陳水紅，郭芝廷，王 颯，楊旻斐，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·護(hù)理管理·

成人急診四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究

陳水紅，郭芝廷，王 颯，楊旻斐，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的 檢驗(yàn)成人急診四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)可靠性。方法 對(duì)1 130例急診患者進(jìn)行研究，描述急診患者年齡、性別、病情分級(jí)、去向情況分布；通過(guò)預(yù)檢護(hù)士與專(zhuān)家小組的分診病情級(jí)別進(jìn)行比對(duì)，計(jì)算kappa值，對(duì)四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果 急診患者病情分級(jí)構(gòu)成：I級(jí)患者占1.2%，II級(jí)占3.4%，III級(jí)占11.3%，IVa級(jí)占68.3%，IVb級(jí)占15.8%；I級(jí)住院率為92.3%(1例急診搶救無(wú)效死亡)，II級(jí)100%，III級(jí)42.2%，IVa級(jí)10.5%，IVb級(jí)為0；預(yù)檢護(hù)士與專(zhuān)家小組分診級(jí)別一致性檢驗(yàn)，kappa值為0.944。結(jié)論 四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)具有很高的評(píng)定者間一致性，能夠有效確保急診患者安全。

急診；預(yù)檢分診；指標(biāo)體系；成人

預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)是將患者進(jìn)行快速、有序分類(lèi)的框架，用于指導(dǎo)分診護(hù)士的分診工作[1]。從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家先后構(gòu)建并應(yīng)用了先進(jìn)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，包括澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺 (Australasian Triage Scale, ATS)[2]，美國(guó)急診危重度指數(shù) (Emergency Severity Index, ESI)[3]，加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺 (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale, CTAS)[4]等，但由于國(guó)內(nèi)外在急診模式、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面的差異，無(wú)法照搬或直接套用?！敖?jīng)驗(yàn)分診”是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的分診方式，受分診護(hù)士主觀影響較大[5]。目前國(guó)內(nèi)僅有幾家醫(yī)院報(bào)道其預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，但層級(jí)多樣，并不統(tǒng)一，每一級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)內(nèi)容也有待完善[6-8]。預(yù)檢分診是急診工作的第一道關(guān)口。分診質(zhì)量直接關(guān)系到急診醫(yī)療的質(zhì)量和效率，因此，科學(xué)、統(tǒng)一、簡(jiǎn)便的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的建立顯得尤為重要。本研究介紹了成人急診四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用情況，并分析其安全性和有效性，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用excel生成隨機(jī)數(shù)字列表，隨機(jī)抽取2016年7月1日至31日4 d，回顧性調(diào)取這4 d的分診數(shù)據(jù)，均采用成人急診四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)分診，共計(jì)1 130例。

1.2 研究工具與方法

1.2.1 四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》為基本框架[9]，參照美國(guó)ESI、加拿大CTAS分診思路及具體指標(biāo)，制定《急診預(yù)檢分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)》[10]，將急診患者的病情嚴(yán)重程度分為4級(jí)，I級(jí)(急危患者)，即刻搶救；II級(jí)(急重患者)，應(yīng)在10 min之內(nèi)給予相應(yīng)的處理；III級(jí)(急癥患者)，候診時(shí)間<30 min；IV級(jí)(亞急癥患者)，其中IV級(jí)又細(xì)分為2類(lèi)，IVa級(jí)(亞急癥患者)，在60 min之內(nèi)就診，IVb級(jí)(非急癥患者)，在120 min之內(nèi)就診。標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)包括3個(gè)維度4種類(lèi)型：?jiǎn)雾?xiàng)客觀指標(biāo)維度，包括脈搏、收縮壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)等；綜合指標(biāo)維度，即改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score, MEWS)；癥狀/體征維度，包括危急征象/情況指標(biāo)和高風(fēng)險(xiǎn)(不需即刻搶救)或潛在風(fēng)險(xiǎn)情況指標(biāo)這2種類(lèi)型。此外，對(duì)于有高危受傷機(jī)制和年齡>90歲的患者，在原有分級(jí)基礎(chǔ)上，上浮一級(jí)，確保患者安全。

