不同類型第三腦室占位性病變的MRI表現(xiàn)有所不同，部分具有特征性表現(xiàn)。結(jié)論：MRI能較好地區(qū)分第三腦室內(nèi)或跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位，綜合發(fā)病年齡特征、MRI特點(diǎn)可提高診斷準(zhǔn)確性。

腦室腫瘤；磁共振成像

第三腦室為腦脊液循環(huán)通路，前上方經(jīng)室間孔與側(cè)腦室相通，后方經(jīng)中腦導(dǎo)水管與四腦室相通，下方毗鄰下丘腦、灰結(jié)節(jié)、乳頭體和漏斗，兩側(cè)及后方分別與背側(cè)丘腦和松果體相鄰，部位非常關(guān)鍵。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同，第三腦室占位性病變分為完全位于第三腦室內(nèi)的占位和跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)的占位兩種類型，后者為第三腦室周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生的腫瘤大部突向第三腦室所致。MRI因具有軟組織對(duì)比好、多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為顱內(nèi)腫瘤病變的首選檢查方法。本文回顧性分析了48例經(jīng)病理證實(shí)為第三腦室占位性病變患者的臨床和MRI資料，目的是探討MRI對(duì)第三腦室占位性病變的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般材料

搜集2009年1月—2015年10月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及南方醫(yī)院第三腦室占位性病變患者48 例，男 27 例，女 21 例，年齡 0.6～61 歲，平均 24.5歲，46例經(jīng)病理證實(shí)，2例為第三腦室轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤診斷明確，1例為混合性神經(jīng)元膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移，1例為生殖細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移。

1.2 MRI設(shè)備及掃描方法

48例行MR檢查，其中44例行MR增強(qiáng)掃描，采用荷蘭Philips Achieva 3.0T TX MR掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭頸部聯(lián)合線圈。常規(guī)行橫斷面TSE T1WI、TSE T2WI、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像 （Fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）掃描及矢狀面 T1WI掃描，矩陣 256×256，層厚6mm，層間距1mm，NSA 2，掃描參數(shù)：T1WI，TR 2 000ms，TE 20ms；T2WI，TR 3 000ms，TE 80ms；T2－FLAIR，TR 11 000ms，TE 125ms； 增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑 Gd－DTPA（劑量 0.1mmol/kg，拜耳，德國(guó)）后行橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI掃描。5 例行 3.0T 磁共振波譜（MR spectroscopy，MRS）成像掃描：采用多體素點(diǎn)分辨波譜技術(shù)，TR 2000ms，TE 45ms。4例行3.0T磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）掃描：采用單次激發(fā)自旋回波EPI成像序列，掃描層面與橫斷面一致，b值設(shè)定為 0、1 000 s/mm2，TR shortest，TE shortest。

2 結(jié)果

本組48例第三腦室占位性病變中完全位于第三腦內(nèi)占位22例，其中囊腫8例（蛛網(wǎng)膜囊腫3例、室管膜囊腫2例、膠樣囊腫2例及表皮樣囊腫1例），高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、海綿狀血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤各2例，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、炎性肉芽腫各1例；跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位26例，其中顱咽管瘤7例，未成熟畸胎瘤6例，生殖細(xì)胞瘤4例，低級(jí)別星形細(xì)胞瘤4例（毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤2例、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及低級(jí)別纖維型星形細(xì)胞瘤各1例），高級(jí)別星形細(xì)胞瘤3例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）、腦膜瘤各1例。本組39例有不同程度腦積水（39/48），44例可見第三腦室壁外凸改變 （44/48），37例可見腦脊液環(huán)繞（37/48）。第三腦室內(nèi)腫塊中17例與腦室壁呈銳角（17/22），另外5例腫塊較大，占據(jù)整個(gè)第三腦室，19例與周圍腦實(shí)質(zhì)邊界清楚（19/22）；跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)腫塊中20例與腦室壁呈鈍角（20/26），16例與周圍腦組織邊界欠清（16/26）。

