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·科研論著·

基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響

李芬，陳茂杰，汪秀英，卓莉婷

[目的]探究基于跨理論模型(TTM)為導(dǎo)向的分階段干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響。[方法]選取2014年8月—2016年6月收治的88例維持性血液透析病人，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)。兩組病人均于干預(yù)前及干預(yù)后第3個(gè)月末接受自我行為管理量表測(cè)評(píng)，以及血鈣水平、血磷水平測(cè)定。[結(jié)果]干預(yù)后研究組病人伙伴關(guān)系(16.3分±2.7分)、情緒處理(17.0分±2.6分)、問(wèn)題解決(16.0分±2.4分)、執(zhí)行自我照護(hù)活動(dòng)(15.7分±2.5分)評(píng)分高于對(duì)照組伙伴關(guān)系(10.4分±1.7分)、情緒處理(9.2分±1.4分)、問(wèn)題解決(9.0分±4.7分)、執(zhí)行自我照護(hù)活動(dòng)(10.2分±1.6分)評(píng)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，研究組病人的血磷值(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L)低于對(duì)照組(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]維持性血液透析病人引入基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)，有助于提高病人的自我管理行為，降低血磷水平。

跨理論模型；分階段干預(yù)；維持性血液透析；自我管理；血鈣；血磷

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病最有效及最常用的治療手段，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)病人的行為自律能力要求較高[1]。大多數(shù)病人需長(zhǎng)期帶管生活，以便于來(lái)院實(shí)施周期性的透析治療。由于大多數(shù)病人存在固有的認(rèn)知偏差，導(dǎo)致其在自我照護(hù)方面存在不足，帶管生活期間易誘發(fā)并發(fā)癥，使其生活質(zhì)量明顯下降[2]。透析治療是借助體內(nèi)與體外的液體沖擊置換，使體內(nèi)的有毒成分被稀釋或被排出到外界，從而維系機(jī)體正常的生理代謝功能，但病人透析期間仍會(huì)出現(xiàn)高磷血癥及低鈣血癥，這是透析治療較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，亦是病人死亡的主要因素之一[3]?；诖耍环矫嬉紤]維持性血液透析病人治療期間的依從性；另一方面又要降低病人血生化指標(biāo)的異常水平，這就給臨床治療帶來(lái)極大的難度[4]。護(hù)士是與病人在診療方面接觸最為密切的人員，關(guān)注病人的治療依從性，使其按時(shí)來(lái)院就診，是保證其生命得以延續(xù)、提高社會(huì)效益、降低不必要的并發(fā)癥以及節(jié)省醫(yī)療成本的前提及保障[5]。所以，幫助病人糾正既往錯(cuò)誤的行為習(xí)慣，使其順利地過(guò)渡到科學(xué)、合理的行為方式，就需要剖析病人在行為改變的不同階段的問(wèn)題，從而幫助病人鞏固已掌握的行為習(xí)慣，利于自身行為狀態(tài)的改善，最終促進(jìn)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸[6]?；诖?，有學(xué)者提出了基于跨理論模型(TTM)為導(dǎo)向的分階段干預(yù)，該項(xiàng)護(hù)理策略是以心理學(xué)理念的視角為出發(fā)點(diǎn)，為病人在不同階段的行為狀態(tài)予以解答，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施[6]。由于該項(xiàng)護(hù)理方法在國(guó)內(nèi)尚未得到推廣與普及，所以筆者擬通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照的科研思路，以剖析及驗(yàn)證其應(yīng)用于維持性血液透析病人所產(chǎn)生的效益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料選取我院2014年8月—2016年6月收治的88例維持性血液透析病人，其中男52例，女36例，年齡38歲～69歲(58.2歲±6.9)歲。所有來(lái)院就診病人均經(jīng)腎臟B超、腎功能以及血生化指標(biāo)檢查，再結(jié)合其癥狀、體征，確診為腎衰竭。診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人的心臟、腎臟及肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器無(wú)重要疾?。粺o(wú)認(rèn)知功能欠缺以及言語(yǔ)交流異常；均同意接受血液透析治療，且治療時(shí)間在3個(gè)月及以上者；無(wú)腎臟先天性疾??；未行腎移植手術(shù)；無(wú)自身溶血及凝血功能障礙；具備基本的閱讀水平以及言語(yǔ)交流能力；對(duì)本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽訂同意書。以隨機(jī)數(shù)字表作為分組依據(jù)，將納入對(duì)象劃分為研究組和對(duì)照組，每組44例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)的臨床護(hù)理照護(hù)。由責(zé)任護(hù)士告知病人有關(guān)血液透析的基本原理、治療方法以及配合事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確的膳食結(jié)構(gòu)，讓其實(shí)施低磷飲食，注意自行監(jiān)測(cè)每日的排尿情況。