宋碩，王建春，楊國平

? 論著 ?

單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療心力衰竭的療效及安全性分析

宋碩1，王建春2，楊國平3

目的 探討單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療心力衰竭的療效及安全性分析。方法 選取2014 年1月～2016年6月于周村區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)分泌科住院治療的心力衰竭患者60例，隨機(jī)分為實驗組與對照組各30例，對照組患者采取常規(guī)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類，醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑等基礎(chǔ)治療，實驗組則在對照組的治療基礎(chǔ)上增加注射用單硝酸異山梨酯聯(lián)合鹽酸多巴胺注射液治療。觀察兩組患者的臨床效果、治療前后心輸出量（CO）、心臟每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），測定N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，測定6分鐘步行距離；并對不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析。結(jié)果 實驗組的總有效率（93.3%）明顯高于對照組（66.7%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組的CO、SV、LVEF、NT-proBNP、6分鐘步行距離均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組的不良反應(yīng)率（6.66%）明顯低于對照組（23.34%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療心力衰竭可以有效的改善患者的心功能，安全可靠。

心力衰竭；單硝酸異山梨酯；多巴胺；臨床療效；不良反應(yīng)

心力衰竭（HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和液體潴留。HF是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種臨床癥候群，其發(fā)病率高，預(yù)后差，5年生存率與惡性腫瘤相近。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等應(yīng)用，明顯降低了心力衰竭的病死率。但仍有部分患者經(jīng)優(yōu)化的內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘因后，心力衰竭的臨床癥狀未得到改善甚至惡化。該部分患者總體預(yù)后差，已成為當(dāng)今心血管領(lǐng)域亟待解決的問題[1]。此研究中，單硝酸異山梨酯是強(qiáng)力的靜脈擴(kuò)張劑和輕度的動脈擴(kuò)張劑，可產(chǎn)生廣泛的心外膜冠狀動脈擴(kuò)張作用，對改善心力衰竭具有較好的效果。多巴胺為內(nèi)源性兒茶酚胺，小劑量多巴胺可使內(nèi)臟和腎臟的動脈血管床選擇性的擴(kuò)張，進(jìn)而促進(jìn)腎臟血流量，引起腎小球濾過率（GFR）升高；劑量增加后會出現(xiàn)心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、血壓升高[2]，對心力衰竭患者有良好的療效。因此本研究將單硝酸異山梨酯及多巴胺應(yīng)用于心力衰竭的臨床研究，從而為治療心力衰竭提供一個可靠的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月～2016年6月于周村區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)分泌科住院治療的60例心力衰竭患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡42～91歲；②基礎(chǔ)疾病為冠心病，擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病。③對所有符合要求的心力衰竭患者采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）[4]的心功能分級方法進(jìn)行分級，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；④所有患者均經(jīng)過檢查符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑤患者意識狀態(tài)清楚，無昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克、血容量不足、低血壓狀態(tài)的患者[收縮壓（SBP）＜90 mmHg]（1 mmHg=0.133kPa）；②嚴(yán)重肝腎功能不全的患者、合并尿毒癥、自身免疫性疾病的患者；③患有惡性腫瘤、嚴(yán)重甲狀腺功能疾病患者；④近期（≤6個月）內(nèi)接受外科手術(shù)及患有腦血管意外的患者；⑤急性心肌梗死的患者。

1.2 分組及給藥方法 所選患者隨機(jī)分為兩組：實驗組30例，其中男性15例，女性15例；年齡42～91歲，其中冠心病17例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺源性心臟病2例，高血壓性心臟病3例。心功能Ⅲ級10例，心功能Ⅳ級20例。對照組30例，其中男性16例，女性14例；年齡52～89歲，其中冠心病16例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺源性心臟病3例，高血壓性心臟病2例。心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級19例。兩組患者的性別、年齡、心功能分級及病因分型上無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。對照組患者采取常規(guī)利尿劑、ACEI類、ARB類，醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑等基礎(chǔ)治療。實驗組則在對照組的基礎(chǔ)上增加注射用單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療。單硝酸異山梨酯注射液（武漢華龍生物制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H20030813）15～25 mg溶于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250 ml，75～125μ g/min速度靜脈滴注，1/d。多巴胺（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn) 國藥準(zhǔn)字H31021174）20～40 mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液50 ml，用微量泵0.5～2 μ g/（kg·min）的速度開始靜脈滴注。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 臨床療效的評價標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：治療后患者臨床癥狀、體征全部消失或心功能改善2級或以上；有效：治療后患者臨床癥狀和（或）體征部分消失，心功能改善1級；無效：治療后患者臨床癥狀、體征無改善，心功能無改善甚至加重或死亡?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。