本組3例蛛網(wǎng)膜囊腫均為兒童及青少年，平均年齡10歲；2例室管膜囊腫均為青少年，平均年齡16.5歲；2例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤均為嬰幼兒，平均年齡0.8 歲；7 例顱咽管瘤中青少年 3 例，占 42.9%；10 例生殖細(xì)胞腫瘤均為兒童或青少年，平均年齡14.1歲。本組48例中46例以長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其中3例顱咽管瘤、2例未成熟畸胎瘤、1例高級(jí)別膠質(zhì)瘤、1例間變型室管膜瘤、1例海綿狀血管瘤、1例蛛網(wǎng)膜囊腫可見不同時(shí)期出血信號(hào)；1例未成熟畸胎瘤可見短T1長(zhǎng)T2脂肪信號(hào)；1例表皮樣囊腫內(nèi)見短T1長(zhǎng)T2結(jié)晶膽固醇信號(hào)；1例膠樣囊腫以短T1長(zhǎng)T2膽固醇肉芽腫信號(hào)為主，1例海綿狀血管瘤以等T1短T2為主的混雜信號(hào)。5例囊腫性病變行增強(qiáng)掃描，其中4例無強(qiáng)化，1例膠樣囊腫伴壞死及膽固醇肉芽腫形成可見輕度強(qiáng)化，高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及生殖細(xì)胞腫瘤均呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤MRS表現(xiàn)為膽堿峰明顯升高，N－乙酰天門冬氨酸峰明顯降低，1例未成熟畸胎瘤因瘤內(nèi)成分混雜，波譜基線不穩(wěn)。1例未成熟畸胎瘤、1例生殖細(xì)胞瘤及1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤DWI彌散受限，1例海綿狀血管瘤無彌散受限。

圖1 室管膜囊腫。第三腦室內(nèi)T2WI高信號(hào)占位。 圖2 蛛網(wǎng)膜囊腫。第三腦室后方囊性病灶并后方陳舊性出血。 圖3 膠樣囊腫伴壞死及膽固醇肉芽腫形成。室間孔區(qū)不均勻T1WI高信號(hào)占位。 圖4 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。第三腦室區(qū)花環(huán)狀強(qiáng)化腫塊。Figure 1. Ependymal cyst.Hyperintensity mass in the third ventricle. Figure 2. Arachnoid cyst.Cystic lesions with old hemorrhage in the posterior of the third ventricle. Figure 3. Colloid cyst with necrosis and cholesterol granuloma.Heterogeneous T1WI high signal mass in the foramen of Monro. Figure 4. Glioblastoma.Mass with “flower lace” enhancement in the third ventricle.

3 討論

3.1 第三腦室占位性病變的定位診斷

與側(cè)腦室及第四腦室占位性病變比較，第三腦室占位發(fā)病較低。第三腦室占位起源復(fù)雜，既包括原發(fā)于第三腦室本身結(jié)構(gòu)的腫瘤及腫瘤樣病變，又包括起源于第三腦室周圍結(jié)構(gòu)而長(zhǎng)入腦室的腫瘤，還包括部分腫瘤由來源于異位于第三腦室的組織發(fā)展而來，其中以第三腦室周圍結(jié)構(gòu)起源腫瘤長(zhǎng)入腦室者多見[1－2]，本組病例與文獻(xiàn)相符。由于第三腦室占位性病變見于新生兒至老年人各年齡段、種類多，術(shù)前通過影像學(xué)檢查對(duì)病變準(zhǔn)確定位及定性，對(duì)患者治療方案的選擇至關(guān)重要，且直接關(guān)系患者的預(yù)后。定位診斷是第三腦室腫瘤影像診斷的首要環(huán)節(jié)，第三腦室內(nèi)占位表現(xiàn)為：①與腦室壁呈銳角或占據(jù)整個(gè)第三腦室；②大多與周圍腦實(shí)質(zhì)邊界清楚?？绲谌X室內(nèi)外占位表現(xiàn)為：①第三腦室擴(kuò)大且病變大多與腦室壁呈鈍角；②多與周圍腦實(shí)質(zhì)邊界欠清。第三腦室外占位未長(zhǎng)入則第三腦室內(nèi)受壓變窄，第三腦室周圍有正常腦組織。

圖5 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。第三腦室內(nèi)腫塊與第三腦室壁呈銳角，周圍腦脊液環(huán)繞。 圖6 室管膜瘤。第三腦室內(nèi)輕度強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，未造成腦室壁外凸改變。 圖7 海綿狀血管瘤。第三腦室前部可見含鐵血黃素沉積及新鮮出血。 圖8 顱咽管瘤。腫瘤位于鞍上及第三腦室，呈蜂窩狀強(qiáng)化。 圖9 未成熟畸胎瘤。第三腦室后方腫塊呈不均勻強(qiáng)化。 圖10 毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤。鞍上及第三腦室內(nèi)明顯強(qiáng)化實(shí)性腫塊。 圖11 節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。腫瘤呈分葉狀，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。 圖12 腦膜瘤。第三腦室及部分側(cè)腦室內(nèi)輕度不均勻強(qiáng)化腫塊。Figure 5. Choroid plexus papilloma.Intraventricular mass was connected with third ventricular wall in an acute angle and was surrounded by cerebrospinal fluid. Figure 6. Ependymoma.Small nodules with mild enhancement in the third ventricle did not result in the change of the external wall of the ventricle. Figure 7. Cavernous hemangioma.Hemosiderin deposition and fresh hemorrhage in the anterior part of third ventricle. Figure 8. Craniopharyngioma.The tumor located in the suprasellar part and third ventricle showed honeycomb-like enhancement. Figure 9. Immature teratoma.Mass in the posterior of third ventricle showed inhomogeneous enhancement. Figure 10. Pilomyxoid astrocytoma.The tumor located in the suprasellar and third ventricle was obviously enhanced. Figure 11. Ganglioglioma.The tumor showed lobulated,homogeneous enhancement. Figure 12. Meningioma.The mass in the third ventricle and part of lateral ventricles showed mild inhomogeneous enhancement.

