龐有明，李武

（1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

股前外側(cè)皮瓣首次被徐達(dá)傳等[1]報(bào)道以來，由于其血管及穿支解剖較恒定、手術(shù)操作簡(jiǎn)易、蒂長(zhǎng)、管徑粗大易于游離吻合，供區(qū)隱蔽及對(duì)功能、美觀影響小等特點(diǎn)，在臨床上受到外科醫(yī)生的青睞，已成為創(chuàng)傷骨科、手足外科、整形外科修復(fù)創(chuàng)面最常用的皮瓣[2]。但股部皮下脂肪較厚，尤其是女性，移植后外形臃腫，影響患肢美觀，常需后期再次手術(shù)行皮瓣修薄。2013年5月-2015年10月，我們?cè)?0例股前外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)中，采取皮瓣移植至受區(qū)，血運(yùn)重建后“脈絡(luò)式”分區(qū)域Ⅰ期修薄，術(shù)后皮瓣全部成活，外形良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男9例，女11例；年齡19～45歲，平均30歲。致傷原因：燒燙傷8例，碾軋傷10例，外傷后感染2例。均為手足踝部皮膚缺損，分別位于手掌5例，手背3例，足跟部4例，足背部腕背側(cè)8例。皮膚缺損范圍3.0 cm×7.0 cm～8.0 cm×19.0 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～14 d，平均9 d。供區(qū)直接縫合8例，取中厚皮片植皮12例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：本組均行Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)VSD覆蓋，Ⅱ期股前外側(cè)皮瓣修復(fù)病例，術(shù)前控制感染，女性患者待月經(jīng)期后4～14 d手術(shù)，增加全身營(yíng)養(yǎng)，避免消耗體質(zhì)下增加手術(shù)及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。供區(qū)用超聲多普勒血流儀探測(cè)皮支穿出情況，提高手術(shù)成功率。

皮瓣設(shè)計(jì)與切?。焊鶕?jù)缺損創(chuàng)面的大小、形狀、深度及筋膜、肌肉（腱）的損傷程度等設(shè)計(jì)合適的股前外側(cè)皮瓣，清創(chuàng)后修剪紗布做成創(chuàng)面樣布進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，使皮瓣面積略大于創(chuàng)面的10%。按照點(diǎn)、線、面的原則，關(guān)鍵點(diǎn)：髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心做一3.0 cm圓，在圓內(nèi)用超聲多普勒血流儀探測(cè)皮支穿出情況。線：腹股溝韌帶中點(diǎn)至關(guān)鍵點(diǎn)做一連線，該線的下2/3段即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影。沿血管蒂的表面投影作皮瓣蒂部切口，分離股直肌與股外側(cè)肌之間的間隙，向兩側(cè)牽開股直肌與股外側(cè)肌，順股直肌與股外側(cè)肌間隙在股中間肌淺面尋找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。沿降支向遠(yuǎn)側(cè)解剖，顯露第1肌皮動(dòng)脈穿支及降支遠(yuǎn)端終末部分。游離皮瓣，觀察皮瓣血運(yùn)。盡量保留較長(zhǎng)的降支遠(yuǎn)近端血管，切斷血管。將皮瓣覆蓋在創(chuàng)面上，降支遠(yuǎn)近端分別吻合至創(chuàng)面主干血管的遠(yuǎn)近端，使皮瓣發(fā)揮重建創(chuàng)面主干血管和覆蓋創(chuàng)面的作用。

