黃志強(qiáng)　付長(zhǎng)龍　蘇昭元　蘇稼夫　吳強(qiáng)

【摘 要】目的：探討大椎麥粒灸結(jié)合柳氮磺吡啶及功能鍛煉治療早期強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效及作用機(jī)制。方法：將78例早期強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為大椎麥粒灸組和藥物組，每組35例。藥物組給予柳氮磺吡啶口服治療，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，大椎麥粒灸組在藥物組治療的基礎(chǔ)上加用大椎麥粒灸。2組均治療2個(gè)月。觀察2組臨床療效，并檢測(cè)2組治療前后紅細(xì)胞沉降率、血清腫瘤壞死因子-α及細(xì)胞間黏附分子-1的含量。結(jié)果：大椎麥粒灸組總有效率為88.6%，優(yōu)于藥物組的74.2%；治療后2組紅細(xì)胞沉降率、血清腫瘤壞死因子-α、細(xì)胞間黏附分子-1含量均下降（P < 0.05），大椎麥粒灸組下降更明顯（均P < 0.05）。結(jié)論：大椎麥粒灸結(jié)合柳氮磺吡啶及功能鍛煉治療早期強(qiáng)直性脊柱炎，能顯著改善患者的臨床癥狀，降低血清炎性細(xì)胞因子水平，效果明顯優(yōu)于口服柳氮磺吡啶。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；大椎穴；麥粒灸；功能鍛煉；腫瘤壞死因子-α；細(xì)胞間黏附分子-1

Clinical Observation of Treating Ankylosing Spondylitis in the Early Stage by Moxibustion with Seed-sized Moxa Cone on Dà Zhuī（DU 14） Combined with Sulfasalazine and Functional Exercise

HUANG Zhi-qiang，F(xiàn)U Chang-long，SU Zhao-yuan，SU Jia-fu，WU Qiang

【ABSTRACT】Objective：To investigate the clinical effect of moxibustion with seed-sized moxa cone on dà zhuī（DU 14）combined with sulfasalazine and functional exercise in the treatment of ankylosing spondylitis in the early stage.Methods：Seventy eight cases of patients with AS in the early stage were randomly divided into a moxibustion group and a medication group，35 cases in each.The medication group was given sulfasalazine orally and required functional exercise，while the moxibustion group，based on the treatment with sulfasalazine，was treated by moxibustion with seed-sized moxa cone on dà zhuī（DU 14）.The two groups were treated for 2 months.The curative effect of the two groups was observed and the erythrocyte sedimentation rate，and the contents of serum TNF-a and intercellular adhesion molecule-1 of the two groups were detected before and after treatment.Results：The total effective rate of the moxibustion group was 88.6%，better than the drug group 74.2%.After treatment，the erythrocyte sedimentation rate，and the contents of serum TNF-a and intercellular adhesion molecule-1 of the two groups decreased（P < 0.05），among which those of the moxibustion group decreased obviously（P < 0.05）.Conclusion：In the treatment of ankylosing spondylitis in the early stage，moxibustion with seed-sized moxa cone on dà zhuī（DU 14）combined with sulfasalazine and functional exercise can significantly improve the clinical symptoms of the patients and reduce the level of inflammatory factors in serum，whose effect is better than orally taking sulfasalazine.

【Keywords】 spondylitis，ankylosing；dà zhuī（DU 14）；moxibustion with seed-sized moxa cone；

functional exercise；TNF-a；intercellular adhesion molecule-1

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明的血清陰性自身免疫性、慢性炎癥性疾病[1]，以侵犯中軸骨骼為主[2]，早期常首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)[3]，形成骶髂關(guān)節(jié)炎，逐步累及脊柱關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)及周圍組織，故臨床常以腰骶部疼痛、晨僵為首發(fā)癥狀，晚期可因韌帶鈣化、骨性融合等逐漸形成脊柱強(qiáng)直[4]。非甾體抗炎藥、柳氨磺吡啶、糖皮質(zhì)激素等是目前臨床治療AS的主要藥物[5]，能減輕患者的疼痛、僵硬等不適癥狀，但這些藥物有明顯的胃腸道反應(yīng)，且對(duì)心腦血管也有較大損害。研究一種能增效減藥的治療方法勢(shì)在必行，艾灸治療免疫性疾病有較大優(yōu)勢(shì)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，血清中炎性細(xì)胞因子、致炎細(xì)胞因子與AS的發(fā)病密切相關(guān)[7]。本研究采用大椎麥粒灸結(jié)合柳氮磺吡啶及功能鍛煉治療早期AS患者35例，觀察該療法對(duì)患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）含量及紅細(xì)胞沉降率（ESR）的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年5月至2016年5月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院針灸科及風(fēng)濕骨病科門診早期AS患者70例。采用隨機(jī)數(shù)生成法將AS患者隨機(jī)分為大椎麥粒灸組和藥物組，每組35例。大椎麥粒灸組男30例，女5例；年齡18～44歲，平均（25.39±3.67）歲；病程最短

