李景東

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院普通外科，吉林吉林132013）

肝動脈栓塞化療結合氬氦刀治療中晚期肝癌的臨床療效

李景東

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院普通外科，吉林吉林132013）

目的研究分析肝動脈栓塞化療結合氬氦刀冷凍消融對中晚期肝癌的治療的臨床效果。方法選擇120例中晚期肝癌患者。隨機分為3組，每組40例。A組單純用氬氦刀冷凍消融治療；B組單純用肝動脈栓塞化療(TACE)治療；C組用氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療。觀察各組在治療前后AFP、腫瘤復發(fā)率及生存期情況。結果A、B、C組腫瘤完全壞死率分別為52.5%、27.5%和87.5%；1年生存率分別為62.5%、42.5%和82.5%；C組患者血清AFP下降的程度明顯低于其他兩組（P＜0.05）。結論氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌安全、有效，臨床效果明顯優(yōu)于單純用氬氦刀冷凍消融肝動脈和單純栓塞化療。

氬氦刀；肝動脈栓塞化療；肝腫瘤

肝癌（HCC）在我國具有較高的發(fā)病率。由于HCC的早期臨床表現(xiàn)很不典型，容易被患者忽視，就診時往往已經(jīng)進展到中晚期。且HCC具有的高轉移/復發(fā)和化療耐藥特性導致常規(guī)的手術和化療效果欠佳，且患者常合并肝硬化，因此絕大部分中晚期肝癌患者需要接受非手術治療[1-2]。介入治療、射頻消融術、氬氦刀是近年開展的肝癌非手術治療方法，具有安全、創(chuàng)傷小、高效等優(yōu)點[3-4]。本次研究收集2012年5月～2014年12月在我科住院治療的中晚期肝癌患者120例，分別應用單純TACE，單純肝動脈栓塞化療和肝動脈栓塞化療結合氬氦刀冷凍消融治療，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選自2012年5月～2014年12月期間在本院接受治療的120例原發(fā)性中晚期肝癌患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)組織病理學檢測證實為肝細胞肝癌，診斷均符合2001年肝癌臨床診斷標準和臨床分期。男82例，女38例，平均年齡(48.7±6.3)歲；術前肝功能Child-Pugh分級：A級79例，B級41例；腫瘤直徑5.5～14.2 cm，平均（8.4±3.5）cm；病灶數(shù)目1～3個，其中單發(fā)86例、多發(fā)34例；AFP陽性96例，AFP平均值（639.82±112.73）ng。將其隨機分為3組，各40例。組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純氬氦刀治療A組采用美國Endocare公司生產(chǎn)的氬氦超導手術系統(tǒng)。根據(jù)病灶大小、部位、氬氦刀的性能參數(shù)確定冷刀數(shù)量和型號。局麻后在超聲引導下沿擬定的穿刺點用氬氦刀特制穿刺針刺入腫瘤靶點，抽出針芯和擴張管，留置管鞘，置入氬氦刀。B超確定氬氦刀到位后，啟動超低溫手術系統(tǒng)。共進行兩次冷循環(huán)：第一循環(huán)冷凍，在60 s內氬氦刀尖溫度即下降到-135℃～-145℃。持續(xù)冷凍10 min后急速升溫至20℃左右；5 min后再進行第二次循環(huán)，維持-135℃～-145℃冷凍15 min后急速升溫至0℃～5℃。B超實時動態(tài)觀察腫瘤冷凍情況，冷凍范圍應延至腫塊周邊l cm左右的正常肝組織以保證病灶被完全包括在冷凍有效范圍內。腫瘤較大者可分別應用2～4把氬氦刀同時進行冷凍，對病灶巨大者或4個以上病灶可問隔5～7 d分數(shù)次治療。術畢拔除氬氦刀，止血綾填塞腫瘤穿刺針道。術后常規(guī)予止血、抗生素及保肝護肝治療。

1.2.2 單純TACE治療B組采用Seldinger法，在數(shù)字減影(DSA)監(jiān)視下，經(jīng)皮行一側股動脈穿刺、插管。將導管置于肝動脈開口處造影，明確腫瘤位置、大小、血供后，將導管進一步超選到供瘤動脈，注入超極化碘油(5～20 mL)＋表阿霉素(40～60 mg)＋氟尿嘧啶(500～1 000)mg＋順鉑(60～120 mg)進行栓塞，明膠海綿加強栓塞效果。注藥完畢后，再行DSA造影。術后常規(guī)予止血、抗生素、止吐及護肝治療。

1.2.3 TACE結合氬氦刀治療TACE和氬氦刀治療方法同前所述，TACE后2周行氬氦刀治療。

1.3 療效評價和隨訪根據(jù)CT平掃和增強檢查及DSA造影結果行療效判斷：（1）完全壞死：病變區(qū)無強化，且DSA造影顯示無腫瘤染色；（2）不完全壞死：病變部位仍有強化，DSA造影顯示有腫瘤染色，腫瘤壞死范圍在90%～99%；（3）部分壞死：病變部位仍有強化，DSA造影顯示有腫瘤染色，腫瘤壞死范圍在50.0%～89.9%。術后1個月復查CT（平掃+增強）觀察腫瘤壞死情況，以后平均每3個月復查1次。術后2周及1、3、6月檢測腫瘤標記物AFP。所有患者中隨訪最短時間3個月，最長12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；Kaplan-Meire法進行術后復發(fā)率和生存率相關分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.13 組腫瘤完全壞死程度的比較3組患者在治療30d后分別行CT和DSA檢測，并根據(jù)病變區(qū)域的強化程度來判斷腫瘤的壞死程度。結果顯示，氬氦刀冷凍消融組腫瘤完全壞死率為52.5%(21/40)，TACE組腫瘤完全壞死率為27.5%(11/ 40)，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組腫瘤完全壞死率為87.5%(35/40)。C組腫瘤完全壞死率明顯高于其他兩組，經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表13 組腫瘤壞死程度比較