皮瓣修?。涸诠汕巴鈧?cè)皮瓣移植至受區(qū)行動(dòng)靜脈吻合后，通血10～15 min，在保持通血情況下翻轉(zhuǎn)皮瓣，于10倍顯微鏡下仔細(xì)觀察皮瓣血管由蒂部進(jìn)入皮瓣內(nèi)的部位及走行情況。根據(jù)皮瓣不同部位與血管蒂的遠(yuǎn)近關(guān)系，分為A區(qū)（血管蒂遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域）、B區(qū)（皮瓣近側(cè)區(qū)域）和C區(qū)（血管蒂周圍區(qū)域）。不同區(qū)域采取不同的修整方法：A區(qū)皮下脂肪組織可盡量剔除至真皮下血管網(wǎng)層；B區(qū)脂肪組織應(yīng)部分保留；C區(qū)靠近血管蒂，離蒂越近的應(yīng)盡可能地保留皮下脂肪組織，由蒂盤處向皮瓣邊緣沿血管主要分支作“階梯式”修薄，保留1.0～3.0 mm皮下脂肪。邊修薄邊觀察皮瓣血運(yùn)，剪斷的分支予以3/0無損傷絲線結(jié)扎。皮瓣供區(qū)闊筋膜蒂盤缺損處直接拉攏縫合。皮膚缺損處直接縫合8例，取中厚皮片植皮12例。并放置引流。

術(shù)后處理：術(shù)后均配備止痛泵，石膏托或外固定支架功能位固定。術(shù)后補(bǔ)足液量，靜脈補(bǔ)液量3000～5 000 mL，給予抗感染、抗血管痙攣、抗凝活血藥物治療7～14 d，松松包扎，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度，持續(xù)燈烤保暖。

2 結(jié)果

20例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均15個(gè)月。所有皮瓣均成活，無邊緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。供受區(qū)創(chuàng)面及切口均Ⅰ期愈合，皮瓣外觀好，質(zhì)地和周圍皮膚接近，耐磨性好，均未行Ⅱ期皮瓣修薄。皮瓣感覺均恢復(fù)至S3～S4級(jí)；兩點(diǎn)辨別覺3.5～6.0 mm，平均5.0 mm；患指功能恢復(fù)良好，無攣縮畸形等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定療效，優(yōu)9例，良5例，可6例；按照Michigan手外科問卷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)定患者對(duì)術(shù)后皮瓣外觀滿意度，其中非常滿意9例，滿意9例，一般2例。皮瓣修薄時(shí)間30～60 min，平均42 min；修薄過程出血量40～150 mL，平均100 mL。術(shù)后發(fā)生血管危象2例，手術(shù)探查、罌粟堿局部應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。2例皮瓣邊緣靜脈回流差，無水皰發(fā)生，術(shù)后1周自行緩解。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣的解剖特點(diǎn)：根據(jù)Sananpanich等[5]對(duì)股前外側(cè)游離皮瓣血管的解剖學(xué)研究，近端直徑2.2～4.0 mm(平均3.0 mm)，遠(yuǎn)端直徑0.9～1.8 mm(平均1.3 mm)，分支至皮瓣處長(zhǎng)度為11.0～19.0 cm(平均16.5 cm）。股前外側(cè)游離皮瓣血管及穿支解剖相對(duì)恒定，血管蒂具有口徑大、長(zhǎng)度長(zhǎng)的特點(diǎn)，故能滿足修復(fù)缺損血管、重建肢體血運(yùn)的要求，但有部分患者存在血管走行變異，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)高位皮支，改用肌瓣覆蓋創(chuàng)面，肌瓣成活后再行植皮手術(shù)。

