賈秋穎

【摘 要】 通過整理段富津教授治療強(qiáng)直性脊柱炎的典型病例，分析、整理段富津教授治療本病的治療思路和用藥理念，探索中醫(yī)中藥對于強(qiáng)直性脊柱炎的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；驗(yàn)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；段富津

段富津教授是我國著名中醫(yī)學(xué)家，知名中醫(yī)方劑學(xué)家，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，2015年被評為全國第二批國醫(yī)大師。段富津教授從事臨床、教學(xué)、科研工作60余載，對內(nèi)科常見病有著獨(dú)到的見解和滿意的療效。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志，髂、肩以外的四肢關(guān)節(jié)受累少見[1]。AS有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)，炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位，常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[2]。

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有AS病名記載，根據(jù)腰背部僵硬疼痛，及后期“竹節(jié)樣”改變及“龜背”畸形，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等[3]。《素問·痹論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”“腎痹者，善腫，尻以代踵，脊以代頭?！蹦I主骨生髓，腎主藏精，精生髓，骨賴髓養(yǎng)。若腎精充足，則骨得髓養(yǎng)，骨骼堅(jiān)實(shí)；若素體陽虛，肝腎不足，督脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痰濁瘀血痹阻經(jīng)脈，損傷筋骨，氣血不暢則可發(fā)生本病。段富津教授治療本病主張分期論治，急性活動(dòng)期以祛邪通絡(luò)為主，病久注重活血行滯，緩解期以扶正祛邪為要?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 急性活動(dòng)期以祛邪通絡(luò)為主

祛邪以祛除濕邪為主。痹證的發(fā)生多與風(fēng)、寒、濕、熱四種邪氣侵襲有關(guān)，而這四種邪氣中以濕邪最為關(guān)鍵。同時(shí)，治療上，因濕邪重著，膠結(jié)難去，因此濕邪也是最難祛除的邪氣。在臨證過程中，濕邪在上采取發(fā)汗法，在下采取利小便法，使邪有

出路。

通絡(luò)是治療痹證的重要手段。痹證的發(fā)病都存在著邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢的原因。因此，在治療上，不管導(dǎo)致痹證的原因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱何種邪氣，通絡(luò)止痛都是常用治療方法，使得肢體經(jīng)絡(luò)氣血流通，周身經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，則疼痛自然解除。另外，本病常常纏綿難愈，日久必然導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，病邪停留于關(guān)節(jié)、筋骨，難于祛除。葉天士云：“初病在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”[4]。因此，在本病的后期，常?？梢婈P(guān)節(jié)僵硬變形，治療上也需要通絡(luò)之法，用藥上多采用蟲類藥物以入絡(luò)搜風(fēng)祛邪。

2 病久注重活血行滯

久病多兼瘀血，本病雖然以經(jīng)絡(luò)氣血痹阻為基本病理基礎(chǔ)，但病久邪氣侵襲肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，久之則形成氣滯血瘀。另外，瘀血作為一種病理產(chǎn)物，同時(shí)也是一種很重要的致病因素，可以加重經(jīng)絡(luò)的痹阻，而形成一種惡性循環(huán)。本著中醫(yī)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，在本病的后期加入活血化瘀藥物，可使氣血運(yùn)行通暢，不僅可以減輕患病部位的腫痛，也有助于祛除邪氣。

3 緩解期以扶正祛邪為要

本病的緩解期多存在氣血不足、正氣虛弱，并導(dǎo)致腠理肌表不固，從而使風(fēng)寒濕熱等邪氣易于侵襲機(jī)體而發(fā)?。涣硗?，風(fēng)濕邪氣久稽人體，會(huì)消灼人體的正氣，日久導(dǎo)致肝腎損傷，進(jìn)一步耗傷氣血，導(dǎo)致病情加重。因此，在治療本病時(shí)要特別注重正氣虛弱的因素，在用藥時(shí)注重扶正與祛邪兼顧，并可依據(jù)患者的體質(zhì)情況進(jìn)行合理的組方，或扶正祛邪兼顧，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，但一定要注意在祛邪的同時(shí)不傷正氣，扶正的同時(shí)防止留邪。