1.2.2 分診系統(tǒng)及硬件配備

1.2.2.1 急診預(yù)檢分診信息化系統(tǒng) 分診評(píng)估工具，包括患者一般信息和分診相關(guān)信息評(píng)估。一般資料通過(guò)就診卡自動(dòng)導(dǎo)入，包括姓名、性別、年齡、病案號(hào)、聯(lián)系方式等。分診相關(guān)信息包括預(yù)檢時(shí)間、主訴/癥狀、分診科室、生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛評(píng)分、意識(shí)、SpO2等)、入院途徑、分診級(jí)別、去向等。

1.2.2.2 硬件配備 包括紅外線精密耳溫儀，便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀(能夠同時(shí)測(cè)量患者的心率、血壓和血氧飽和度)，快速血糖儀，心電圖機(jī)等。

1.2.3 人員培訓(xùn)與質(zhì)控 急診預(yù)檢護(hù)士由年資>3年、經(jīng)過(guò)分診培訓(xùn)并通過(guò)考核的急診護(hù)士擔(dān)任。2016年6月對(duì)預(yù)檢護(hù)士進(jìn)行四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及流程的集中培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)制定思路、標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的逐條分析與講解、案例分析等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，包括分診案例考核和現(xiàn)場(chǎng)考核，均通過(guò)即為考核合格。同時(shí)，每月由分診質(zhì)控人員定期追蹤分診案例，對(duì)分級(jí)有分歧的案例，通過(guò)回顧患者的分診信息及醫(yī)生電子病歷評(píng)估信息，組織科室成員進(jìn)行討論并給出解決方案，不斷完善分診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方案

1.3.1 評(píng)價(jià)方案 調(diào)取分診系統(tǒng)中已抽取的1 130例案例信息，包括患者年齡、性別、分診相關(guān)信息、急診電子病歷系統(tǒng)中現(xiàn)病史描述等，將資料整理匯成預(yù)檢分診表單，隱去分診級(jí)別、分區(qū)和去向信息，交由專(zhuān)家小組(由1名護(hù)理組長(zhǎng)和1名高年資醫(yī)生組成)進(jìn)行重新分級(jí)，并將專(zhuān)家小組的分級(jí)作為該患者的分級(jí)“金標(biāo)準(zhǔn)”。為檢驗(yàn)專(zhuān)家小組分級(jí)的準(zhǔn)確性，將該分診小組的分診資料，交由另一專(zhuān)家小組進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)，兩小組評(píng)價(jià)結(jié)果一致性≥80%，認(rèn)為該專(zhuān)家小組的分級(jí)結(jié)果可靠。通過(guò)比對(duì)預(yù)檢護(hù)士分級(jí)與專(zhuān)家小組分級(jí)之間的一致性，評(píng)價(jià)該分診標(biāo)準(zhǔn)的可靠性。分診質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查專(zhuān)家分級(jí)是否有漏項(xiàng)，確保資料完整。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將分級(jí)案例數(shù)據(jù)錄入excel，

雙人核對(duì)；采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；kappa一致性檢驗(yàn)用于評(píng)價(jià)預(yù)檢護(hù)士和“金標(biāo)準(zhǔn)”分級(jí)一致性。一般認(rèn)為，kappa>0.75一致性較好[11]。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 1 130例就診患者男595例(52.7%)，女535例(47.3%)；年齡18～97歲，平均(49.4±20.1)歲。I級(jí)患者13例(1.2%)，II級(jí)患者38例(3.4%)，III級(jí)患者128例(11.3%)，IVa級(jí)患者772例(68.3%)，IVb級(jí)患者179例(15.8%)；創(chuàng)傷患者237例(21.0%)。

2.2 患者去向構(gòu)成情況 將急診患者入住ICU或普通病房合并為住院，住院率I級(jí)92.3%，II級(jí)100%，III級(jí)42.2%，IVa級(jí)10.5%，IVb級(jí)為0。各級(jí)別患者去向構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)別患者去向構(gòu)成情況 例數(shù)(%)

2.3 預(yù)檢護(hù)士與金標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)一致性檢驗(yàn) 專(zhuān)家小組對(duì)分級(jí)案例進(jìn)行重新評(píng)估，確定分診級(jí)別。通過(guò)檢驗(yàn)得出預(yù)檢護(hù)士與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間的一致性高，kappa值為0.944。以“金標(biāo)準(zhǔn)”為參照，預(yù)檢護(hù)士分診不足率為1.2%，分診過(guò)度率為1.5%。預(yù)檢護(hù)士與“金標(biāo)準(zhǔn)”分級(jí)判別結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 預(yù)檢護(hù)士與“金標(biāo)準(zhǔn)”分級(jí)判別結(jié)果(n=1 130) 例