1.3.2 心功能指標(biāo)評價 治療前后采用心臟彩超測心輸出量（CO）、心臟每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)，測定N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，測定6分鐘步行距離。

1.3.3 不良反應(yīng)情況 對患者發(fā)生的不良反應(yīng)如竇性心律失常、室性心律失常、房性心律失常、乏力等情況進(jìn)行記錄并進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，所有資料符合正態(tài)分布，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t進(jìn)行檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效分析 實驗組總有效率（93.3%）明顯高于對照組（66.7%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 實驗組的CO、SV、LVEF、NT-proBNP改善水平和6分鐘步行距離明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)情況 實驗組不良反應(yīng)率（6.66%）明顯低于對照組（23.34%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者的臨床療效分析（n，%）

3 討論

心力衰竭是一種常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，我國目前約有400萬心力衰竭患者[7]。隨著年齡的增長，心力衰竭發(fā)生率也顯著升高，病死率控制不佳。過去20多年心力衰竭病死率已降低約80%[8]。這一巨大進(jìn)步得益于理念的轉(zhuǎn)變和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的積極應(yīng)用。盡管如此,目前此病5年的病死率仍高達(dá)60%～80%，大體上與常見的惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿，故又被稱為心血管疾病中的惡性疾病[9]。心力衰竭是所有類型心臟疾病的主要并發(fā)癥。從最輕微的僅在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，到最嚴(yán)重的類型，心功能受損的嚴(yán)重程度范圍廣泛。除非通過治療減緩或阻止病變的進(jìn)程，通常心力衰竭患者的病情會從一個階段進(jìn)展到下一個更為嚴(yán)重的階段，并且致死率和致殘率高，預(yù)后極差。如何提高治療水平，一直受到關(guān)注。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

注：CO：心輸出量；SV：心臟每搏量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

分組 時間 CO（L/min） SV（ml） LVEF（%） 6分鐘步行距離（m） NT-proBNP（pg/ml）實驗組（n=30） 治療前 4.30±1.79 51.46±24.77 33.87±12.36 250.3±67.11 3456.33±1641.06治療后 5.77±1.79ab70.8±24.50ab51.57±11.56ab385.0±84.79ab2069.09±1522.68ab對照組（n=30） 治療前 4.28±1.45 52.77±23.42 34.68±12.32 251.4±65.79 3445.74±1688.10治療后 4.86±1.45a58.1±23.83a40.97±12.03a300.5±96.44a2918.77±1697.30a

表3 兩組患者的不良反應(yīng)情況（n，%）

中國心力衰竭診治指南2014推薦應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑。這4種藥物經(jīng)臨床研究證實均可以降低患者全因死亡率和心血管死亡率，改善預(yù)后，提高生存率。指南還推薦應(yīng)用利尿劑和洋地黃類藥物，兩者均可顯著改善心力衰竭患者的臨床癥狀。但仍有部分患者經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘發(fā)因素后，臨床癥狀未得到改善甚至惡化。本研究選用的藥物，其中單硝酸異山梨酯是有機(jī)磷酸鹽擴(kuò)血管藥物，主要釋放一氧化氮（NO），NO被認(rèn)為是一種與內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管松弛有關(guān)的生物活性因子，可以使血管擴(kuò)張。單硝酸異山梨酯是硝酸異山梨酯的主要活性代謝產(chǎn)物，是強(qiáng)力的靜脈擴(kuò)張劑和輕度的動脈擴(kuò)張劑，可以產(chǎn)生廣泛的心外膜冠狀動脈擴(kuò)張作用。此藥不僅可以降低心室充盈壓，室壁應(yīng)力和心肌氧耗，還可以通過改善患者冠狀動脈血流直接增加心室收縮和舒張功能。它還能通過提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度[3]。多巴胺屬于β腎上腺素能受體激動劑，小劑量應(yīng)用時可以激動多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，腎小球濾過率（GFR）升高。中等劑量應(yīng)用時可使心臟β 1受體興奮，引起心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，能顯著改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)異常，從而達(dá)到提高患者的心功能的作用。因此將單硝酸異山梨酯、多巴胺應(yīng)用于該病的治療會有較好的療效。本研究的結(jié)果也顯示單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療心力衰竭患者，患者的CO、SV、LVEF、NT-proBNP及6分鐘步行距離得到明顯改善，因此將單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺用于治療心力衰竭患者可有效的改善患者的心功能。通過不良反應(yīng)情況分析，結(jié)果顯示單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療的患者發(fā)生竇性心律失常、室性心律失常、房性心律失常、乏力等不良反應(yīng)的概率，明顯低于對照組。因此單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺用于治療心力衰竭患者可達(dá)到較好的臨床療效，且安全可靠。