4 病案舉例

【病案1】患者，男，37歲，2016年7月16日

初診。以腰脊部僵硬不舒，疼痛3年，加重1周為主訴。患者3年前開始出現(xiàn)腰脊部僵硬、疼痛，夜間痛甚，有明顯的晨僵現(xiàn)象。曾于醫(yī)院就診，查HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)強(qiáng)直，部分融合、硬化。明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。給予相應(yīng)治療后，癥狀改善不甚理想。3年來，病情反復(fù)發(fā)作，多與勞累及感寒有關(guān)。1周前再次勞累后出現(xiàn)癥狀加重，有明顯的腰脊部疼痛、僵硬，晨僵持續(xù)1 h以上，活動(dòng)后癥狀可稍微緩解，脊柱活動(dòng)明顯受限，生活不能完全自理。目前平臥時(shí)脊柱不能完全貼敷于床面，頸部疼痛僵硬，活動(dòng)不靈活，伴頭暈?zāi)垦?，睡眠差，納可，小便稍頻。查體見骶髂關(guān)節(jié)壓痛明顯，下肢屈曲、外展及“4”字試驗(yàn)陽性。舌質(zhì)淡暗有瘀斑，苔白，脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹證，痰瘀互結(jié)。治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，佐以滋補(bǔ)肝腎。藥用川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸 20 g、雞血藤25 g、乳香5 g、沒藥5 g、香附15 g、地龍10 g、膽南星10 g、牛膝15 g、杜仲15 g、山萸肉15 g、羌活15 g、伸筋草20 g、鹿角膠10 g、砂仁（后下）10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年7月31日二診，患者腰脊部疼痛癥狀緩解明顯，但仍有明顯的腰脊部僵硬，活動(dòng)受限，頸肩部僵硬不適，晨僵時(shí)間稍有縮短，仍有頭暈乏力，睡眠尚可，二便正常?？紤]患者急性期疼痛已明顯改善，因此在初診治療基礎(chǔ)上，去活血止痛之乳香、沒藥，繼以活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎為主，加狗脊15 g，菟絲子15 g，并加入柔肝舒筋之白芍15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月15日三診，患者疼痛癥狀基本改善，平臥于床上亦不覺太過不適，頸部及腰脊部僵硬癥狀明顯減輕，但脊柱活動(dòng)度仍受限，余癥不見?？紤]患者久病入絡(luò)，目前癥狀明顯改善，故本著絡(luò)病理論，繼續(xù)維持原治療方案，于方中加入?蟲6 g，細(xì)辛5 g。

2016年9月20日四診，目前癥狀基本改善，僅留有脊柱、頸部活動(dòng)受限，疼痛及僵硬均明顯減輕。患者可以從事輕度的體力勞動(dòng)，生活可以完全自理?？紤]患者目前癥狀已基本改善，處于疾病的緩解期，故治療以滋補(bǔ)肝腎為主，活血通絡(luò)為輔。調(diào)整處方，藥用熟地黃25 g、山藥25 g、山萸肉25 g、砂仁（后下）10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、狗脊15 g、木瓜20 g、龜板（先煎）15 g、知母20 g、姜黃15 g、

蜈蚣2條、菟絲子25 g、白芍20 g、甘草10 g。此方長期服用，保持隨訪。

按語：本病屬于痹證范疇，總的病理機(jī)制是督脈失養(yǎng)，同時(shí)伴有邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，痰濁瘀血互結(jié)。在治療時(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼顧，根據(jù)正氣與邪氣的強(qiáng)弱關(guān)系，合理的選擇治療方法。本例患者患病3年，此次屬于急性發(fā)作，有明顯的邪氣侵襲，處于標(biāo)實(shí)階段。因此，首診以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主，而輔以滋補(bǔ)肝腎。處方以王清任之身痛逐瘀湯加減治療。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀；川芎、乳香、沒藥、香附理氣活血止痛；膽南星清熱化痰；地龍活血通絡(luò)；羌活、伸筋草舒筋活絡(luò)止痛；杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；山萸肉、鹿角膠滋補(bǔ)肝腎；其中鹿角膠直入督脈，治療本病有特效；最后加入砂仁、炙甘草顧護(hù)脾胃。二診時(shí)，患者疼痛癥狀改善明顯，在治療方向上慢慢向滋補(bǔ)肝腎轉(zhuǎn)變，去乳香、沒藥，加入菟絲子、狗脊強(qiáng)腰健腎；并加入養(yǎng)血柔肝之白芍，與甘草組成芍藥甘草湯，加強(qiáng)止痛效果的同時(shí)，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論。三診時(shí)，患者癥狀進(jìn)一步改善，疼痛及肢體僵硬癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，本著久病入絡(luò)的理論，保持原有治療的基礎(chǔ)上，加入?蟲和細(xì)辛，體現(xiàn)葉天士“蟲類入絡(luò)”“辛以通絡(luò)”的原則。四診，患者疼痛基本緩解，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，而活血通絡(luò)作為輔助治療手段。因此處方改以六味地黃丸為基礎(chǔ)以滋補(bǔ)肝腎；配以杜仲、牛膝、菟絲子大量滋補(bǔ)肝腎藥物；為防止長期應(yīng)用辛香燥烈的藥物導(dǎo)致陰火升騰，故給予龜板、知母以滋陰清虛熱；并加入芍藥、甘草緩急止痛；另考慮到本病屬于脊柱疾病，采用“取類比象”的原則，選取蜈蚣改善脊柱的癥狀，同時(shí)蜈蚣作為蟲類藥，可以活血定痛，深入經(jīng)絡(luò)。

