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某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科老年手術(shù)病人手術(shù)部位感染情況及危險(xiǎn)因素分析

付秀榮，董妞，商臨萍

[目的]了解某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科老年手術(shù)病人手術(shù)部位感染(SSI)的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步防控SSI提供理論依據(jù)。[方法]回顧性分析2013年1月—2016年6月神經(jīng)外科收治的621例老年手術(shù)病人的SSI發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)其性別、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)評(píng)分、是否為接臺(tái)手術(shù)、術(shù)中輸液量等變量進(jìn)行分析。[結(jié)果]神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI發(fā)生率為5.80%，均為顱內(nèi)感染或器官/腔隙感染，腦血管疾病病人的SSI發(fā)生率(7.86%)最高，其次為顱內(nèi)腫瘤病人(6.59%)；單因素分析結(jié)果顯示是否為接臺(tái)手術(shù)(χ2=12.815，P=0.001)、不同老年手術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間(χ2=16.321，P=0.001)、NNIS評(píng)分(χ2=8.565，P=0.013)、術(shù)中輸液量(χ2=6.900，P=0.027)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)室的環(huán)境、注意老年手術(shù)病人的保溫、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)防SSI具有重要意義。

神經(jīng)外科；老年病人；手術(shù)部位感染；危險(xiǎn)因素；接臺(tái)手術(shù)；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；術(shù)中輸液量

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術(shù)病人較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是影響病人手術(shù)治療的效果，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至死亡[1]。SSI居醫(yī)院感染的第3位，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，占住院病人醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35%～40%[2]。神經(jīng)外科手術(shù)是集術(shù)式復(fù)雜、侵入性操作多、無(wú)菌條件要求高、病人住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)為一體的手術(shù)類(lèi)型,不可避免地增加了病人術(shù)后SSI發(fā)生率[3]，且多數(shù)學(xué)者的研究表明神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室[4-5]。顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病是老年病人較常見(jiàn)的病種，且多以手術(shù)治療為主[6]，神經(jīng)外科手術(shù)的特點(diǎn)及老年人自身的生理因素，致使其術(shù)后較易發(fā)生SSI。本研究通過(guò)對(duì)2013年1月—2016年6月神經(jīng)外科收治的621例老年手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，旨在了解SSI的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步制定防控策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月—2016年6月神經(jīng)外科收治的621例老年手術(shù)病人為研究對(duì)象。其中男294例，女327例；年齡60歲～99歲(66.91歲±6.18歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月—2016年6月神經(jīng)外科收治的年齡≥60歲的手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲的病人；②入院時(shí)已合并SSI的病人；③術(shù)中或術(shù)后1 d死亡或轉(zhuǎn)院病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]，準(zhǔn)確判斷病人是否發(fā)生SSI。神經(jīng)外科手術(shù)病人SSI的類(lèi)型包括：①表淺切口感染，主要指局限于頭皮或皮下組織的感染；②深部切口感染，主要指帽狀腱膜下、顱骨骨膜等組織的感染；③器官/腔隙感染或顱內(nèi)感染，主要指硬膜下和硬膜外膿腫、腦膿腫、腦膜炎、腦室炎等[8]。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 在查閱文獻(xiàn)、咨詢(xún)神經(jīng)外科專(zhuān)家及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，全面考慮神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，自制信息收集表。同時(shí)借助杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)，并查閱電子病歷來(lái)收集整理資料。信息收集項(xiàng)目包括：病人的年齡、性別、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前住院天數(shù)、是否為接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，并采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，即P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI發(fā)生率及特點(diǎn)神經(jīng)外科收治的621例老年手術(shù)病人共發(fā)生SSI 36例，感染發(fā)生率為5.80%，且均為器官/腔隙感染或顱內(nèi)感染。感染發(fā)生于術(shù)后(5.06±2.65)d,最早發(fā)生在術(shù)后第1天，最晚發(fā)生在術(shù)后第12天。感染病人中位住院時(shí)間為23.0 d；非感染病人住院時(shí)間為中位住院時(shí)間為18.5 d，經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2神經(jīng)外科不同疾病老年手術(shù)病人SSI發(fā)生率腦血管疾病病人的SSI發(fā)生率較高，達(dá)7.86%；其次是顱腦腫瘤病人，具體分布情況見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科不同疾病老年手術(shù)病人SSI發(fā)生率

2.3 神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI相關(guān)因素分析 對(duì)納入研究的8個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI相關(guān)因素分析

2.4 神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI病原菌分析 對(duì)36例發(fā)生顱內(nèi)感染或器官/腔隙感染病人的腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果共檢出病原菌7珠，其中凝固酶陰性葡萄球菌1珠，大腸埃希菌2珠，陰溝桿菌2珠，鮑曼不動(dòng)桿菌1珠，微球菌1珠。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示：凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)磺胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯、林可胺類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物耐藥。