3個(gè)月，最長(zhǎng)3年6個(gè)月，平均（23.58±3.73）個(gè)月。

藥物組男29例，女6例；年齡16～45歲，平均（24.73±4.36）歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均（22.61±4.15）個(gè)月。X線分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期[8]，大椎麥粒灸組Ⅰ期15例、Ⅱ期16例、Ⅲ期4例；藥物組Ⅰ期14例、Ⅱ期15例、Ⅲ期6例。2組患者在性別、年齡、病程、分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組（ASAS）發(fā)布的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。①臨床表現(xiàn)無(wú)論是否有外周關(guān)節(jié)癥狀，只要發(fā)病年齡< 45歲，并且腰背痛≥3個(gè)月；②影像學(xué)X線檢查發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，且具有≥1個(gè)脊椎關(guān)節(jié)??；

③人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽(yáng)性且具有≥

2個(gè)脊椎關(guān)節(jié)病。具備①和②③中的任意一項(xiàng)即可診斷為AS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）評(píng)分>4分；③X線檢查提示骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)0～Ⅱ級(jí)；④年齡15～

45歲；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并重要臟器（如心、肝、肺、腎等）疾病者；②合并高血壓、糖尿病者；③哺乳期、妊娠期或月經(jīng)期婦女；④瘢痕體質(zhì)者；⑤對(duì)麥粒灸恐懼可能會(huì)中斷治療者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 藥物組 口服柳氮磺吡啶[10]（上海中西三維制藥有限公司，批號(hào)H31020450），第1周每次0.25 g，第2周每次0.5 g，第3周每次0.75 g，每日3次，連續(xù)服藥2個(gè)月。其他抗風(fēng)濕藥在治療期間不再服用。功能鍛煉[11]，做12節(jié)運(yùn)動(dòng)體操，包括轉(zhuǎn)體、轉(zhuǎn)頸、后踢腿、擴(kuò)胸、伸展等動(dòng)作。每日上、下午各進(jìn)行1次功能訓(xùn)練，每次30 min，逐步增加活動(dòng)量及延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)后疲勞疼痛2 h內(nèi)消失為判斷活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間是否適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持每天進(jìn)行功能鍛煉，1個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.1.2 大椎麥粒灸組 在藥物組治療的基礎(chǔ)上加用大椎麥粒灸。患者俯臥位，大椎穴用75%酒精常規(guī)消毒，皮膚干燥后，表面涂抹少許凡士林，取黃金艾絨少許，用拇指及食指將艾絨搓揉成麥粒大小的艾炷，放置于大椎穴上，確認(rèn)艾柱平穩(wěn)后，用線香點(diǎn)燃，直至艾柱燃燒完畢。醫(yī)者用食指按壓艾灰，然后再放置艾柱，在施灸過(guò)程中局部會(huì)有較強(qiáng)的灼痛感，醫(yī)者可在受灸部位周圍皮膚輕輕撫觸，分散患者的注意力，減輕疼痛感。如此反復(fù)操作，連續(xù)灸5壯，施灸完畢，用棉簽輕輕去除艾絨燃燒后的灰燼，之后用消毒紗布覆蓋并固定。灸后如無(wú)明顯感染，無(wú)需換藥及抗感染治療。每周行大椎麥粒灸治療1次，4次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.2 觀察指標(biāo) 檢測(cè)ESR、TNF-α、ICAM-1?；颊咔宄靠崭箷r(shí)，分別抽取治療前及治療后肘靜脈血。用抗凝管抽取2 mL，采用魏氏法測(cè)定ESR；用普通采血管抽取2 mL，分離出血清，采用雙抗體酶聯(lián)免疫夾心法（ELISA）測(cè)定血清TNF-α（TNF-α試劑盒，北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司）、ICAM-1（ICAM-1試劑盒，深圳晶美生物工程有限公司）含量。以上標(biāo)本均由我院檢驗(yàn)科測(cè)定，檢測(cè)方法均根據(jù)說(shuō)明書進(jìn)行嚴(yán)格操作。BASDAI評(píng)分：患者回顧過(guò)去1周晨僵、肌腱端疼痛、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛度等總共6個(gè)問(wèn)題進(jìn)行計(jì)分。Bath AS功能指數(shù)（BASFI）評(píng)分：以日?；顒?dòng)中的彎腰、站立、穿襪等為主要觀察內(nèi)容，采用VAS法記錄，總分10分。以上數(shù)據(jù)由同一名專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行收集。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12] 痊愈：受損關(guān)節(jié)的疼痛及晨僵癥狀消失，脊柱活動(dòng)基本恢復(fù)正常，ESR正常。顯效：受損關(guān)節(jié)的疼痛及晨僵程度明顯減輕，脊柱的活動(dòng)度改善，ESR明顯降低。有效：受損關(guān)節(jié)的疼痛及晨僵程度有所減輕，脊柱活動(dòng)度有改善或無(wú)改善，ESR有所降低。無(wú)效：受損關(guān)節(jié)的疼痛及晨僵程度無(wú)減輕，脊柱活動(dòng)度無(wú)改善，ESR無(wú)降低。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組臨床療效比較 大椎麥粒灸組總有效率為88.57%，藥物組總有效率為74.29%，大椎麥粒灸組療效優(yōu)于藥物組。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組治療前后BASDAI、BASFI評(píng)分比較 2組