能夠進(jìn)行橋接技術(shù)的游離皮瓣包括：股前外側(cè)橈動(dòng)脈皮瓣、肩胛皮瓣以及小腿皮瓣。橈動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是皮支豐富、血管蒂長(zhǎng)，但是犧牲一支主干血管而且可供切取皮瓣面積小，術(shù)后對(duì)患者外觀及感覺影響較大。肩胛皮瓣部位隱蔽、血管蒂長(zhǎng)、皮支豐富、可攜帶骨瓣，血供來源于肩胛下動(dòng)脈—旋肩胛動(dòng)脈—胸背動(dòng)脈，但是患者依從性低，術(shù)中需要側(cè)臥位，可能需要變換體位，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。股前外側(cè)皮瓣，可切取的皮瓣面積大，皮膚質(zhì)地和受區(qū)皮膚相近，血供來源于肢體非主干血管，解剖位置比較恒定，供區(qū)相對(duì)隱蔽，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響小[6]，是臨床上應(yīng)用最多的。根據(jù)受區(qū)損傷的程度可單純切取筋膜瓣、筋膜皮瓣、穿支皮瓣，還可攜帶部分股外側(cè)肌，切取肌皮瓣[7]。雖然股前外側(cè)游離皮瓣在臨床上應(yīng)用廣泛，但術(shù)后皮瓣臃腫給患者帶來外觀欠佳及后期修薄的不便。本研究采用一種新的游離皮瓣修薄方式，于受區(qū)動(dòng)靜脈吻合后在通血情況下修薄。在血運(yùn)重建后，皮瓣蒂部可清晰看到動(dòng)靜脈通血情況，蒂部保留蒂盤，蒂盤的脂肪組織保留；按照與血管蒂的遠(yuǎn)近關(guān)系大致分為A，B，C三個(gè) 區(qū)。A區(qū)離皮瓣蒂部最遠(yuǎn)，皮下脂肪組織可盡量剔除至真皮層，股前外側(cè)區(qū)真皮下血管叢發(fā)達(dá)，即使缺乏筋膜支分布，真皮下靜脈也吻合成網(wǎng)，通過肌皮支伴行靜脈或股前外側(cè)淺靜脈回流，是皮瓣的優(yōu)勢(shì)回流[8]，血供回流不受皮瓣修薄的影響。B區(qū)相比于A區(qū)離血管蒂較近，通常在10倍顯微鏡下修薄，應(yīng)保留部分皮下脂肪組織，如過度修剪，會(huì)減小穿支血管的供血范圍，且皮瓣靜脈回流障礙甚至皮瓣壞死發(fā)生[9]。C區(qū)靠近血管蒂，盡可能多地保留皮下脂肪組織，注意保護(hù)血管蒂及其皮下穿支血管網(wǎng)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)后

術(shù)中注意事項(xiàng)：雖然術(shù)前可用超聲多普勒血流儀大致定位血管蒂及皮支穿出情況，但是個(gè)體之間存在血管解剖的變異，術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)合理術(shù)中難免出現(xiàn)差異，筆者習(xí)慣從皮瓣外緣做切口，沿闊筋膜下向內(nèi)上小心分離，首先暴露皮瓣幾條主要穿支，再順著穿支找其近端主干血管旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，清晰暴露穿支與血管蒂之間的解剖關(guān)系，結(jié)合穿支的位置及血管管徑較大的穿支，術(shù)中再次對(duì)切取的皮瓣進(jìn)行調(diào)整。設(shè)計(jì)切取分葉皮瓣時(shí)皮瓣穿支應(yīng)盡可能位于皮瓣的中心，削薄皮瓣時(shí)應(yīng)在不斷蒂有血供的情況下在顯微鏡下操作，盡量修薄皮瓣邊緣，穿支入皮瓣區(qū)域適當(dāng)少修，可帶2.0～3.0 cm寬的闊筋膜，保留5.0～10.0 mm厚的脂肪，以此為中心向皮瓣周圍進(jìn)行修薄，盡量保護(hù)脂肪層內(nèi)可見的血管網(wǎng)[10]。

綜上所述，股前外側(cè)皮瓣游離移植重建血運(yùn)后，Ⅰ期修薄法適用于手足踝部皮膚較薄部位缺損，該術(shù)式外觀滿意，縮短了血管缺血時(shí)間；能夠在最終血管吻合血運(yùn)重建后和通血下進(jìn)行修薄，明確皮瓣的通血灌溉范圍；在血管蒂部血管通常有搏動(dòng)、充盈，利于修薄，方便辨認(rèn)血管走行。但修薄過程中易損傷血管分支致皮瓣部分壞死或血腫。

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