高娜 武正清 何芳

·臨床研究·

不同屈光手術(shù)對雙眼視功能的影響研究

高娜 武正清 何芳

目的 探討近視患者行LASIK與LASEK兩種手術(shù)方式對雙眼視功能(雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度)的影響，以尋求導(dǎo)致LASIK與LASEK術(shù)后早期近距離閱讀困難和視疲勞的原因，同時為近視眼患者術(shù)前手術(shù)方式的選擇及手術(shù)量的設(shè)計提供另一參考依據(jù)。方法 臨床病例對照研究。選取來我院行LASIK術(shù)60例(120只眼)近視眼患者作為LASIK組，選取例來我院行LASEK術(shù)60例(120只眼)近視眼患者作為LASEK組，LASIK組和LASEK組所有病例近視度數(shù)<-6.00 D，年齡<30歲。觀察LASIK組和LASEK組所有患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月的雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度的變化，分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較和分析。結(jié)果 與術(shù)前戴鏡比較，LASIK組和LASEK組在手術(shù)后1周、1個月的雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05); 兩組在術(shù)后1周雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后1個月、3個月雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 LASIK和LASEK術(shù)后雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A及調(diào)節(jié)靈敏度均呈一過性的降低，然后逐漸恢復(fù)，與早期近距離閱讀困難和視疲勞有關(guān)。

近視；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)；雙眼調(diào)節(jié)幅度;AC/A;調(diào)節(jié)靈敏度

[臨床眼科雜志，2017，25：356]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:356]

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)及準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)(LASEK)是目前臨床中應(yīng)用最廣泛、最成熟的兩種矯正近視眼的準(zhǔn)分子激光手術(shù)方法。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)大部分接受LASIK與LASEK手術(shù)的近視眼患者術(shù)后早期視疲勞感加重，在近距離工作時尤為明顯。已經(jīng)證實了近距離工作的疲勞癥狀與許多調(diào)節(jié)參數(shù)如單眼調(diào)節(jié)力、AC/A比率、調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)靈敏度等均有一定的關(guān)系[1]。為此，我們對比研究了近視患者行LASIK與LASEK兩種手術(shù)方式術(shù)后雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A與調(diào)節(jié)靈敏度的變化，以尋求導(dǎo)致LASIK與 LASEK術(shù)后早期近距離閱讀困難和視疲勞的原因，同時為近視患者術(shù)前手術(shù)方式的選擇及手術(shù)量的設(shè)計提供另一參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2015年12月在郴州市第一人民醫(yī)院眼視光中心行LASIK及LASEK手術(shù)的近視眼患者各60例，其中LASIK組男性32例，女性28例；LASEK組男性37例，女性23例。所有患者年齡均在18～30歲，屈光度-1.00 D～-6.00 D,術(shù)后最佳矯正視力1.0，術(shù)后屈光度均在±1.00 D以內(nèi)。所有手術(shù)患者無眼部器質(zhì)性病變；排除頭部、眼部外傷史及手術(shù)史；未服用影響調(diào)節(jié)的藥物(如膽堿類及其拮抗劑)；無術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、方法與觀察指標(biāo)

1.手術(shù)方法；LASIK手術(shù)：常規(guī)行LASIK術(shù)前檢查，使用Moria Mz角膜板層切削刀制作蒂在上方的角膜瓣，美國博士倫公司217Z100型準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行手術(shù)。LASEK手術(shù)：應(yīng)用20%酒精浸泡30s后制作角膜上皮瓣，采用美國博士倫公司217Z100型準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行激光切削，術(shù)畢行上皮瓣復(fù)位。

2.雙眼調(diào)節(jié)幅度的檢測：在環(huán)境照明良好的情況下，檢查者手持近視力表讓被檢查者雙眼注視其最好視力的上一行視標(biāo)，并要一直保持視標(biāo)的清晰。檢查者將近視力表慢慢向被檢查者方向移動，當(dāng)視標(biāo)開始變模糊并保持模糊不再清楚時，要求被檢查者立即報告。測量近視力表至被檢查者角膜頂點或鏡片頂點的距離，該線性距離即為近點距離，將該距離轉(zhuǎn)換成屈光力，即為雙眼的調(diào)節(jié)幅度。

3.AC/A比率的檢測：患者戴全矯正眼鏡，于同視機(蘇州六六YZ23B型)前，用黃斑中心凹同時視3°畫片測出自覺斜視角的三棱鏡度(即v1),隨后于兩側(cè)目鏡前的鏡架上各插入-3.00 D鏡片，用以刺激調(diào)節(jié)，再次測出其三棱鏡度(即v2)。重復(fù)測3次取其平均值。將所得數(shù)據(jù)代入下述公式計算：AC/A比率=(v2-v1)/D,D即插入鏡片值。