告知用藥注意事項(xiàng)，做好基本的心理護(hù)理，避免病人出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性情感。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)，實(shí)施一對(duì)一面對(duì)面交流，每次交流時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。具體的干預(yù)步驟：第一步，借助誘導(dǎo)式提問(wèn)的方式，對(duì)病人當(dāng)前所處的行為階段進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涉及病人的飲食情況、疾病進(jìn)展、透析頻次以及用藥知識(shí)等；第二步，利用TTM理念對(duì)病人當(dāng)前的行為狀態(tài)實(shí)施干預(yù)，促使病人順利地從不同的行為階段實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換。①無(wú)意識(shí)期：處于該階段的病人尚未清晰地認(rèn)識(shí)到行為改變的益處，即在即將到來(lái)的6個(gè)月內(nèi)仍未做出任何行為改變的舉動(dòng)，故而需實(shí)施如下行為干預(yù)措施。由護(hù)士向病人介紹行為轉(zhuǎn)變的幾大好處，并向其發(fā)放《血液透析血磷控制》小冊(cè)子，告訴其有關(guān)高磷血癥方面的病理機(jī)制以及防治策略，引導(dǎo)病人積極提問(wèn)，并對(duì)其提出的問(wèn)題做出及時(shí)回答。之后，再由病人自行做出決策，由其闡述高磷血癥對(duì)生活以及工作狀態(tài)所產(chǎn)生的消極影響，讓其自行權(quán)衡決定是否進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變。②意識(shí)期：處于該階段的病人雖未有行為的改變，但其已然意識(shí)到行為改變的益處，且在未來(lái)6個(gè)月有要做出行為改變的意愿。首先，應(yīng)當(dāng)定位一部分自理行為及高磷血癥控制成效較佳的病人，對(duì)其開(kāi)展示范性臨床宣教，這樣有助于減輕病人的消極情感。其次，再讓病人審視自己當(dāng)前的行為狀態(tài)，說(shuō)出產(chǎn)生高磷血癥的行為有哪些。最后，讓家屬予以現(xiàn)身示范，指出病人的高磷血癥給整個(gè)家庭帶來(lái)怎樣的影響。在此基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人、家屬之間的交流，彼此構(gòu)建良好的護(hù)患信任機(jī)制，與家屬一道為病人的行為改變做出努力。③準(zhǔn)備期：處于該階段的病人預(yù)估在即將到來(lái)的1個(gè)月內(nèi)會(huì)做出行為改變。責(zé)任護(hù)士通過(guò)血生化指標(biāo)檢測(cè)對(duì)病人的血磷水平進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人在透析過(guò)程中所遇到的實(shí)際狀況，告知病人具體的血磷控制方法，從而使病人能以問(wèn)題做導(dǎo)入點(diǎn)開(kāi)展學(xué)習(xí)。護(hù)士再以通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹血液透析的計(jì)劃，從而有效控制病人的鈉鹽和水分的攝入，避免機(jī)體血容量的增長(zhǎng)。在與病人的交流過(guò)程中，應(yīng)充分尊重病人，讓病人相信自己有能力完全勝任行為的改變，并實(shí)施協(xié)議式護(hù)理。通過(guò)與病人制訂行為改變計(jì)劃書，促使病人轉(zhuǎn)變行為方案，引導(dǎo)病人自行購(gòu)買與行為改變密切相關(guān)的設(shè)備，諸如食物秤和體重秤。④行動(dòng)期：處于該階段的病人已出現(xiàn)行為改變，但其持續(xù)時(shí)間少于6個(gè)月。責(zé)任護(hù)士應(yīng)邀請(qǐng)優(yōu)秀的血液透析病人作為嘉賓明星，讓其擔(dān)任志愿者，并與行為行動(dòng)期的病人組成一對(duì)，讓志愿者協(xié)助以及指導(dǎo)病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士采取健康的行為模式替代既往消極、不健康的行為方式，外出時(shí)自行烹煮食品減少外出就餐的次數(shù)。通過(guò)微信群及QQ群等多媒體信息交流平臺(tái)的搭建，讓病人之間彼此交流和鼓勵(lì)，護(hù)士則以氣候的變化作為節(jié)律點(diǎn)，定期向微信群或QQ群推送用藥管理以及膳食治療的基本要點(diǎn)。⑤維持期：處于該階段的病人行為改變已維持在6個(gè)月及以上。護(hù)士應(yīng)對(duì)處于該階段的病人進(jìn)行星級(jí)評(píng)定，從而選出明星病人，并在病友大會(huì)上予以表彰。通過(guò)邀請(qǐng)星級(jí)病人在大會(huì)中發(fā)言，讓其闡述自己的親身經(jīng)歷與感受，而使其產(chǎn)生情感共鳴，利于行為改變信心的重新構(gòu)建。通過(guò)組織照護(hù)者共同參與社區(qū)活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)病人社會(huì)角色功能的回歸。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①兩組病人均于干預(yù)前及干預(yù)后第3個(gè)月末接受自我行為管理量表測(cè)評(píng)，量表包括伙伴關(guān)系、情緒處理、問(wèn)題解決以及執(zhí)行自我照護(hù)活動(dòng)4個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目均采取4級(jí)評(píng)分法，1分、2分、3分、4分分別代表從不、偶爾、經(jīng)常、總是，總分20分～80分。得分越高，表明病人的自我管理行為水平越佳。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.896，折半系數(shù)為0.795。②兩組病人均于干預(yù)前及干預(yù)后第3個(gè)月末接受血鈣水平以及血磷水平測(cè)評(píng)，其中血磷值超過(guò)1.78 mmol/L為高磷血癥，血鈣值超過(guò)2.85 mmol/L為高鈣血癥。