【病案2】患者，男，40歲，2016年8月13日

初診?；颊?0年前汗出后，貪涼喜冷，在電風(fēng)扇及空調(diào)下長期工作，導(dǎo)致周身關(guān)節(jié)疼痛，以腰部為著，伴時(shí)發(fā)熱汗出，后經(jīng)查HLA-B27陽性，腰椎骶髂關(guān)節(jié)CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎II級，明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎?；颊?0年來多方治療，病情緩解不理想，腰椎活動(dòng)漸受限。現(xiàn)患者腰部僵硬疼痛，累及頸項(xiàng)強(qiáng)直不適，腰部負(fù)重力差，活動(dòng)受限，形體略胖，疲乏無力，體虛多汗。查體見腰骶部壓痛，舌體胖大，苔白略膩，脈沉緩。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹證，督脈虧損，痰濁阻滯。治以健脾化痰，強(qiáng)督健腎法。藥用熟地黃20 g、當(dāng)歸20 g、白芍20 g、砂仁（后下）10 g、半夏10 g、山藥20 g、茯苓20 g、補(bǔ)骨脂10 g、郁金15 g、鹿角膠10 g、延胡索20 g、地龍15 g、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月27日二診，服藥后，癥狀明顯改善，腰部疼痛癥狀減輕，自覺活動(dòng)稍靈活，但觀察患者腰部活動(dòng)仍明顯受限，身體困重癥狀改善。舌淡紅，苔白，脈沉。守上方治療，加入穿山龍30 g，蜈蚣2條。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年9月11日三診，服藥后，患者癥狀進(jìn)一步改善，自覺腰部活動(dòng)清爽，較前負(fù)重力增強(qiáng)，疼痛亦明顯改善，余癥不顯。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉。在二診處方基礎(chǔ)上加入杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生20 g補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。囑患者可按此方長期口服，有變化隨診?；颊叻?0劑。3個(gè)月后隨訪，患者癥狀平穩(wěn)，未出現(xiàn)變化，已停藥。

按語：本例患者有明顯的脾虛痰阻，加之腎虛督脈失養(yǎng)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在治療時(shí)注重健脾化痰，并補(bǔ)腎強(qiáng)督。方中半夏、山藥、砂仁、茯苓健脾化痰；熟地黃、當(dāng)歸、白芍取四物湯之意，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；郁金、延胡索止痛；鹿角膠、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎健督；蟲類藥地龍可入絡(luò)脈；甘草調(diào)和諸藥。在二診時(shí)加入穿山龍?jiān)鰪?qiáng)化瘀止痛，同時(shí)通行督脈之效；蜈蚣可作為脊柱病的專藥來使用。三診時(shí)，考慮患者癥狀緩解明顯，加之本病與腎臟關(guān)系密切，因此加入補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之杜仲、牛膝、桑寄生長期服用。

5 小 結(jié)

段富津教授治療本病本著祛邪與扶正兼顧，主張分期論治，在疾病的不同時(shí)期，采取不同的治療方法，根據(jù)疾病的特點(diǎn)，博采眾家之長，取得滿意的療效。同時(shí)，中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，安全，無毒副作用[5]。目前本病患者日漸增多，且致殘率逐年升高的情況下，中醫(yī)學(xué)給本病的治療提供了很好的治療思路，而老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)又進(jìn)一步提升了本病的治療效果，值得推廣及進(jìn)一步繼承、開發(fā)。

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收稿日期：2017-04-28；修回日期：2017-06-18