4.雙眼調(diào)節(jié)靈敏度的檢測：患者戴上全矯眼鏡，使用±2.00 D的反轉(zhuǎn)拍，令被檢查者注視40 cm處近視力表最佳視力的上一行視標(biāo)，先將+2.00 D的球鏡置于被檢查雙眼前，要求被檢查者努力看清視標(biāo)，看清后及時報告，然后翻轉(zhuǎn)反轉(zhuǎn)拍，-2.00 D球鏡置于患者雙眼前，看清后及時報告。看清一個+2.00 D和一個-2.00 D，然后再看清一個+2.00 D算一圈，檢測1 min內(nèi)被檢查者能看清多少圈。測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，同種手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用配對樣本t檢驗，不同手術(shù)方式數(shù)據(jù)組之間的比采用獨立樣本t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

結(jié) 果

1.LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同時間段裸眼的雙眼調(diào)節(jié)幅度的變化比較：與術(shù)前戴鏡比較，不同手術(shù)組均表現(xiàn)為術(shù)后1周、1個月雙眼調(diào)節(jié)幅度下降(P均<0.05)，術(shù)后3個月基本達(dá)到術(shù)前戴鏡水平(P均>0.05)。LASIK組與LASEK組之間比較：戴鏡前及術(shù)后1個月、3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同時間段裸眼的的AC/A變化比較：與術(shù)前戴鏡比較，不同手術(shù)組均表現(xiàn)為術(shù)后1周、1個月AC/A下降(P均<0.05)，術(shù)后3個月基本達(dá)到術(shù)前戴鏡水平(P均>0.05)。LASIK組與LASEK組之間比較：戴鏡前及術(shù)后1個月、3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同 時間段裸眼的雙眼調(diào)節(jié)幅度的比較±s)

表2 LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同 時間段裸眼的AC/A的比較±s)

表3 LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同 時間段裸眼的雙眼調(diào)節(jié)靈敏度的比較±s)

3.LASIK組與LASEK組術(shù)前戴鏡與術(shù)后不同時間段裸眼的的雙眼調(diào)節(jié)靈敏度變化比較：與術(shù)前戴鏡比較，不同手術(shù)組均表現(xiàn)為術(shù)后1周、1個月雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降(P均<0.05)，術(shù)后3個月基本達(dá)到術(shù)前戴鏡水平(P均>0.05)。

LASIK組與LASEK組之間比較：戴鏡前及術(shù)后1個月、3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

討 論

本研究觀察了LASIK組與LASEK組患者手術(shù)前后不同時期雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度的變化，發(fā)現(xiàn)LASIK組與LASEK組變化相似：術(shù)后1周時雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均明顯降低，術(shù)后1個月時逐漸恢復(fù)，到術(shù)后3個月時基本恢復(fù)到術(shù)前戴鏡水平。這與臨床上觀察到近視患者行LASIK與LASEK術(shù)后1周時視疲勞癥狀最重，以后逐漸減輕，至術(shù)后3個月時視疲勞癥狀基本消失相符合。由此可推斷，LASIK與LASEK術(shù)后近距離工作視疲勞癥狀與患者的調(diào)節(jié)與集合功能強弱密切相關(guān)，患者的調(diào)節(jié)與集合功能越差，術(shù)后早期視疲勞癥狀越重。

通過本研究分析LASIK與LASEK患者術(shù)后調(diào)節(jié)與集合功能較術(shù)前下降的原因可能有以下幾點：(1)LASIK與LASEK手術(shù)矯正近視的原理均是相當(dāng)于將一個負(fù)鏡片鑲嵌在角膜上，無后頂點距離，其術(shù)后調(diào)節(jié)需求量與正視眼基本相同。而術(shù)前所有患者均戴框架眼鏡矯正近視，鏡片與角膜頂點有一定的距離(即有后頂點距離)，以致近物至角膜處的聚散度不同于正視者，其調(diào)節(jié)需求量低于正視者，長時間后患者的調(diào)節(jié)儲備量和調(diào)節(jié)力均下降[2]，而術(shù)后患者的調(diào)節(jié)需求量較術(shù)前增加，其調(diào)節(jié)儲備量與調(diào)節(jié)需求量不符導(dǎo)致早期視疲勞。(2) LASIK與LASEK術(shù)后角膜瓣和上皮瓣水腫導(dǎo)致角膜表面不規(guī)則性增加，層間反應(yīng)致層間光反射及散射增加[3]，使光線不全聚焦于視網(wǎng)膜中心凹，增大了像差，降低了對比敏感度[4]，使成像質(zhì)量下降，調(diào)節(jié)的刺激因素減低，誘發(fā)的調(diào)節(jié)量小于術(shù)前戴鏡。(3)LASIK與LASEK患者術(shù)后早期均呈輕度過矯狀態(tài)(即遠(yuǎn)視漂移)，使視近時需要更多的調(diào)節(jié)[5]，調(diào)節(jié)需求量增加。從以上幾點可看出LASIK與LASEK術(shù)后患者的調(diào)節(jié)力降低，調(diào)節(jié)需求量高于調(diào)節(jié)儲備，導(dǎo)致原有的調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)被打破。而術(shù)后3個月時調(diào)節(jié)功能恢復(fù)與患者角膜水腫消失，成像質(zhì)量增加，且持續(xù)適量的調(diào)節(jié)需求增加對眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行了訓(xùn)練，調(diào)節(jié)力增加有關(guān)。

