劉遠(yuǎn)梁

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石68例臨床分析

劉遠(yuǎn)梁

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000）

目的分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者共136例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組68例患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對照組68例患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院天數(shù)均較對照組明顯縮短；術(shù)中出血量明顯少于對照組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低（均P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，也適用于直徑較大結(jié)石的治療，推薦臨床推廣應(yīng)用。

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病，多合并膽總管結(jié)石，發(fā)病率達(dá)9%～16%[1]，臨床表現(xiàn)多較重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，甚至危及生命。針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，臨床仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹膽囊切除合并膽總管探查術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷革新，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛。專家指出，多鏡聯(lián)合可以完整保留十二指腸乳頭括約肌正常功能，滿足膽道生理要求，較開腹手術(shù)更為安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率也得以降低[2]。為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將本人的調(diào)查研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年6月～2016年6月來本院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者共136例，其中單發(fā)性結(jié)石75例，多發(fā)性結(jié)石61例，結(jié)石直徑7～20 mm，平均（14.2±2.6）mm，臨床主要表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、右上腹痛及黃疸等癥狀，所有患者均經(jīng)腹部B超、CT或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等檢查確診，排除合并急性重癥膽管炎、Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ級及伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組68例患者，其中男30例，女38例，年齡36～63歲，平均（43.1±4.6）歲，病程2個月～5年，平均（2.6±0.8）年；對照組68例患者，其中男27例，女41例，年齡34～67歲，平均（42.6±3.8）歲，病程2周～6年，平均（2.9±1.0）年。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書，關(guān)于兩組患者的性別、年齡和病程等因素的分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法對照組給予傳統(tǒng)開腹膽囊切除合并膽總管探查術(shù)治療：患者采取氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒皮膚，經(jīng)右肋緣下作斜切口，切口長度12～15 cm，腹腔探查膽囊和膽總管，行膽囊切除及膽總管切開取石，經(jīng)膽道鏡探查無結(jié)石殘留后，留置腹腔引流管及T管引流。

觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療：患者氣管插管下行全麻，建立人工氣腹，氣腹壓控制在12～14 mmHg，常規(guī)建立4孔入路，第1操作孔選擇在臍周圍，10 mm套管和腹腔鏡經(jīng)此孔置入，于右肋緣下腋前線交界處建立第2操作孔，放置5 mm套管行術(shù)后腹腔引流，于右肋緣下鎖骨中線交界處建立第3操作孔，用于術(shù)后T管引流，于劍突下10 mm建立第4操作孔，用于膽總管縫合入路；于膽囊三角區(qū)分離膽囊管和膽囊動脈，用超聲刀離斷膽囊動脈，用可吸收夾于近膽總管處牽引夾閉膽總管，于膽總管和肝總管交匯處縱行切開膽總管前壁，經(jīng)第4操作孔用膽道鏡取出膽總管結(jié)石，檢查無結(jié)石殘留后留置T管并縫合膽總管切口，而后切除膽囊，術(shù)后1個月行T管造影復(fù)查，膽總管通暢未見結(jié)石復(fù)發(fā)，即可拔除T管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)[4]記錄每名患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間和住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染、膽漏、胰腺炎、反流性食管炎、結(jié)石殘余及術(shù)后需要鎮(zhèn)痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院天數(shù)均較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染1例，膽漏2例，胰腺炎1例，反流性食管炎4例，術(shù)后需要鎮(zhèn)痛3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.18%（11/ 68）；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染3例，膽漏4例，胰腺炎2例，反流性食管炎6例，結(jié)石殘余3例，術(shù)后需要鎮(zhèn)痛9例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.71%（27/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.35，P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

項(xiàng)目手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后首次肛門排氣時間（d）住院天數(shù)（min）對照組（n=68）109.6±22.4 79.2±11.4 3.1±1.1 17.6±2.6觀察組（n=68）85.4±11.3 34.4±9.2 1.4±0.6 11.4±1.9 t值7.95 25.22 11.19 15.88 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見急腹癥，針對其治療，藥物排石不能排出直徑較大的結(jié)石。通常臨床中采用的腹腔鏡圍手術(shù)期乳頭括約肌切開取石術(shù)很大程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)快，但對直徑＞12 mm的結(jié)石，需擴(kuò)大手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者抵抗力降低，感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。近年來，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷革新，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，結(jié)石清除率可達(dá)92.6%以上[6]，保證了Oddis括約肌功能的完整性，能夠有效較低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本臨床研究同樣證實(shí)，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院天數(shù)均較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，腹腔臟器影響小，腸道生理功能恢復(fù)快，腸粘連和腸梗阻發(fā)生率低；膽道鏡探查刺激小，術(shù)后膽道和十二指腸乳頭水腫發(fā)生程度低；另外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡創(chuàng)傷小，對患者帶來的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)時間快，尤其對合并糖尿病和高血壓等慢性疾病的患者，術(shù)后切口感染和脂肪液化的發(fā)生率較低[7]。但由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡操作較復(fù)雜，對主刀醫(yī)生操作熟練度要求更高；針對直徑較小的結(jié)石，膽道探查前為保證術(shù)野開闊，應(yīng)先予以膽囊切除；為便于術(shù)中止血，腹膜切除選擇于肝總管、膽總管和膽囊管交匯處，避免于十二指腸上緣切開；針對直徑較大的結(jié)石，可先碎石再取出；為便于術(shù)后殘余結(jié)石取出和降低膽道壓力，術(shù)后常規(guī)留置T管引流；為防止術(shù)中膽汁外滲，膽總管縫合要對合整齊，針距≤2 mm，縫合方式選擇“8”字縫合法[8]。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，直徑較大的結(jié)石同樣可行，推薦臨床推廣應(yīng)用。

[1]唐宗懷，國維克.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（7）：39-42.

[2]何群芝，王興強(qiáng)，喬鐵.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（9）：938-940.

[3]章志軍，王波,黃俊偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（8）：1321-1322.

[4]謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2359-2363.

[5]趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(7)：793-796.

[6]游勤建，袁發(fā)秀，宋平.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22(5)：721-723.

[7]劉郁，于亮，段紹斌，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（10）：40-42.

[8]李國鋒，林海龍，佟建軍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（1）：66-68.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.046