[1] 周玉杰,胡賓. 頑固性心力衰竭的治療進(jìn)展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(3):202-3.

[2] 李崢嶸,來向陽往,石增成,等. 左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭[J]. 中國新藥與臨床雜志,2014,33(7):534-8.

[3] 侯俊會. 單硝酸異山梨酯與多巴胺聯(lián)合治療慢性肺源性心臟病頑固性心力衰竭40例臨床療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥,2013,8(24):170-1.

[4] 葛均波,徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第八版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:163-4.

[5] 張耀民. 美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭的療效觀察[J]. 中華實用診斷與治療雜志,2009,23(5):495-6.

[6] 陳冬云,黃達(dá)軍. 早期應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心功能III-IV級心力衰竭70例療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014,25(10):1418-20.

[7] 邢作英. 慢性心力衰竭流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其病因[J]. 中華實用診斷與治療雜志,2012,26(10):937-8.

[8] 黃峻. 慢性心力衰竭的現(xiàn)狀和中藥治療前景[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(1):1-2.

[9] Braunwald E,Bristow MR. Congestive heart failure：fifty years of progress.Circulation，2000,102(20 Suppl 4):Ⅳ14-23.

本文編輯：田洪榛，田國祥

The efficacy and safety of isosorbide mononitrate combined with dopamine in the treatment of heart failure

Song Shuo*, Wang JianChun, Yang Guoping.*Shandong University, Jinan 250100, China.

Wang Jianchun, E-mail: wangjianchun@medmail.com.cn

Objective To investigate the efficacy and safety of isosorbide mononitrate combined with dopamine in the treatment of heart failure. Methods 60 patients with heart failure in Cardiovascular department of Endocrinology; people's Hospital of Zhoucun District from January 2014 to June 2016 were enrolled in this study, which were randomly divided into experimental group and control group. The patients in the control group were treated with conventional measures, such as diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor antagonists (ARB), aldosterone receptor antagonists and β-receptor antagonists, while the patients in the experimental group

additional isosorbide mononitrate and dopamine hydrochloride. The levels of cardiac output (CO), heart stroke volume (SV), left ventricular ejection fraction (LVEF), the N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and six-minute walk distance were measured before and after the treatment in both groups. The occurrences of adverse reactions were analyzed. Results There were significant differences on the total effective rate between experimental group (93.3%) and control group (66.7%, P<0.05). The improvement of CO, SV, LVEF, NT-proBNP and six-minute walk distance in experimental group was higher than in control group. The adverse reaction rate (6.66%) of experimental group was significantly lower than that of the control group (23.34%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The use of isosorbide mononitrate combined with dopamine in the treatment of heart failure can effectively improve the patient's heart function, and its effect is safe and reliable.

Heart failure; Isosorbide mononitrate; Dopamine; Clinical efficacy; Adverse reaction

R541.4

A

1674-4055(2017)07-0837-03

1250100 濟(jì)南,山東大學(xué);2250000 濟(jì)南,山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院保健心血管科;3255300 淄博,周村區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)分泌科

王建春,E-mail:wangjianchun@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.20