治療前BASDAI、BASFI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組BASDAI、BASFI評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且大椎麥粒灸組下降更明顯

（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組治療前后ESR、TNF-α、ICAM-1比較 2組

ESR治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

治療后，2組ESR、TNF-α、ICAM-1與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；大椎麥粒灸組較藥物組下降更顯著（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

4 討 論

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，亦稱其為“龜背風(fēng)”“骨痹”“大僂”等[13]，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛”。本病病位在腰脊，為本虛標(biāo)實(shí)之證[14]，其病機(jī)為腎督陽(yáng)虛、邪毒內(nèi)阻[15]，稟賦不足、陽(yáng)氣虧虛是根本[16]。邪毒因素體虛弱而發(fā)生發(fā)展，至虛之處必定有邪毒存留，陽(yáng)氣為人體一身正氣之根[17]。因此AS中醫(yī)治療原則為溫補(bǔ)陽(yáng)氣，溫經(jīng)止痛[18]。艾葉屬于純陽(yáng)之品，能入脾、肝、腎三臟，通調(diào)十二經(jīng)經(jīng)氣，有治百病之功[19]?！侗怡o心書》云：“保命之法，灼艾第一”。艾灸法具有溫補(bǔ)陽(yáng)氣、升陽(yáng)舉陷之功效?！秲?nèi)經(jīng)》云：“針?biāo)粸椋闹??！毖芯勘砻鳎哪軠p輕AS患者疼痛、僵硬癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，具有較好的臨床療效[20]。

麥粒灸是化膿灸的一種，其溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫經(jīng)止痛之功效強(qiáng)于一般艾灸，不僅有溫?zé)嶙饔?，而且還對(duì)穴位皮膚及皮下組織有灼燒作用，當(dāng)其燃燒到皮膚時(shí)瞬間達(dá)到500 ℃左右，溫?zé)岣锌煞派渲琳麠l督脈，溫陽(yáng)作用顯著[21]?！秱浼本姆ā吩唬骸澳苋桃豁曋?，便有再生之理?！丙溋＞氖咕植科つw發(fā)生炎癥甚至化膿，導(dǎo)致灸瘡形成，觸發(fā)了皮膚的溫度及疼痛感受器，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫應(yīng)答機(jī)制[22]。研究表明，灸瘡能使機(jī)體大量釋放出5-羥色胺、P物質(zhì)、前列腺素E等物質(zhì)[23]。因此“非細(xì)菌性炎癥”是灸瘡的本質(zhì)，人體會(huì)對(duì)該炎癥產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，這種反應(yīng)不僅能使人為造成的炎癥得以吸收，對(duì)機(jī)體其他原因造成的炎癥亦有強(qiáng)大的抑制作用，從而獲得免疫原性反應(yīng)，使機(jī)體的抗病能力得到提高。高梓珊等[24]研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠麥粒灸能調(diào)節(jié)大鼠血清TNF-a含量，起到抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的作用。因此麥粒灸對(duì)AS、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病發(fā)揮著“天然疫苗”的作用[25]。大椎穴為諸陽(yáng)經(jīng)的匯聚之處，是督脈之要穴，不僅能調(diào)節(jié)督脈的經(jīng)氣而且對(duì)六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣也有通節(jié)作用，具有通調(diào)督脈經(jīng)氣、強(qiáng)壯筋骨、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。朱文蓮等[26]研究證實(shí)，大椎穴有十分顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，刺激大椎穴通達(dá)上下，振奮督脈陽(yáng)氣，治療多種疾病，對(duì)疼痛性疾病療效尤佳。鄭振發(fā)[27]研究發(fā)現(xiàn)，加刺大椎穴能夠迅速且大幅度地改善患者的夜間疼痛程度。張偉等[28]研究發(fā)現(xiàn)，大椎穴熱敏灸能降低哮喘模型大鼠血清IL-4、IgE含量，提高IFN-γ/IL-4比值，從而提高Th1/Th2，改善哮喘細(xì)胞免疫學(xué)機(jī)制，減輕炎癥反應(yīng)。因此大椎穴麥粒灸具有療效疊加的作用，能激發(fā)督脈陽(yáng)氣，調(diào)整機(jī)體功能，使治療作用直達(dá)

