郭西文，季秀麗，王芳，王洪波，張宏圖，梁憲坤

（山東省菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

序貫干預(yù)在雙腔硅膠管沖洗引流治療高血壓腦室出血中的應(yīng)用

郭西文，季秀麗，王芳，王洪波，張宏圖，梁憲坤

（山東省菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

目的探討序貫干預(yù)處理在經(jīng)雙腔硅膠管沖洗引流治療高血壓腦室出血時的作用及技術(shù)要點。方法將81例高血壓腦室出血被隨機分為序貫干預(yù)組及對照組，兩組患者均接受常規(guī)經(jīng)雙腔硅膠管沖洗引流及尿激酶溶解術(shù)清除腦室內(nèi)積血；序貫干預(yù)組在沖洗引流期間給予序貫干預(yù)處理；觀察記錄兩組帶管時間、尿激酶用量、并發(fā)癥無等指標，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果與對照組相比，序貫干預(yù)組患著帶管及住院時間短、尿激酶注入次數(shù)及用量少（P＜0.05）,并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。結(jié)論序貫干預(yù)使經(jīng)雙腔硅膠管沖洗引流清除高血壓腦室出血變得高效、安全，且簡單、易行。

序貫干預(yù)；雙腔硅膠管；沖洗引流；腦室出血

1 資料與方法

1.1 臨床資料81例患者均符合以下條件：①腦室出血均經(jīng)CT證實、出血前有高血壓史或術(shù)后在排除顱內(nèi)高壓等誘因后血壓仍高于正常；②符合Graeb腦室內(nèi)出血分級[2]中、重度標準；③無疾病性或藥源性凝血障礙；④發(fā)病前無服用抗血小板、抗凝制劑史；⑤繼發(fā)性腦室出血者腦實質(zhì)內(nèi)血腫不需手術(shù)（幕上血腫＜20 mL,幕下血腫＜5 mL）。所有患者中男51例，女30例；年齡37～78歲，平均54.16歲。根據(jù)自發(fā)性腦內(nèi)血腫分類標準[3]，包括原發(fā)性腦室出血17例，繼發(fā)性腦室出血64例（出血來自幕上腦實質(zhì)56例，小腦8例）。Graeb分級中度48例、重度33例。發(fā)病至手術(shù)時間為6～24 h，以腦室雙腔管置入術(shù)的奇偶數(shù)順序分別納入序貫干預(yù)組及對照組，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者年齡（歲）、性別、腦室出血類型及Graeb分級Table 1 The data of age(year),sex,type and grade of intraventricular hemorrhage of two group patients

1.2 方法所有患者均接受側(cè)腦室雙腔硅膠管置入、經(jīng)雙腔管沖洗引流及UK注入術(shù)治療[4]，雙腔管置入術(shù)后盡早CT復(fù)查，明確雙腔管頭端位于腦室內(nèi)且排除繼續(xù)出血后，關(guān)閉引流沖洗管并經(jīng)內(nèi)套管三通開關(guān)注入UK（每側(cè)腦室注藥3萬單位）,3 h后，依次打開引流、沖洗開關(guān)行引流、沖洗治療，直至下一個注藥、開放引流及沖洗循環(huán)。在此基礎(chǔ)上，序貫干預(yù)組(sequential intervention group，SIG）在注入UK后打開引流沖洗管時，給予序貫處理，第一步：單純引流1分鐘后，適當(dāng)調(diào)快沖洗速度同時快速擠壓硅膠管3～5次，使套管內(nèi)液體沖入腦室，并觀察引流液性狀，待引流液變淡后，再重復(fù)上述操，共2～3個循環(huán)；第二步：暫閉沖洗管，然后快速擠壓雙腔管3～5次，再開放沖洗管直至引流液變淡，本程序亦進行2～3次，至流出液明顯變淡且未見明顯碎血塊流出；第三步：保持引流管開放，間斷關(guān)閉（15～20 s）、開放沖洗管，以利血液成份進一步清除；待引流液未見明顯血性成份后，調(diào)整沖洗液滴速為8～12滴/分并保證引流通暢。對照組在UK溶解后先給予單純引流1 min，然后快速沖洗1 min，待引流液明顯變淡后，調(diào)整沖洗滴速為8～12滴/分直至下一次注藥。兩組均8小時進行1次注藥及引流沖洗等處理；待注藥后流出液無明顯血性成分、CT提示腦室血腫完全或近全清除，腦室恢復(fù)通暢（側(cè)腦室額角、體部、三角部及三、四腦室積血消失，側(cè)腦室枕角、顳角可有少量積血）后，停止沖洗引流24 h，若患者無顱內(nèi)壓增高可拔管。于拔管前（閉管）觀察期間或拔管后開始腰池持續(xù)引流或間斷腰穿釋放血性腦脊液。