2 結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后自我行為管理水平比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后自我行為管理水平比較 分

2.2 兩組病人干預(yù)前后血鈣、血磷比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后血鈣、血磷比較 mmol/L

3 討論

維持性血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，需病人長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，要求病人能有效依從醫(yī)囑，定期來(lái)院治療，同時(shí)還要改變自身不良的行為習(xí)慣，從而有效降低不良事件的發(fā)生概率[7]?？紤]到病人行為習(xí)慣的改變與其自身的認(rèn)知儲(chǔ)備密切相關(guān)，故依托于傳統(tǒng)的健康宣教來(lái)更正其錯(cuò)誤的認(rèn)知體系，幫助其重塑系統(tǒng)及科學(xué)的理論認(rèn)知，但是宣教成效往往差強(qiáng)人意[8]。分析傳統(tǒng)的健康宣教，護(hù)士更多的是將宣教知識(shí)以填鴨式的手段向病人呈現(xiàn)，而忽視了病人自身學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，從而無(wú)法調(diào)動(dòng)其積極性，導(dǎo)致宣教效果無(wú)法令人滿意。基于此，從病人的心理出發(fā)，分析病人在每個(gè)階段的行為特征，以螺旋型的上升渠道，幫助病人糾正消極行為，促進(jìn)其調(diào)整自身的消極行為，從而提升其自我管理效能[9]。本次調(diào)研中，筆者引入了基于TTM的分階段干預(yù)，發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用于血液透析治療病人，取得了較為可觀的臨床成效。本研究結(jié)果顯示：研究組病人干預(yù)后自我管理行為得分較對(duì)照組高，表明基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)，有助于提高病人的自我管理行為。分析原因與以下幾方面因素有關(guān)：①行為轉(zhuǎn)變理論將個(gè)體的行為變化視為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)變化過(guò)程，根據(jù)其當(dāng)前所處的具體行為階段予以對(duì)應(yīng)的干預(yù)技巧，從而促使病人能向著正面及積極的方向發(fā)展[10]。伴隨著病人的行為從無(wú)意識(shí)期逐步過(guò)渡至行為維持期，能使病人獲得良好的認(rèn)知改變，最終能激起知信行的一貫性改變。伴隨著病人對(duì)認(rèn)知和信念的更正與轉(zhuǎn)變，能激發(fā)其內(nèi)在的自我改變動(dòng)機(jī)，促使其自覺(jué)采取合理的行為方式，從而利于病情的整體化轉(zhuǎn)歸[11]。②血液透析病人除了透析時(shí)需來(lái)院就診，其余大多數(shù)時(shí)間均在家調(diào)養(yǎng)，這就需要病人有良好的自我照護(hù)能力，因?yàn)橹挥薪】档纳罘绞?，方能保證病人平穩(wěn)地度過(guò)院內(nèi)及院外的生活，不必?fù)?dān)心因生理、心理以及社會(huì)功能的改變所誘發(fā)的一系列問(wèn)題。護(hù)士以TTM理論為框架為病人開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估，明確其當(dāng)前所處的具體行為階段，再給予必要的干預(yù)手段促使其順利地過(guò)渡到下一階段，從而實(shí)現(xiàn)行為轉(zhuǎn)變的連續(xù)性[12]。另外，本研究亦對(duì)比了兩組病人的血鈣和血磷水平，結(jié)果顯示，研究組病人干預(yù)后的血磷值低于對(duì)照組(P<0.05)，這表明基于TTM模式為導(dǎo)向的分階段干預(yù)有助于降低高磷血癥發(fā)生率，避免其對(duì)病人的生命造成威脅。因?yàn)楫?dāng)病人從無(wú)意識(shí)期步入至意向期階段時(shí)，護(hù)士借助一系列的交流與溝通，能深入病人的內(nèi)心世界，了解其當(dāng)前所遭遇的消極事件以及近期及遠(yuǎn)期的利好情況，引導(dǎo)其對(duì)利弊展開(kāi)全方位的分析，從而讓其自主發(fā)現(xiàn)所存在的不足之處，使病人產(chǎn)生自我改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。當(dāng)病人步入準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段時(shí)，護(hù)士則借助益處信號(hào)的進(jìn)一步傳達(dá)，并對(duì)病人所獲得的努力及成效予以肯定，從而使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的自信心，使其自覺(jué)以及自主為行為改變付諸努力。由于處于該過(guò)渡階段的病人，心境變化幅度較大，極易受到外界因素的影響而出現(xiàn)故態(tài)復(fù)萌的情況，所以，護(hù)士在該階段應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，促使護(hù)患之間的溝通以及信息傳達(dá)能更加順暢，幫助其鞏固及強(qiáng)化已建立的行為習(xí)慣[13]。伴隨著病人正確以及積極的行為的構(gòu)建，能保證病人獲得正常的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥習(xí)慣，從而降低血磷水平[14]。

