吳小飛，余婭娟，詹曉雁，談偉芬，陳巧玲，應(yīng)靈妹

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

熱熨療法對PICC致機(jī)械性靜脈炎預(yù)防作用的研究

吳小飛，余婭娟，詹曉雁，談偉芬，陳巧玲，應(yīng)靈妹

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

目的 觀察熱熨療法對PICC致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防效果。方法 將PICC置管患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組141例和對照組103例，觀察組采用藥鹽包熱熨療法，對照組采用溫水毛巾濕熱敷，比較兩組機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率及發(fā)生時間。結(jié)果 觀察組靜脈炎發(fā)生率為10.64%，對照組為22.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組靜脈炎發(fā)生主要集中在置管3 d內(nèi)。結(jié)論 熱熨療法可有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

熱熨；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈炎

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserting central catheter,PICC)是指由外周靜脈置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，適用于中長期輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)等。PICC因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。但是PICC作為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視，機(jī)械性靜脈炎即是PICC置管后出現(xiàn)的最為常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為18%～26.7%[1]。機(jī)械性靜脈炎多發(fā)生于置管后5 d內(nèi)，最常發(fā)生于穿刺后的48～72 h，穿刺點(diǎn)上方的8～10 cm處[2]。本院PICC置管中心采用藥鹽包熱熨療法預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，經(jīng)患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，預(yù)定插管部位無放療、靜脈血栓、血管外科手術(shù)史或皮疹、皮膚破損、瘀斑、瘢痕、炎癥及硬結(jié)，凝血功能正常，外周靜脈充盈度好、彈性好，無反復(fù)靜脈穿刺置管史，無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者，雙側(cè)乳腺癌術(shù)后2年內(nèi)，偏癱側(cè)肢體或穿刺側(cè)上肢乏力，半年內(nèi)已參加其他藥物臨床研究的患者(未經(jīng)洗脫期)。選擇2015年9月至11月在本院行PICC置管且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者300例，按隨機(jī)數(shù)字表將樣本隨機(jī)分為觀察組和對照組各150例，剔除轉(zhuǎn)院出院、自動放棄研究及進(jìn)入移植病房不便回訪跟蹤的患者56例，最后完成研究的患者共244例，其中對照組103例、觀察組141例。對照組：男51例，女52例；年齡24～89歲，平均63.5歲；血液系統(tǒng)疾病25例，肺部腫瘤13例，乳腺腫瘤21例，消化系統(tǒng)腫瘤34例，泌尿系統(tǒng)腫瘤1例，婦科腫瘤3例，消化道出血3例，腦出血1例，其他2例；經(jīng)貴要靜脈穿刺75例，肱靜脈27例，頭靜脈1例。觀察組：男65例，女76例；年齡22～87歲，平均60.14歲；血液系統(tǒng)疾病37例，肺部腫瘤22例，乳腺腫瘤29例，消化系統(tǒng)腫瘤40例，泌尿系統(tǒng)腫瘤3例，婦科腫瘤2例，消化道出血2例，腦出血1例，其他5例；經(jīng)貴要靜脈穿刺101例，肱靜脈38例，頭靜脈1例，腋靜脈1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者均選用某進(jìn)口三向瓣膜式PICC 單腔導(dǎo)管(型號為4Fr)，由接受專業(yè)培訓(xùn)且技術(shù)熟練的PICC置管中心的?？谱o(hù)士行PICC置管術(shù)，穿刺點(diǎn)敷以iv3000透明貼膜妥善固定。兩組患者均實施常規(guī)護(hù)理：置管第一個24 h后更換敷料1次，以后每周更換1次，每天觀察穿刺點(diǎn)滲血滲液情況，當(dāng)貼膜被污染或可疑污染、潮濕脫落、卷邊或危及導(dǎo)管時及時更換；置管前后對患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括置管的目的、意義、置管過程的配合、置管后的自我維護(hù)及注意事項等。置管當(dāng)天開始連續(xù)3 d，囑患者放松置管側(cè)上肢，避免激烈運(yùn)動，減少運(yùn)動量，勿提重物或拄拐杖；指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥；置管側(cè)避免測量血壓和靜脈穿刺。

1.2.1 對照組 置管6～8 h后觀察穿刺點(diǎn)，若無出血，用溫水毛巾濕熱敷(用非接觸紅外測溫儀進(jìn)行測溫，5 min測量1次，溫度下降及時更換，以保持水溫在50～60℃)，溫水毛巾外敷在PICC穿刺點(diǎn)上方5～10 cm處，亦可根據(jù)靜脈走向直接覆蓋在靜脈上，每天早中晚3次，每次20～30 min，連續(xù)敷5～7 d。

1.2.2 觀察組 采用熱熨療法。熱熨所用藥鹽包組方：金銀花30 g，白芥子30 g，丹參30 g，白芷30 g，萊菔子30 g，吳茱萸30 g，粗鹽200 g。由本院藥劑科將上述中藥研成粉末，加入熟粗鹽，在鐵鍋中翻炒混勻后置入20 cm×20 cm棉布袋縫合制成中藥鹽包，放在60℃的恒溫箱中備用。藥鹽包使用時用非接觸紅外測溫儀進(jìn)行測溫，5 min測量1次，溫度下降及時更換，使其維持溫度在50～60℃。在PICC置管前30 min將藥鹽包沿著靜脈走向熱熨；置管時將預(yù)熱好的藥鹽包用無菌治療巾包好置于手臂上下，使置管側(cè)手臂在整個穿刺過程中處于溫?zé)釥顟B(tài)；在置管6～8 h后觀察穿刺點(diǎn)情況，若無出血，將預(yù)熱好的藥鹽包置于PICC穿刺點(diǎn)上方5～10 cm熱熨，亦可根據(jù)靜脈走向直接覆蓋在靜脈上，每天早中晚3次，每次20～30 min，連續(xù)敷5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時間、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國INS標(biāo)準(zhǔn)分級，沒有癥狀為0級；輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛為Ⅰ級；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫為Ⅱ級；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈為Ⅲ級；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈條索樣物長度>2.5 cm，有膿液流出為Ⅳ級。責(zé)任護(hù)士每日觀察穿刺處有無疼痛、紅腫，穿刺靜脈有無條索樣改變、硬結(jié)等靜脈炎表現(xiàn)，及時記錄于PICC 穿刺記錄單上，連續(xù)觀察7 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床觀察記錄統(tǒng)一，臨床資料專人管理，采用SPSS統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況及發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較