1.3 主要觀察指標帶管時間（自雙腔管置入腦室至拔管）及住院時間、注藥次數(shù)(雙側(cè)腦室置管且均需注藥者，每1輪注藥記為1次)及尿激酶用量、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SIG與CG置入雙腔管分別為61、60側(cè)次，每組各有約一半患者接受雙側(cè)腦室置管。SIG干預(yù)處理時引流液中均見碎血塊流出，尤第1～3次注UK后較多，每次處理用時約10 min；CG引流液中偶見碎血塊，每次注藥后打開套管及調(diào)整沖洗液滴速用時約2 min。

2.2 SIG較CG帶管時間、住院時間短，尿激酶注藥次數(shù)及尿激酶用量少（P＜0.05）。見表2。

2.3 SIG顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥發(fā)生率較CG低（P＜0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦室出血為病情兇險、預(yù)后差的急性腦血管病，Graeb分級中度、重度腦室出血者死亡率可達60%～90%[2],其主要原因系腦室內(nèi)積血的占位效應(yīng)及堵塞腦脊液通路引發(fā)急性腦積水、顱內(nèi)高壓；加之血腫對腦室周圍結(jié)構(gòu)的直接壓迫，引起腦室周圍結(jié)構(gòu)，尤其三、四腦室和導(dǎo)水管周圍丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)損傷而引起嚴重后果，甚至短期內(nèi)死亡。故

表2兩組帶管時間、住院日數(shù)、尿激酶注入次數(shù)(次)及盡早清除腦室內(nèi)積血，解除急性梗阻性腦積水是治療本病的關(guān)鍵。研究[5]表明早期血腫清除用于腦出血治療有助于阻斷血腫內(nèi)各種有毒成分的級聯(lián)反應(yīng)。HIVH患者因年高、機體功能減退、多合并其它器官系統(tǒng)病變；腦出血后臥床、意識障礙、咳嗽反射異常等導(dǎo)致其肺部感染等并發(fā)癥率、死亡率顯著上升；故及時解除腦積水、廓清血腫、盡早恢復(fù)意識、縮短帶管時間及臥床時間，顯得尤為重要。腦室外引流結(jié)合尿激酶(urokinase UK)溶解術(shù)[1]及DCSCID[4]的應(yīng)用已在某種程度上改善了腦室內(nèi)血腫的清除效果。

用量（萬U）比較Table 2 The compare of tube time,inpatient day,injected times and dose of urokinase of two group patients

用量（萬U）比較Table 2 The compare of tube time,inpatient day,injected times and dose of urokinase of two group patients

注：與對照組比較，t=4.55，aP＜0.01；t=4.70，bP＜0.01；t＝5.75，cP＜0.01；t＝7.58，dP＜0.01

項目帶管時間住院日數(shù)注藥次數(shù)尿激酶用量對照組（n=40）5.17±1.54 21.38±5.66 10.13±3.45 41.13±10.36序貫組（n=41）3.72±1.32a16.13±4.31b6.26±2.55c25.13±8.55d

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（n）Table 3 The complication of two group patients（n）

序貫干預(yù)處理的實施基礎(chǔ)、作用機制及優(yōu)點：①所用雙腔管為硅膠制成，韌性及彈性好，使管壁的擠壓、復(fù)彈等得以輕松完成；且內(nèi)、外管頭端均有開孔，利于在擠壓管壁、快速沖洗時形成沖洗液的射流及振蕩效應(yīng)；引流管（外套管）的頭端孔及多個側(cè)孔的設(shè)計利于血腫（碎血塊）引流并減少堵管風(fēng)險[6]。②快速擠壓管壁，使雙腔管內(nèi)液體快速沖入腦室內(nèi)，產(chǎn)生水流沖擊及振蕩效應(yīng)，使已經(jīng)液化的血液得以與沖洗液混合而易于流出；沖擊及振蕩效應(yīng)使管周未全液化血腫裂解成小碎塊，并為管壁復(fù)彈形成的負壓吸入外管后流出。③快速沖洗時沖洗液在腦室內(nèi)產(chǎn)生的壓力可促使液化血腫及碎血塊排出。④停止沖洗時擠壓套管，在管壁復(fù)彈時產(chǎn)生的負壓吸引效果更為明顯，更利于腦室內(nèi)管周血液/碎血塊被吸入引流管被排出。⑤第三階段的非沖洗期使遠離引流管的血腫成分匯集于引流管周圍并進入引流管，在繼之的快速沖洗作用下更好的流出腦室。⑥每1次注藥后溶解的血腫成分廓清徹底，更利于再注入的UK更高效的發(fā)揮效果；血腫崩解成碎塊后直接被引流清除亦能減少尿激酶用量并減少注藥次數(shù)。⑦序貫處理的技術(shù)操作簡單易行，專科護理人員均能輕松完成。本組患者的處理結(jié)果表明序貫擠壓、快速沖洗、間斷沖洗等技術(shù)的應(yīng)用確能加速液化血腫廓清、使血腫崩解為碎小血塊流出，從而顯著減少UK用量和注藥次數(shù)）、縮短帶管及住院時間（P＜0.05）。