病所。

功能鍛煉古稱導(dǎo)引術(shù)，能使炎癥引起的關(guān)節(jié)周圍緊張、僵硬的肌肉組織得以放松，使血液、淋巴循環(huán)的速度加快，使致炎及致痛的相關(guān)物質(zhì)更快排出，有效阻止致炎、致痛物質(zhì)積聚，減輕甚至消除炎性反應(yīng)，減輕肌肉的痙攣狀態(tài)，緩解晨僵癥狀[29]。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肌肉收縮、舒張會(huì)產(chǎn)生生物電，這種生物電有助于鈣離子在骨骼沉積，骨密度及骨強(qiáng)度得到有效的維持，減輕關(guān)節(jié)疼痛 [30]。功能鍛煉對(duì)于AS早期治療十分有意義，方曉虹等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合功能鍛煉能緩解AS患者的疼痛與僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。因此通過(guò)功能鍛煉可保持脊柱的生理曲度，預(yù)防畸形，降低殘疾的發(fā)生率。

在AS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，炎性反應(yīng)是十分重要的病理改變，研究表明，炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與AS的發(fā)病有密切的關(guān)聯(lián)性[32]。黎旭軍等[33]

發(fā)現(xiàn)AS癥狀的嚴(yán)重程度與炎癥因子水平呈正相關(guān)。TNF-α為促炎性細(xì)胞因子，主要由活化的單核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞產(chǎn)生，能誘導(dǎo)因子活化，參與骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織炎性反應(yīng)，具有生物學(xué)功能多樣性的特點(diǎn)。TNF-α是AS發(fā)病的最重要介質(zhì)，在AS發(fā)病后TNF-α被激活，刺激T淋巴細(xì)胞分泌，分化破骨細(xì)胞，使炎性反應(yīng)產(chǎn)生并加重[34]。ICAM-1不僅能使白細(xì)胞從外周聚集到關(guān)節(jié)滑膜，并停留于有炎癥的局部，使滑膜細(xì)胞增生，而且還能產(chǎn)生具有輔助作用的刺激因子，這些刺激因子會(huì)加重炎性反應(yīng)程度[35]，因此ICAM-1在炎性反應(yīng)早期作用顯著。李晚桂等[36]發(fā)現(xiàn)早期AS患者血清中TNF-α、ICAM-1含量較高。ESR是檢測(cè)炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，約有75%的AS患者ESR升高[37]。關(guān)于AS的治療，生物制劑增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴，目前尚未能大量使用。柳氮磺吡啶是臨床治療AS最常使用的藥物，但有藥疹、惡心、白細(xì)胞減少、藥物熱等較嚴(yán)重毒副作用[38]。因此盡量避免藥物的毒副作用且能增加臨床療效是治療AS的最佳方案。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組ESR、TNF-α、

ICAM-1與治療前比較均降低（P < 0.05）；且大椎麥粒灸組降低更明顯（P < 0.05）。2組BASDAI、BASFI評(píng)分均降低（P < 0.05），且大椎麥粒灸組降低更明顯（P < 0.05）。大椎麥粒灸結(jié)合柳氮磺吡啶及功能鍛煉能顯著改善早期AS患者的臨床癥狀，且能降低患者炎性細(xì)胞因子水平，減輕炎性反應(yīng)，療效優(yōu)于藥物組，值得臨床推廣應(yīng)用，其作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

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收稿日期：2017-05-29；修回日期：2017-06-24