綜上所述，對(duì)于維持性血液透析病人而言，引入基于TTM模式為導(dǎo)向的分階段干預(yù)，有助于提高病人的自我管理行為，且能降低血磷水平，值得進(jìn)一步采納應(yīng)用。

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(本文編輯張建華)

InfluenceofstagedinterventionbasedonTTMmodelonself-managementbehaviorsandcalciumandphosphoruslevelsinmaintenancehemodialysispatients

LiFen,ChenMaojie,WangXiuying,etal

(Xuzhou Central Hospital,Jiangsu 221009 China)

Objective： To explore the effect of staged intervention based on transtheoretical model (TTM) on self-management behaviors and calcium and phosphorus levels in maintenance hemodialysis patients.Methods：A total of 88 cases of hemodialysis patients admitted from August 2014 to June 2016 were randomly divided into study group and control group,44 cases in each.The patients in control group

traditional nursing care,while the patients in study group received staged intervention based on the TTM model on the basis of the traditional nursing care.Two groups of patients were assessed by self behavior management scale before intervention and at the end of third month after intervention,as well as measuring blood calcium levels and serum phosphorus levels.Results:After intervention,for study group patient the scores of partnership(16.3±2.7),emotional processing(17.0±2.6),problem solving(16.0±2.4),implementation of self care activities(15.7±2.5) were higher those that of the control group partnership(10.4±1.7),emotional processing(9.2±1.4),problem solving(9.0±4.7),implementation of self care activities(10.2±1.6),there was significant difference between two groups(P<0.05)；after intervention,serum phosphorus value of patients in study group(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L) was lower than that in control group(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),there was significant difference between two groups(P<0.05).Conclusions:the staged intervention based on TTM is helpful to improve the self-management behavior and reduce the levels of phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

transtheoretical model；staged intervention；maintenance hemodialysis；self-management；serum calcium；serum phosphorus

徐州市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：XF10C051。

李芬，主管護(hù)師，本科，單位：221009，徐州市中心醫(yī)院；陳茂杰、汪秀英、卓莉婷單位：221009，徐州市中心醫(yī)院。

信息 李芬，陳茂杰，汪秀英，等.基于TTM為導(dǎo)向的分階段干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2979-2982.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.010

：1009-6493(2017)24-2979-04

2016-10-11；

2017-07-25)