3 討 論

3.1 四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的可行性 急診室過(guò)度擁擠是國(guó)外急診醫(yī)學(xué)界討論已久的熱門(mén)話題，也是國(guó)內(nèi)許多綜合性醫(yī)院不得不經(jīng)常面臨的棘手問(wèn)題[12]。因此，如何利用有限的急診醫(yī)療資源，為患者提供快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。預(yù)檢分診作為急診工作的第一關(guān)，科學(xué)有效的預(yù)檢分診體系有助于確保急診醫(yī)療資源的合理利用，促進(jìn)急診科的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)體系采用患者的主訴/癥狀及其生命體征等信息，具有簡(jiǎn)便、易操作、可重復(fù)性好的特點(diǎn)，分診護(hù)士容易理解和掌握。同時(shí)規(guī)避了以往通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分診所帶來(lái)的分診護(hù)士經(jīng)驗(yàn)層級(jí)不同，分診結(jié)果需要考慮患者可能涉及的醫(yī)療資源等問(wèn)題，分診過(guò)程便捷，結(jié)果因人而異等不足，預(yù)檢護(hù)士在分診時(shí)也有效保證了分診時(shí)效性。本研究通過(guò)預(yù)檢護(hù)士與專(zhuān)家小組的分級(jí)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)，該分診標(biāo)準(zhǔn)具有很高的評(píng)定者間一致性(kappa值0.944)，提示預(yù)檢護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行危重程度分級(jí)的可靠性高。

3.2 四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)能夠有效確保急診患者安全 分診護(hù)士采用四級(jí)五類(lèi)分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者意識(shí)、主訴/癥狀、生命體征、疼痛評(píng)分等進(jìn)行簡(jiǎn)要的病情評(píng)估，進(jìn)而決定患者的分診級(jí)別和就診的先后順序，因此，分診級(jí)別應(yīng)與患者的病情危重等級(jí)具有較強(qiáng)的相關(guān)性，即分診級(jí)別越高，患者的危重程度越重。研究結(jié)果顯示，隨著分診級(jí)別的降低，患者入住ICU的概率下降，而出院率隨之升高，提示患者的病情危重級(jí)別逐步降低，該四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)體系能夠有效識(shí)別危重患者，進(jìn)行快速有效地處理，確保患者安全。創(chuàng)傷患者由于其受傷機(jī)制有別于普通內(nèi)科患者，可能在分診時(shí)生命體征暫時(shí)穩(wěn)定，但變化迅速，需要在病情分級(jí)時(shí)特別關(guān)注。因此在預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)于創(chuàng)傷患者存在高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制，如高空墜落>3 m、多發(fā)傷、車(chē)禍傷(同乘人員死亡、乘客甩出車(chē)外、有昏迷史等)、貫穿傷等，會(huì)在原有分級(jí)基礎(chǔ)上，上浮一級(jí)，以確保創(chuàng)傷患者安全就診，避免該類(lèi)患者分診不足造成的不良后果。此外，考慮到老年人可能合并多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，各器官功能的退化，患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)增加[13]，相比青壯年需要更多的關(guān)注，本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于年齡>90歲的患者，會(huì)在原有分級(jí)基礎(chǔ)上，上浮一級(jí)，確保老年患者安全。

3.3 不足之處 以專(zhuān)家小組的“金標(biāo)準(zhǔn)”為參照，本研究制定的四級(jí)五類(lèi)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的分診不足和過(guò)度。分析原因發(fā)現(xiàn)：感染性疾病患者往往體溫、脈搏、呼吸存在級(jí)聯(lián)反應(yīng)，即患者體溫高，往往心率、呼吸頻率也會(huì)隨之增快，這三者綜合會(huì)使得MEWS評(píng)分過(guò)高，分診級(jí)別相應(yīng)提高，這類(lèi)患者會(huì)存在一定的分診過(guò)度；下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者已經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理，患者診斷明確為求進(jìn)一步診療而轉(zhuǎn)院，這類(lèi)患者診斷較危重，但當(dāng)時(shí)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，也會(huì)存在一定的分診過(guò)度。因此，針對(duì)這類(lèi)情況后續(xù)需進(jìn)一步完善分診標(biāo)準(zhǔn)，提高分診準(zhǔn)確性。

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陳水紅(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-05

R197.323.2

A

1671-9875(2017)08-0891-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.028

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014KYB103