本組結(jié)果顯示SIG總的并發(fā)癥發(fā)生率較CG低（34.14% vs 57.5%）（P＜0.05）。兩組出血性并發(fā)癥無明顯差異（4.88%vs 5.0%）提示序貫干預(yù)處理并不增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險。SIG顱內(nèi)積氣、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、肺部感染發(fā)生率較CG均呈下降趨勢。顱內(nèi)感染是腦室穿刺引流術(shù)常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生與腦室置管及帶管時間長[7]、腦脊液漏[8]、尿激酶灌注[9]、顱內(nèi)積氣[10]等因素有關(guān)；SIG顱內(nèi)積氣、腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率較CG呈下降趨勢（9.76%vs 15%、4.88%vs 10%、2.44%vs 5%）考慮與以下因素有關(guān)：①雙腔管對管周頭皮結(jié)構(gòu)壓迫時間短、程度減輕，有助于減少切口腦脊液漏；②帶管時間顯著縮短；③尿激酶灌注次數(shù)減少；上述因素均有助于減少氣體及病原微生物侵入顱內(nèi)機會。肺部感染是高血壓腦出血患者另一常見并發(fā)癥及預(yù)后風(fēng)險因素，其發(fā)生與時間長臥床[11]及住院時間長[12]密切相關(guān)，腦室外引流期間要求患者嚴格臥床，SIG患者由于帶管時間短，臥床時間相應(yīng)縮短，且住院時間短，均有助于減少肺部感染發(fā)生。

序貫處理的技術(shù)操作簡單易行，護理人員能輕松完成。雖完成一次操作較CG多用時間近10分鐘。但因能顯著減少注藥次數(shù)、縮短患者帶管時間及臥床時間，減少并發(fā)癥，且患者恢復(fù)快，總的工作量并沒有增加，在某種程度上能減輕醫(yī)護工作量及護理壓力。

序貫處理實施注意事項：①實施前需要確保雙腔管頭端位于腦室內(nèi)，避免擠壓、復(fù)彈過程的沖擊、抽吸效應(yīng)損傷、刺激腦組織或使操作無效。②注意觀察，避免引流管為碎血塊堵塞，保證引流通暢。③整個序貫處理過程中引流管保持開放狀態(tài)，避免單純沖洗引發(fā)急性腦室內(nèi)積液及顱內(nèi)高壓。④經(jīng)序貫處理無明顯碎血塊流出，尤其無明顯血性液體流出時，提示腦室內(nèi)出血可能已經(jīng)被完全或大部分清除，宜及時復(fù)查CT了解腦室內(nèi)出血清除情況及腦室是否恢復(fù)通暢。⑤序貫處理后注意調(diào)整沖洗液滴注速度及引流液性狀，尤其注意有無提示顱內(nèi)再出血征象。

總之，序貫干預(yù)措施的應(yīng)用能顯著提高DCSCID清除高血壓腦室出血的效率，使HIVH患者腦室內(nèi)血腫盡早、徹底廓清，使患者帶管、住院時間縮短，尿激酶注入次數(shù)及用量減少，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥風(fēng)險降低；且簡單、易行，安全系數(shù)較高，有利于減輕醫(yī)護人員工作量及壓力。

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Application of sequential intervention in the treatment of hypertensive intraventricular hemorrhage via doublecavity silicone cannula irrigation and drainage

Guo Xi-wen,Ji Xiu-li,Wang Fang,Wang Hong-bo,Zhang Hong-tu,Liang Xian-kun
（Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong,274031,China）

Objective To explore the efficacy and technique notes of sequential intervention in the treatment of hypertensive intraventricular hemorrhage(HIVH)via double-cavity silicone cannula irrigation and drainage(DSCCID).Methods 81 cases of HIVH were divided into the sequential intervention group（SIG）and control group（CG）,all patients

irrigation,drainage and urokinase(UK)injection via Double-cavity silicone cannula(DCSC)to eliminate intraventricular hematomas.besides this,the SIG patients received sequential intervention additionally,then the data of canula-loading duration,dose of UK,complication and etc were collect and analysis.Results The parameter of canula-loading and hospitalization duration,times and dose of UK injection，complication rate in SIG were superior to CG significantly(P＜0.05).Conclusion For the treatment of HIVH,the application of sequential intervention is simple and safe,but it can make the DCSCID more effective.

Sequential Intervention;Double-Cavity Silicone Cannula;Irrigation and Drainage；Intraventricular Hemorrhage高血壓腦室出血（hypertensive intraventricular hemorrhage，HIVH）尤其中、重度腦室出血危害大，死、致殘率高。盡早清除腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，疏通正常的腦脊液循環(huán)是搶救重型腦室出血患者的首要措施[1]。自2010年1月，我們將序貫干預(yù)（sequential intervention，SI）技術(shù)用于經(jīng)雙腔硅膠管沖洗引流（double-cavity silicone cannula irrigation and drainage，DCSCID）治療HIVH的處理中，顯著提高了腦室內(nèi)血腫清除效果，報道如下。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.003