3.2 第三腦室內(nèi)占位性病變

單純第三腦室內(nèi)占位性病變少見，包括第三腦室先天性囊腫、膠質(zhì)瘤、脈絡(luò)叢病變、血管畸形、轉(zhuǎn)移瘤及感染性病變等。第三腦室蛛網(wǎng)膜囊腫及室管膜囊腫是先天性腦室囊腫，這與本組病例均為青少年及兒童相符，本組均表現(xiàn)為第三腦室內(nèi)較大囊性病灶，其中1例蛛網(wǎng)膜囊腫后方可見陳舊性出血，目前尚未見報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道室管膜囊腫通常較小[1，3]，有待進(jìn)一步總結(jié)，從本組病例看，兩者難于鑒別。膠樣囊腫是一種少見的腦內(nèi)病變，文獻(xiàn)報(bào)道其表現(xiàn)為室間孔區(qū)類圓形小囊性病變，MRI信號(hào)多樣，通常無強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化罕見[4]，但本組1例囊腫體積較大且表現(xiàn)為不規(guī)則短T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描部分長(zhǎng)T1區(qū)可見輕度強(qiáng)化，術(shù)后病理證實(shí)伴壞死及膽固醇肉芽腫形成。表皮樣囊腫內(nèi)含固態(tài)結(jié)晶膽固醇及角蛋白性質(zhì)的碎片，MRI信號(hào)不均，DWI呈特征性高信號(hào)[5]，與本例表現(xiàn)相符。第三腦室內(nèi)高級(jí)別星形細(xì)胞瘤罕見，多見與成年人，目前僅報(bào)道13例，其中11例為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，2例為間變型星形細(xì)胞瘤，壞死及環(huán)形強(qiáng)化提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[6]，本組2例均為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，與周圍腦實(shí)質(zhì)分界欠清，1例出血壞死并花環(huán)狀強(qiáng)化，1例少量壞死，增強(qiáng)掃描多個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，DWI呈明顯高信號(hào)，MRS為典型膠質(zhì)瘤波譜。本組2例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤均表現(xiàn)為第三腦室內(nèi)均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界尚清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，其中1例行MRS檢查為典型膠質(zhì)瘤波譜。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤多發(fā)生于2歲以內(nèi)嬰幼兒，瘤體表面常呈顆粒狀，由于腫瘤刺激脈絡(luò)叢分泌腦脊液增多，周圍常見腦脊液包繞，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤常伴有交通性腦積水，而其它多數(shù)腫瘤只引起梗阻性腦積水，文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)叢乳頭狀瘤MRS膽堿及乳酸峰增高[7-8]，本組1例行MRS檢查未見乳酸峰增高，需進(jìn)一步搜集總結(jié)。第三腦室室管膜腫瘤少見[9]，本組1例室管膜瘤表現(xiàn)為第三腦室中部長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2小結(jié)節(jié)，與周圍腦實(shí)質(zhì)分界清楚，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；第三腦室間變型室管膜瘤目前僅報(bào)道7例，本例腫塊巨大，可見囊變、出血壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。第三腦室海綿狀血管瘤亦少見，目前僅報(bào)道29例，影像表現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)表現(xiàn)相同，MRI通常表現(xiàn)為混雜信號(hào)，T1WI及T2WI高信號(hào)與正鐵血紅蛋白相關(guān)，低信號(hào)與鈣化及纖維相關(guān)，周圍低信號(hào)環(huán)為含鐵血黃素沉積[11]，本組2例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。第三腦室節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤少見，Shono等首次報(bào)道第三腦室節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)，通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[12-15]，筆者認(rèn)為第三腦室內(nèi)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤實(shí)性成分較腦實(shí)質(zhì)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤明顯，仍待搜集總結(jié)。