3 討論

3.1神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI的特點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中，一些侵入性的操作，如頭皮，軟、硬腦膜切開(kāi)，骨瓣的去除破壞了神經(jīng)系統(tǒng)的天然屏障，鈦板、顱骨鎖等異物的植入無(wú)疑增加了病人術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)，致使神經(jīng)外科成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[3-5]。靳桂明等[9]的薈萃分析表明：神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的發(fā)病率為0.20%～27.59%。本次研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI發(fā)生率為5.80%，居國(guó)內(nèi)平均水平，低于賴(lài)曉全等[6]報(bào)道的結(jié)果(7.4%)。神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI以器官/腔隙或顱內(nèi)感染為主，就原發(fā)疾病來(lái)看，腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷病人術(shù)后感染的發(fā)生率較高，依次為7.86%，6.59%，4.88%。分析原因可能與手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)時(shí)間有關(guān)。腦血管疾病、顱腦損傷病人多以急診手術(shù)為主，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中清創(chuàng)不徹底都可能增加病人感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然此次研究結(jié)果顯示不同手術(shù)類(lèi)型病人的SSI發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.569)，但表2結(jié)果顯示急診手術(shù)病人的SSI發(fā)生率高于擇期手術(shù)病人，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果[10-11]相同。顱內(nèi)腫瘤病人因瘤體所致的慢性消耗性損傷，機(jī)體防御功能低下，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，軟、硬腦膜切開(kāi)而使其更易發(fā)生感染。

3.2神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI相關(guān)危險(xiǎn)因素分析單因素分析結(jié)果表明：是否為接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、NNIS評(píng)分、術(shù)中輸液量是神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI的可能危險(xiǎn)因素。①接臺(tái)手術(shù)：研究結(jié)果顯示接臺(tái)手術(shù)病人SSI發(fā)生率是非接臺(tái)手術(shù)病人的3.02倍。神經(jīng)外科手術(shù)切口多為Ⅰ類(lèi)切口，對(duì)手術(shù)室級(jí)別及空氣質(zhì)量要求較高。接臺(tái)手術(shù)一方面因醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)性大，手術(shù)間電動(dòng)門(mén)開(kāi)關(guān)頻繁而使手術(shù)室的靜壓差減弱，影響空氣凈化效果；另一方面，保潔人員清潔手術(shù)間，巡回護(hù)士護(hù)理手術(shù)病人，器械護(hù)士、麻醉師整理用物等一系列的活動(dòng)增加了人體表面細(xì)菌的散落，導(dǎo)致手術(shù)室的浮游細(xì)菌量增加，進(jìn)而增加病人手術(shù)切口部位細(xì)菌的定值量，增加SSI的發(fā)生率。郭紅霞等[12]研究表明，接臺(tái)手術(shù)次數(shù)越多，空氣中的菌落數(shù)越多。②手術(shù)時(shí)間：表2結(jié)果顯示SSI的發(fā)生率隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。一方面手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)病人的創(chuàng)傷越大，手術(shù)切口部位因長(zhǎng)時(shí)間暴露所致定值菌的含量也會(huì)隨之增加；另一方面，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中的出血量也會(huì)隨之增加，致使老年手術(shù)病人術(shù)后的免疫力降低，而易誘發(fā)感染[13]。③NNIS評(píng)分：NNIS綜合病人手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率越大。④術(shù)中輸液量：研究表明成人每輸注1單位庫(kù)存血或1 L室溫下的晶體液將會(huì)使平均體溫降低約0.25 ℃[14]。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，目前術(shù)中病人輸注的液體均為室溫液體，且除外常規(guī)使用棉墊對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)保暖外未施加其他的主動(dòng)保溫措施。為此，術(shù)中室溫液體輸注越多，病人平均體溫下降的程度越高，而由非計(jì)劃性低體溫所致的SSI發(fā)生率也會(huì)隨之增加。

4 小結(jié)

手術(shù)作為有創(chuàng)性的操作，在為病人解除病痛的同時(shí)，無(wú)疑又對(duì)其造成了二次傷害，增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。神經(jīng)外科老年手術(shù)病人SSI危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，且圍術(shù)期任何一項(xiàng)操作不慎都有可能增加病人SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。除外以上提到的危險(xiǎn)因素，術(shù)前備皮不當(dāng)、血糖控制不佳，經(jīng)鼻手術(shù)病人鼻腔未去定值；術(shù)中無(wú)菌操作不規(guī)范，較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)未進(jìn)行手套和(或)器械的更換；術(shù)后手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)榷加锌赡茉黾硬∪薙SI的發(fā)生率。為此，圍術(shù)期應(yīng)針對(duì)不同科室、不同手術(shù)類(lèi)型病人的特點(diǎn)，采取集束化的干預(yù)策略，集手術(shù)室、普通病房或ICU醫(yī)護(hù)人員為一體，為病人提供安全的手術(shù)和護(hù)理，以確保手術(shù)治療的效果及術(shù)后的生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

Analysis of surgical site infection situation and risk factors of elderly surgical patients in department of neurosurgery in a general third grade A hospital

FuXiurong,DongNiu,ShangLinping
(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

付秀榮，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；董妞單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；商臨萍單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息 付秀榮，董妞，商臨萍.某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科老年手術(shù)病人手術(shù)部位感染情況及危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：3059-3061.

R473.6

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.036

：1009-6493(2017)24-3059-03

2016-09-29；

2017-07-25)