孟婷婷 趙昕昊 汪麗聰 王宇 付卓棟

摘 要：基于分析研究國(guó)內(nèi)外政府監(jiān)管理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)我國(guó)醫(yī)院監(jiān)管歷史沿革及存在的主要問(wèn)題，借鑒其他國(guó)家及地區(qū)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)，深入探討多元監(jiān)管機(jī)制的主要實(shí)現(xiàn)策略。

關(guān)鍵詞：民營(yíng)醫(yī)院；監(jiān)管機(jī)制；現(xiàn)狀；趨勢(shì)

民營(yíng)醫(yī)院，也被稱(chēng)為社會(huì)辦醫(yī)院、非公立醫(yī)院，是指國(guó)有公立醫(yī)院以外的一切醫(yī)院，從所有制角度來(lái)看，目前普遍定義為：用民間資本（含外資）依法建立的自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括個(gè)體、私營(yíng)、股份制、股份合作制、中外合資合作及其他形式的社會(huì)辦醫(yī)院。黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出，要完善醫(yī)療服務(wù)體系，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，促進(jìn)我國(guó)多元化辦醫(yī)格局的形成。民營(yíng)醫(yī)院作為公立醫(yī)院的有益補(bǔ)充，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。

一、國(guó)外醫(yī)院監(jiān)管研究現(xiàn)狀

監(jiān)管經(jīng)濟(jì)學(xué)是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中一門(mén)重要的學(xué)科分支，世界上許多經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、政治學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行了廣泛而深入的研究。里賈納·E·赫茨琳杰教授在探討營(yíng)利組織監(jiān)督問(wèn)題時(shí)曾提出“披露—分析—發(fā)布—懲罰”（DADS）的解決非營(yíng)利性組織監(jiān)督的方案，該模式為鞏固和完善醫(yī)療信息公開(kāi)政策、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供了非常有價(jià)值的概念框架。Pollock則從世界貿(mào)易組織可能促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)私有化的角度論述了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用以及所引起的監(jiān)管放松狀態(tài)。Ensor在研究低收入和中等收入國(guó)家對(duì)于醫(yī)療監(jiān)管政策時(shí)指出，在資源緊缺時(shí)，國(guó)家利用政府的監(jiān)管工具，擴(kuò)大政策反應(yīng)來(lái)激勵(lì)從外部吸引資源。

國(guó)家監(jiān)管的實(shí)踐最早起源于19世紀(jì)80年代，以美國(guó)鐵路洲際商務(wù)委員會(huì)的成立為標(biāo)志，實(shí)施對(duì)鐵路行業(yè)的監(jiān)管。而監(jiān)管理論的研究與實(shí)證也圍繞“監(jiān)管代表誰(shuí)的利益（who）、為什么會(huì)發(fā)展監(jiān)管（why）、以及如何實(shí)現(xiàn)監(jiān)管（how）”這些問(wèn)題逐步出現(xiàn)、發(fā)展并貫穿20世紀(jì)的始終。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為監(jiān)管理論走過(guò)五個(gè)階段，即公共利益監(jiān)管理論、基于利益集團(tuán)的監(jiān)管俘虜理論、監(jiān)管的經(jīng)濟(jì)理論、可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)監(jiān)管理論以及激勵(lì)性監(jiān)管理論。

目前世界各國(guó)監(jiān)管模式大體可以分為以下四類(lèi)：（1）政府主導(dǎo)的集中統(tǒng)一監(jiān)管模式。在這種監(jiān)管模式下，政府集醫(yī)療服務(wù)提供、購(gòu)買(mǎi)、監(jiān)管于一體。英國(guó)實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service，NHS）是這種模式的代表。政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中扮演了醫(yī)療服務(wù)提供者和購(gòu)買(mǎi)者的角色，是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)力量，這直接導(dǎo)致了在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方面，政府也是處于核心位置，政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的主體。（2）市場(chǎng)主導(dǎo)的分散模式。美國(guó)是這種模式的代表。在這種監(jiān)管模式下，政府基本獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)之外，它既不直接提供醫(yī)療服務(wù)，也沒(méi)有通過(guò)公共支出購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的制度安排，政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的作用十分有限，因此在醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方面，政府的作用也十分有限。（3）社會(huì)主導(dǎo)的自主治理模式。在這種模式下，社會(huì)力量處于主導(dǎo)地位，政府并不直接參與醫(yī)療服務(wù)的提供與購(gòu)買(mǎi)，政府的作用主要體現(xiàn)在制度供給方面。這導(dǎo)致了在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，起主導(dǎo)作用的仍是社會(huì)自治組織和公民團(tuán)體，政府的作用主要在于制定相關(guān)的法律法規(guī)以及協(xié)調(diào)各方利益。德國(guó)是這種模式的代表。（4）混合模式。以新加坡為代表的這種模式平衡了政府和市場(chǎng)的雙重作用，在醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方面，適應(yīng)了其醫(yī)療服務(wù)供給體制的混合性特征，政府與市場(chǎng)力量實(shí)現(xiàn)了很好的配合，既保證了醫(yī)療服務(wù)供給的基本公平，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的效率目標(biāo)。在這種模式下，政府和市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的雙重作用促成了政府、市場(chǎng)主體在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管格局中相得益彰。