LASIK組與LASEK組對比觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時兩組雙眼調(diào)節(jié)幅度、AC/A、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05), LASEK組在術(shù)后1周時其調(diào)節(jié)力低于LASIK組，在術(shù)后1個月及3個月時其調(diào)節(jié)力相當(dāng)。分析可能與LASEK術(shù)后早期因酒精對角膜上皮的毒性作用，角膜水腫程度更嚴(yán)重，且持續(xù)時間長于LASIK組，且LASEK患者術(shù)后1周有不同程度的疼痛與刺激癥狀，裸眼視力恢復(fù)較LASIK組慢有關(guān)。

綜上所述，LASIK與LASEK手術(shù)雖然術(shù)后早期會出現(xiàn)視疲勞加重癥狀，但隨著時間推移，其調(diào)節(jié)與集合功能得到改善，視疲勞癥狀逐漸減輕，最終獲得清晰與舒適的視覺效果。為減輕近視患者術(shù)后早期的視疲勞癥狀，可在術(shù)前對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)與集合功能訓(xùn)練，使其調(diào)節(jié)儲備量提高。如經(jīng)過訓(xùn)練仍調(diào)節(jié)力差者，則應(yīng)根據(jù)患者的年齡、工作性質(zhì)、實際工作距離、調(diào)節(jié)與集合參數(shù)、視遠(yuǎn)需求等等合理設(shè)計手術(shù)量，預(yù)留一定的近視度數(shù)[6]，也可在術(shù)后早期對患者進(jìn)行雙眼視功能的相關(guān)訓(xùn)練，加快調(diào)節(jié)與集合功能的改善。

[1] Wick B Hall P Relation among accommodative facility, lag and amplitude in elementary school children.Am J Optomphsiol Opt,1987,64:593-598.

[2] 許琛琛，王勤美，余野.老視前期近視患者LASIK術(shù)后單眼調(diào)節(jié)幅度的變化.眼視光學(xué)雜志，2009,11：174-176.

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[6] 丁明，湯靜，徐君，等.調(diào)節(jié)因素對LASIK術(shù)后效果的影響.青海醫(yī)藥雜志2004,34：4.

(收稿：2017-01-22)

Effects of different refractive surgeries on binocular visual functions

GaoNa,WuZhengqing,Hefang.

DepartmentofOphthalmology,ChenzhouFirstPeople’sHospital,Chenzhou,Hunan423000,China

Objective To investigate the effects of LASIK and LASEK, two different refractive surgical methods, on the binocular functions. To seek possible causes for reading difficulties and asthenopia after surgeries and to provide a reference for surgery method design.Methods Clinical case-control study. 40 patients (80 eyes) who

LASIK and another 40 patients (80 eyes) who received LASEK in our hospital were enrolled. All patients were younger than 30 years and had myopia that was greater than -6.00 D. Amplitude of accommodation, AC/A ratio and accommodation sensitivity were observed before and after surgery at 1 week, 1 month, and 3 months. Results Both LASIK and LASEK resulted in reduced accommodation amplitude, AC/A ratio and accommodation sensitvity at 1 week and 1 month (P<0.05). There was no significant difference between the two groups except at 1 week after surgery. Conclusions LASIK and LASEK will cause temporary, early post-operative reduction in binocular functions such as accommodation amplitude, AC/A ratio and accommodation sensitivity. These findings may be related to reading difficulties and asthenopia early after the refractive surgeries.

Myopia; LASIK; LASEK; Amplitude of accommodation; AC/A; Accommodation sensitivity

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.023

423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(南院)

高娜(Email:342229434@.com)