2.2 不同置管時間兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時間比較 見表2。

表2 不同置管時間兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況

3 討 論

3.1 機(jī)械性靜脈炎的中醫(yī)病機(jī) 機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，其屬于無菌性炎癥?？赡茉虬ǎ篜ICC置管時或置管后置管導(dǎo)管在患者血管中反復(fù)性移動使內(nèi)膜受損而引起；選取的導(dǎo)管型號與血管粗細(xì)不相符，置管初期穿刺時過度活動造成導(dǎo)管與血管的內(nèi)壁發(fā)生反復(fù)摩擦，使血管內(nèi)膜損傷，臨床表現(xiàn)為置管靜脈區(qū)發(fā)紅、腫脹，并可以觸摸到疼痛和壓痛的條索狀硬結(jié)[3]。其原因與祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“惡脈”病機(jī)相似。中醫(yī)認(rèn)為靜脈炎病因為脈絡(luò)損傷至局部脈絡(luò)血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；氣血不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻則腫脹；瘀血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部發(fā)熱；脈絡(luò)損傷，血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊(yùn)則局部發(fā)紅，其病機(jī)在于血瘀氣滯[4]，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢所致，屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”“脈痹”“惡脈”“腫脹”“血瘀”等范疇。治療當(dāng)以清熱利濕、活血通絡(luò)、散瘀消腫止痛為主。

3.2 熱熨法治療機(jī)械性靜脈炎的作用機(jī)制 熱熨法是將藥物或其他物品加熱后，在患病部位或特定穴位適時來回或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，利用溫?zé)峒八幬镒饔?，以達(dá)到行氣活血、散寒止痛、祛瘀消腫、溫經(jīng)通絡(luò)等作用的一種治療方法[5]?！秲?nèi)經(jīng)》中就有“血得熱則行，得寒則泣”的說法?！巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。本研究所提及的熱熨藥鹽包由金銀花、白芥子、丹參、白芷、萊菔子、吳茱萸、粗鹽等組成，金銀花具有清熱解毒、疏風(fēng)熱、解暑熱作用，并具有抑菌、抗病毒、消炎、解熱等多種藥理作用；白芥子具有辛散溫通、利氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)作用；丹參具有活血化瘀、行氣止痛作用；白芷具有祛風(fēng)止痛、散瘀消腫作用；萊菔子外用透皮，具有行氣除脹作用；吳茱萸具有散寒止痛、抗感染、消炎、抗血栓作用；食鹽性味咸寒，有清熱涼血、軟堅散結(jié)、潤燥、通便作用[6]。配置而成的藥鹽包具有清熱解毒、行氣活血、化瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、抗菌消炎的功效。配上食鹽熱熨[7]，不僅能引藥下行，增強(qiáng)療效，而且藥性還可以透過皮膚進(jìn)入全身血液循環(huán)，影響體液免疫、細(xì)胞免疫的抗感染作用，同時利用中藥的藥理作用和熱熨的熱效應(yīng)，使表淺組織產(chǎn)熱后通過血液傳遞或熱傳導(dǎo)，使較深組織溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加速，可有效改善患者在置管前因緊張焦慮、寒冷等導(dǎo)致的肌肉緊張、血管收縮，并且可以降低痛覺神經(jīng)的興奮性，起到鎮(zhèn)痛、解痙的作用。本研究中，兩組患者分別接受不同干預(yù)方法預(yù)防機(jī)械性靜脈炎，對照組靜脈炎發(fā)生率為22.33%，觀察組靜脈炎發(fā)生率為10.64%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中對照組3 d以內(nèi)發(fā)生靜脈炎17例，占比73.91%，觀察組3 d以內(nèi)發(fā)生靜脈炎12例，占比80.00%，與文獻(xiàn)報道[2]的機(jī)械性靜脈炎多發(fā)生于置管后5 d內(nèi)，最常發(fā)生于穿刺后的48～72 h結(jié)果相似。

3.3 護(hù)理注意事項 熱熨治療時需加強(qiáng)安全護(hù)理，進(jìn)行熱熨前用非接觸紅外測溫儀進(jìn)行測溫，溫度維持在50～60℃，使接觸處皮膚感覺溫?zé)崾孢m，或以患者皮膚能耐受為度，護(hù)士加強(qiáng)巡視，5 min測溫1次，溫度下降及時更換，避免過熱出現(xiàn)灼痛、水皰等燙傷及溫度變冷起不到熱效應(yīng)。

[1] 高惠寧,鄭守華,上官志毅,等.硫酸鎂濕熱敷聯(lián)合氦氖激光照射治療PICC靜脈炎效果觀察[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(4):301-302.

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[5] 張玫.中醫(yī)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:53.

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吳小飛(1978-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-03-23

余婭娟，浙江省中醫(yī)院

R244.9

A

1671-9875(2017)08-0882-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.025

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目，編號：2015ZB043

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目，編號：2015ZA072