二、國(guó)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管研究現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院監(jiān)管制度是我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分。由于民營(yíng)醫(yī)院在我國(guó)產(chǎn)生的時(shí)間不長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制的研究大多是針對(duì)公立醫(yī)院，關(guān)于民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制研究較少，但也得出了一些初步的研究成果。

政府對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管屬于行業(yè)監(jiān)管。醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管使政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的外部控制行為，它是指在相關(guān)法律法規(guī)的指導(dǎo)下，以市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)，政府部門(mén)通過(guò)對(duì)醫(yī)療行業(yè)機(jī)構(gòu)即從業(yè)人員的準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)提供情況等的監(jiān)管，對(duì)行業(yè)內(nèi)的所有醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)和控制，以避免由于市場(chǎng)失靈而出現(xiàn)壟斷、信息不對(duì)稱(chēng)等。并提出，當(dāng)前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管存在不少問(wèn)題，如監(jiān)管體制不完善、缺乏統(tǒng)一有效的監(jiān)管措施，缺乏明確的法律法規(guī)和相關(guān)政策，監(jiān)管力度不強(qiáng)，缺乏行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制[1]。

醫(yī)療監(jiān)管體制的重心是建立現(xiàn)代監(jiān)管體現(xiàn)，我國(guó)的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)該建立既接軌國(guó)際又符合我國(guó)國(guó)情的監(jiān)管模式。王永蓮建議，我國(guó)醫(yī)院監(jiān)管應(yīng)引入“披露—分析—發(fā)布—懲罰（DADS）”模式，強(qiáng)化政府部門(mén)在監(jiān)管中的主體地位。

從經(jīng)濟(jì)監(jiān)管指標(biāo)體系和財(cái)務(wù)監(jiān)管方面，研究對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的監(jiān)管，構(gòu)建了民辦非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)監(jiān)管評(píng)價(jià)和指標(biāo)體系，從財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、收益處置三個(gè)方面評(píng)價(jià)其非營(yíng)利性性質(zhì)[2]。成芳提出要加強(qiáng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)，制定民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督制度，加強(qiáng)外部財(cái)務(wù)、稅務(wù)、審計(jì)等部門(mén)的外部監(jiān)督作用，實(shí)行健全透明高效的財(cái)務(wù)管理，保證人民群眾的利益，增加人民群眾對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同，提高民辦非營(yíng)利性醫(yī)院公信度。

三、民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管的研究趨勢(shì)

綜上所述，目前學(xué)界從各角度對(duì)民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行研究，但在以下方面仍需拓展：

1、在研究視角方面，由于民營(yíng)醫(yī)院在我國(guó)產(chǎn)生的時(shí)間不長(zhǎng)，目前我國(guó)學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生管理界對(duì)其監(jiān)管機(jī)制方面僅局限于監(jiān)管存在的問(wèn)題和監(jiān)管必要性方面的研究，尚未見(jiàn)又對(duì)于如何建立這一特殊性質(zhì)的醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制方面相關(guān)的研究成果。

2、在研究方法方面，目前對(duì)醫(yī)院監(jiān)管的研究大多局限于定性方面的探索，缺乏以定量方法評(píng)價(jià)醫(yī)院監(jiān)管效果以及監(jiān)管機(jī)制模型構(gòu)建方面的研究。

3、在研究深度與廣度方面，目前我國(guó)對(duì)監(jiān)管體系的研究，大多局限于政府監(jiān)管這一維度的研究，尚缺乏在充分研究中國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，建立我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制的理論體系，并以多元治理的多維視角，探討基于政府—市場(chǎng)—社會(huì)多個(gè)維度的民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。針對(duì)我國(guó)西部少數(shù)民族欠發(fā)達(dá)地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院多元監(jiān)管機(jī)制的研究亦十分罕見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]肖婷，李剛，王樂(lè)陳.對(duì)民營(yíng)醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管的思考[ J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（6）：8-10.

[2]韋瀟，孟慶躍.我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)主要政策問(wèn)題及其對(duì)策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2017，10（5）：53-58.

作者簡(jiǎn)介

第一作者：孟婷婷，大連醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所

通訊作者：付卓棟，大連醫(yī)科大學(xué)招生與就業(yè)處

（作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)）