3.3 跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位性病變

跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位性病變亦少見，可由鞍上、松果體區(qū)、孟氏孔等部位占位長(zhǎng)入第三腦室，其中顱咽管瘤、生殖細(xì)胞腫瘤多見于兒童及青少年。在本組跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)占位中，鞍上-第三腦室前部占位多見于顱咽管瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤，松果體區(qū)-第三腦室后部占位多為生殖細(xì)胞腫瘤，第三腦室旁占位多為膠質(zhì)瘤，孟氏孔-第三腦室前部占位為腦膜瘤。第三腦室前部顱咽管瘤少見，多起源于Rathke囊殘余上皮組織，也可起源于第三腦室底的漏斗或灰結(jié)節(jié)，腫瘤由鞍上突向第三腦室，又稱腦室內(nèi)外型顱咽管瘤，常見于兒童，實(shí)性部分呈均勻或不均勻強(qiáng)化，囊壁則呈環(huán)形強(qiáng)化[16]，本組3例囊實(shí)性病例可見蜂窩狀強(qiáng)化，可能為其特征表現(xiàn)。未成熟畸胎瘤及生殖細(xì)胞瘤多見于20歲以下青少年及兒童，本組未成熟畸胎瘤均位于第三腦室后部，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多樣，影像上表現(xiàn)為不均質(zhì)混雜密度或信號(hào)，多為不均勻、環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化[17]。生殖細(xì)胞瘤多見于中線結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描時(shí)多呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化，可出現(xiàn)“鼠耳征”、“V形征”“蝶翼征”[18]。第三腦室星形細(xì)胞瘤多由周圍腦組織起源突入第三腦室內(nèi)，如丘腦、透明隔及腦干[2]，本組3例跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)高級(jí)別星形細(xì)胞瘤表現(xiàn)為與周圍腦實(shí)質(zhì)分界欠清的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，伴不同程度瘤周水腫是與其他腫瘤的主要鑒別點(diǎn)。本組4例低級(jí)別星形細(xì)胞瘤均位于鞍上，其中毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤多見于兒童及青少年，表現(xiàn)為位于鞍上第三腦室旁以實(shí)性成分為主的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)或腫塊影，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)見無強(qiáng)化部分可作為兩者的鑒別點(diǎn)[19-20]，本組1例毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤內(nèi)見無強(qiáng)化區(qū)域。PNET多見于兒童及青少年，本例患者為青少年，顱內(nèi)PNET為胚胎性腫瘤，常表現(xiàn)為巨大的、外觀復(fù)雜的半球占位，瘤周水腫輕，多伴有明顯囊變、壞死[21]，本例體積雖較小，但仍可見囊變、壞死。第三腦室腦膜瘤少見，側(cè)腦室腦膜瘤較常見，本例表現(xiàn)為孟氏孔區(qū)及第三腦室稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2腫塊影，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，為孟氏孔區(qū)腦膜瘤突入第三腦室。

綜上所述，第三腦室腫瘤及腫瘤樣病變種類繁多，影像表現(xiàn)多樣，鑒別診斷存在一定難度，而第三腦室腫瘤的定性診斷正確與否直接關(guān)系到患者的治療方案和預(yù)后。MRI具有多參數(shù)、多平面成像的特點(diǎn)，能較好區(qū)分第三腦室內(nèi)或跨第三腦室內(nèi)外生長(zhǎng)的占位性病變，可較好分辨腫塊內(nèi)部不同組織成分及血供特點(diǎn)，結(jié)合腫瘤的發(fā)生部位及患者年齡等特點(diǎn)，可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

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MRI diagnosis of the third ventricular masses

LI Xin-ming1,JIA Hong-shun1,REN Yun-yan2,SHI Da1,YAN Chao-qun1,YUAN Yang-guang1,LI Shi-si1,LIANG Wen1,QUAN Xian-yue1
(1.Department of Radiology,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510280,China;2.Department of PET Center,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

Objective:To investigate MRI features of masses in third ventricle.Materials and Methods:The MRI findings of 48 patients with third ventricular masses were reviewed retrospectively.Forty－six cases were proved by pathology and 2 cases with metastasis which the primary tumors were proved.Results:There were 22 cases third ventricle masses and 26 cases lesions distorting or invading the third ventricle.Based on the angle between tumors and third ventricular wall and whether had clear margin with peritumor tissue could distinguish intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Most tumors in the third ventricle had age characteristics.The arachnoid cyst,ependymal cyst,choroid plexus papilloma,craniopharyngioma,germ cell tumors and primitive neuroectodermal tumor frequently occurred in children and teenagers.MRI manifestations of different tumors were different,some of them had characteristic manifestations.Conclusion:Magnetic resonance imaging can distinguish between intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Diagnostic accuracy can be improved by combining with patient’s age and MRImanifestations.

Cerebral ventricle neoplasms;Magnetic resonance imaging

R739.41；R445.2

A

1008－1062（2017）04－0229－04

2016－06－28；

2016－09－25

李欣明（1990－），男，廣東揭西人，醫(yī)師。 E－mail：lixinmingsmu＠163.com

全顯躍，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院放射科，510280。 E－mail：quanxianyue＠163.com