2.23 組病理治療前后血清AFP水平情況治療前各組患者血清AFP水平比較無明顯差異。治療后各組患者血清AFP水平均有顯著降低，在治療后3個月左右各組患者血清AFP達到谷值，此后趨于平穩(wěn)甚至開始出現(xiàn)回升。在治療后各時間點，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組患者血清AFP水平均明顯低于其他兩組（P＜0.05）。見表2。

表23 組治療前后AFP變化情況比較（x±s）

2.33 組病例生存及腫瘤復發(fā)情況隨訪時間為4～12個月，隨訪結果顯示單純氬氦刀組、單純TACE組和氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組患者1年生存率分別為62.5%、42.5%和82.5%；聯(lián)合治療組患者的1年生存率要明顯高于其他兩個單純治療組（P＜0.05）。

3 討論

HCC是目前全球最常見的惡性腫瘤之一，流行病學數(shù)據(jù)顯示近年來HCC發(fā)病率在全球呈上升趨勢。在美國，HCC是近年來發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤；我國2008年數(shù)據(jù)顯示每年新發(fā)HCC超過70萬例[5]。由于HCC早期癥狀和體征不明顯或缺乏特異性，大都在病情進入中晚期才發(fā)現(xiàn)、治療，導致其預后較差。而我國大部分HCC患者均合并乙肝后肝硬化，且由于患者本身的身體情況較差，大大限制了手術切除腫瘤的實施[6]。目前常用的HCC非手術療法有：經(jīng)皮射頻消融治療(PRFA)、瘤內無水酒精注射(PEIT)和TACE等。其中PRFA和PEIT對小肝癌，尤其是腫瘤直徑＜3 cm的小肝癌具有很好的效果。然而對于腫瘤直徑＞5 cm的中晚期HCC，治療效果和患者生存期則不理想。TACE治療由于存在腫瘤組織結構差異、異位供血、壞死不完全和化療藥物濃度及滯留等不利因素影響，單純TACE對HCC腫瘤的完全壞死率僅在20%左右[7]。因此研究有效的非手術治療方法來延長HCC患者的生存期及提高生活質量，甚至治愈HCC，仍是目前臨床醫(yī)生為之努力的目標。

氬氦刀冷凍消融是近10年來才應用于臨床的，采用全監(jiān)控準確定位微小創(chuàng)傷經(jīng)皮穿刺治療惡性腫瘤的高技術治療手段。其利用常溫高壓下氣體突然釋放進入低壓區(qū)快速變溫的原理，通過對局部腫瘤組織急速低溫冷凍和冷熱循環(huán)逆轉，從而達到徹底摧毀腫瘤的效果。研究數(shù)據(jù)表明，氬氦刀對HCC的治療效果要優(yōu)于PRFA、PEIT和TACE，其殺滅癌細胞更徹底有效，因而在增強機體免疫力、減少腫瘤殘留/轉移和延長生存期方面具有明顯的優(yōu)勢[8-9]。然而，同其他非手術療法一樣，腫瘤病灶大小、形態(tài)和與血管的位置也會嚴重影響氬氦刀的治療效果?？赡軐е虏≡钸吘墯埩艋蚶鋬龇秶蛔恪ACE通過導管注入化療栓塞劑栓塞腫瘤供養(yǎng)血管以阻斷腫瘤血供，進而引起局部腫瘤組織的缺血壞死。此外，對于直徑比較大的腫瘤，TACE也可以使腫瘤體積縮小以便進一步治療。因此，從理論上講，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE可以通過優(yōu)勢互補極大地提高氬氦刀對腫瘤，尤其是較大腫瘤的治療效果。有文獻報道，氬氦刀聯(lián)合栓塞化療可以使中晚期肝癌的完全壞死率超過80%，隨訪結果顯示聯(lián)合治療組患者的生存率也要明顯高于單純治療組[10]。

本次研究采用對比分析氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療和單純用氬氦刀或TACE對中晚期肝癌患者的療效。統(tǒng)計學分析結果顯示氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組中腫瘤完全壞死率明顯高于單純氬氦刀組和單純TACE組（P＜0.01）。血清AFP濃度水平也是反映HCC治療效果的有效指標。治療后各組患者血清AFP水平均有顯著降低，在治療后3個月左右各組患者血清AFP達到谷值，此后趨于平穩(wěn)甚至開始出現(xiàn)回升。但在治療后的各時間點，聯(lián)合治療組患者血清AFP水平均要顯著低于其他兩組（P＜0.05）。且在反映最終預后的生存率上，聯(lián)合治療組患者的1年生存率也是明顯高于單純治療組的。

總之，以上數(shù)據(jù)表明，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌安全、有效，其臨床效果明顯優(yōu)于單純用氬氦刀冷凍消融肝動脈和單純栓塞化療。能顯著減輕HCC患者的痛苦，延長其生存時間并提高生活質量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.042