王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276200）

重型顱腦損傷術(shù)中顱壓監(jiān)護降低腦膨出及腦梗死發(fā)生率

王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276200）

目的 探討實時顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測指導重型顱腦損傷手術(shù)過程的臨床價值。方法 重型顱腦損傷（GCS評分5-8分）患者86例，行標準去大骨瓣減壓術(shù)治療，動態(tài)記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的顱內(nèi)壓情況。分析并對比術(shù)中ICP的波動規(guī)律及其對手術(shù)操作的策略和預(yù)后的影響。結(jié)果 兩組患者開顱手術(shù)中急性腦膨出和術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死的發(fā)生率及預(yù)后情況存在明顯差異，差異比較有統(tǒng)計學的意義（P＜0．05）。結(jié)論 根據(jù)重型顱腦損傷手術(shù)中實時ICP監(jiān)護數(shù)值及時調(diào)整手術(shù)策略，可以提早發(fā)現(xiàn)急性腦膨出、其它部位顱內(nèi)再出血，降低手術(shù)后大面積腦缺血發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

重型顱腦創(chuàng)傷；顱內(nèi)壓；監(jiān)測；去骨瓣減壓術(shù)；腦膨出；腦梗死

顱內(nèi)壓持續(xù)升高是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素[1]，重型顱腦損傷的顱內(nèi)高壓是由外力導致嚴重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹引起，目前手術(shù)去骨瓣減壓是廣泛采用的應(yīng)對惡性顱內(nèi)壓升高的有效措施，但是手術(shù)中經(jīng)常會出現(xiàn)急性腦膨出的情況。本文對我院從2015年2月～2016年11月收治的86例應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)救治的重型顱腦損傷患者，進行術(shù)中實時顱內(nèi)壓監(jiān)測研究對比，分析如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1選取標準

①符合急性重型顱腦損傷（GCS評分 5-8分）。②年齡19～74歲。③無血液系統(tǒng)疾病，無應(yīng)用抗凝藥物史。④術(shù)前無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)及其它臟器疾病、無其它嚴重復合外傷。⑤手術(shù)需要去骨瓣減壓者。

1.1.2 一般資料

收集我院2015年2月～2016年11月收治的應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)救治的重型顱腦損傷患者86例，按是否進行實時術(shù)中顱壓監(jiān)護分為術(shù)中ICP監(jiān)測組和非術(shù)中ICP監(jiān)測組（對照組）。其中男75例，女11例，平均年齡35.01±8.61歲，交通事故傷66例，高處墜落傷13例，刑事案件打擊傷3例，跌倒致傷4例。從受傷到醫(yī)院的時間為0.5～5.5小時，平均為2.4小時。到院時一側(cè)瞳孔散大12人，雙側(cè)瞳孔散大7人。所有患者術(shù)前均行CT檢查，急性硬膜下血腫59例，腦挫裂傷致血腫23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血39例，彌漫性神經(jīng)軸索損傷5例。術(shù)中進行實時顱壓監(jiān)護有29例，手術(shù)后再置入顱壓監(jiān)護探頭57例。

1.2 手術(shù)方式

29例重型顱腦外傷患者在床旁或開顱術(shù)前錐顱置入美國CODMAN顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，26例準確置入側(cè)腦室額角，3例因腦腫脹側(cè)腦室額角壓閉置入腦實質(zhì)3 cm。手術(shù)采取標準額顳頂大骨瓣減壓切口，依據(jù)顱腦CT血腫位置先行鉆顱，切開硬膜0.5 cm，緩慢釋放硬膜下血腫以利減壓，在實時顱內(nèi)壓監(jiān)測下力爭顱內(nèi)壓下降速度控制在3 mmHg/min以下，待顱壓較開顱前下降15 mmHg左右后，觀察5～10 min，顱內(nèi)壓無明顯波動，再將硬膜完全剪開，清除顱內(nèi)血腫。如果顱壓下降仍不滿意，則可采取釋放腦脊液、應(yīng)用甘露醇等方法降低。如發(fā)現(xiàn)嚴重的腦腫脹，采取各種措施后顱內(nèi)壓居高不下，則大范圍開放硬膜需要謹慎，一旦貿(mào)然打開硬膜，腦組織會爆出。在清除血腫及挫傷腦組織過程出現(xiàn)顱壓突然明顯上升15～20 mmHg以上，在排除麻醉、氣道通氣、血壓等原因后，首先應(yīng)考慮到對側(cè)或其它部位再出血情況，需要立即復查顱腦CT再確定手術(shù)方案。

1.3 療效及評價標準

實時記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護數(shù)值并對比兩組患者手術(shù)中腦膨出的發(fā)生率，比較兩組患者術(shù)后3-5天顱腦CT大面積腦缺血、梗死發(fā)生率。隨訪5個月，依據(jù)顱腦GOS評分系統(tǒng)對患者進行療效評估（恢復良好5分，輕度殘疾4分，重殘3分，植物生存2分，死亡1分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ICP術(shù)中監(jiān)測組手術(shù)中腦膨出發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。ICP術(shù)中實時監(jiān)測組術(shù)后顱腦CT發(fā)現(xiàn)大面積腦缺血、梗死發(fā)生率低于對照組；術(shù)中ICP監(jiān)測組的GOS評分也優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表1。

術(shù)中ICP實時監(jiān)護組手術(shù)前后ICP差異明顯，P＜0.05，見表2。

表2 去骨瓣減壓手術(shù)前后ICP對比（mmHg）

3 討 論

重型顱腦損傷常采用去大骨瓣減壓治療，但是在手術(shù)中由于壓力驟然降低，腦血管迅速擴張、局部腦血流和血容量增加、再灌注損傷，腦組織會呈現(xiàn)爆米花樣急性腦膨出，導致手術(shù)者措手不及，這樣的病例預(yù)后極差[2]。

通過本研究顯示，在術(shù)中實時的顱壓監(jiān)護下，如果顱內(nèi)壓在40 mmHg以上，一定不要貿(mào)然大范圍剪開硬腦膜，可以依據(jù)顱腦CT血腫位置先行鉆孔，待顱壓較開顱前下降15 mmHg左右后，顱內(nèi)壓無大范圍波動，再將硬膜完全剪開，清除顱內(nèi)血腫。如果顱壓持續(xù)不降，則可通過側(cè)腦室外引流釋放腦脊液來降低顱壓，在經(jīng)過過度通氣、術(shù)中應(yīng)用甘露醇等措施仍然居高不下時，不建議剪開硬腦膜，如若執(zhí)意剪開則腦組織大量膨出，只能切除大量腦組織方能關(guān)顱，術(shù)后幾無存活者[3]。

綜上，對重型顱腦損傷患者術(shù)中在顱內(nèi)壓監(jiān)護下逐步降低顱壓，并在開放硬膜前做出正確的判斷可以減少腦膨出的發(fā)生率，根據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)護數(shù)值術(shù)中不斷調(diào)整腦灌注壓可以明顯降低患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死的幾率，以提高重型顱腦損傷患者搶救成功率和改善其預(yù)后。

[1] 黃齊兵,張 源,蘇雨行,等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(23):1788-1790.

[2] 蘇國軍,韓瑞璋,于 烽,等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(22):27-29.

[3] 高 亮,周良輔,黃峰平,等.腦室顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:507-509.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.033.6381.02