姚 瑩 張 斌 居興剛 鄭雙進 賈雪平 王俊偉

·論著·

銀屑病患者認知功能障礙分析

姚 瑩 張 斌 居興剛 鄭雙進 賈雪平 王俊偉

目的：明確銀屑病患者認知功能特點及影響因素。方法：對43例銀屑病患者、30名健康對照采用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)進行認知功能的評估，同時使用貝克抑郁自評量表(BDI)及貝克焦慮自評量表(BAI)進行抑郁及焦慮情緒的評估，并對可能影響銀屑病患者認知功能的因素進行分析。 結(jié)果：銀屑病患者的認知功能障礙發(fā)生率為30.2%。銀屑病認知障礙組視空間功能及執(zhí)行功能得分分別為1.69±1.25和2.46±0.87,顯著低于銀屑病認知正常組(3.03±0.80，3.33±0.88)及對照組(3.30±0.75，3.57±0.56),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者的年齡、病程及BDI評分是影響認知功能的消極因素(P<0.05)。結(jié)論：銀屑病患者的部分認知域功能較正常人群減退，主要累及視空間功能及執(zhí)行功能。影響銀屑病患者認知功能的因素包括年齡、病程與抑郁情緒。

銀屑??； 認知功能； 視空間功能； 執(zhí)行功能

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，其確切的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為它是一種與遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)的多基因遺傳性疾病，自然人群發(fā)病率2%左右[1]。近年來國內(nèi)外的研究認為銀屑病不是單一的皮膚炎癥反應(yīng)，而是全身系統(tǒng)性疾病[2]。認知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程，它包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面[3]。認知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認知功能損害(cognitive impairment)，從輕度認知功能障礙到癡呆，又稱為認知功能衰退、認知功能缺損或認知殘疾，不同程度的影響著患者的社會功能及生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[4]。認知功能障礙的危險因素最常見的是心腦血管疾病，也幾乎涵蓋全身各系統(tǒng)的疾病，比如高血壓[5]、糖尿病[6]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[7]、炎癥性腸病[8]、慢性阻塞性肺疾病[9]、貧血[10]等。但是，長期以來較少有人關(guān)注銀屑病患者與認知障礙的關(guān)系。近來，陸續(xù)有國外的學(xué)者發(fā)現(xiàn)銀屑病患者出現(xiàn)了早期或者輕微的認知障礙，Gisondi等[11]對41例銀屑病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)其輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)發(fā)生率達44%，且主要表現(xiàn)為長期記憶、執(zhí)行功能、注意功能的減退；Colgecen等[12]對77例銀屑病患者進行的橫斷面研究則發(fā)現(xiàn)銀屑病患者較普通人群有更高的認知障礙發(fā)生率，且主要表現(xiàn)為視空間功能與執(zhí)行功能的下降。而國內(nèi)尚缺乏相關(guān)資料。因此，本研究擬使用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)對銀屑病患者進行初步的認知功能評估，探索銀屑病患者認知功能障礙的模式，對認知功能與相關(guān)因素進行分析，旨在增加對銀屑病患者認知功能特點的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 告知所有被試者研究目的及研究安全性等相關(guān)事項，并簽署知情同意書，本研究受河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督。病例組:連續(xù)選擇2016年6～10月在河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門診就診或者住院的銀屑病患者，共56例，根據(jù)納入與排除標準選擇自愿參與本研究的患者共43例為研究對象，其中男19(44.2%)例，女24(55.8%)例，平均年齡(43.44±13.55)歲，病程2～15年,受教育年限(10.63±3.07)年。納入標準：①年齡>18歲；②符合《臨床皮膚病學(xué)》[13]中擬定的銀屑病診斷標準并已確診為銀屑病。排除標準：①患有嚴重心、腦、肝、肺、腎等臟器疾病及其他內(nèi)科疾??；②腦外傷史；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病史；④文盲及各種原因無法配合完成量表及調(diào)查者；⑤近期鎮(zhèn)靜藥物及各種可能影響認知功能的藥物使用史。同時選擇到我院體檢的30名健康體檢者作為對照組，其中男11(36.7%)名，女19(63.3%)名，平均年齡(38.83±11.61)歲，受教育年限(11.60±2.29)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)使用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)評估患者的認知功能狀況，該量表由6個認知維度構(gòu)成，總共有11個測試項，總分為30分。其中視空間功能包括立方體描繪(1分)及畫鐘試驗(3分)；記憶功能包括一個復(fù)述及延遲記憶任務(wù)共5分；語言功能包括動物命名任務(wù)(3分)及句子復(fù)述任務(wù)(2分)；執(zhí)行功能包括交替連線測驗(1分)、動物流暢性試驗(1分)及詞語抽象任務(wù)(2分)；注意與計算功能6分(包括數(shù)字廣度測試、數(shù)字警覺性測試及連續(xù)減七測試任務(wù))；定向力包括視空間定向任務(wù)共6分。得分≥26分以上為正常，得分越高，提示認知功能越好[14]。(2)采用貝克抑郁自評量表(Beck Depression Inventory-13，BDI-13)[15]評定患者的抑郁， 13個問題均有自我評價指標來反映嚴重程度，采用4級評分，一般BDI-13≥5分即認為被試者存在抑郁情緒，抑郁狀態(tài)越嚴重，評分越高；采用貝克焦慮自評量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)[16]評定患者的焦慮狀況，該量表包括有21個焦慮癥狀，被試者對每項癥狀對其影響的程度以0(絕無影響)至3(嚴重影響)評判，若BAI總分≥45分則認為焦慮陽性。(3)銀屑病疾病嚴重程度使用銀屑病皮損面積及嚴重度指數(shù)(Psoriasis area and severity index，PASI)評分判定，PASI評分累計量為0～72分，評分越高提示病情越嚴重[17]。(4)自制表格記錄下年齡、性別、受教育水平、病程、起病年齡、有無合并高血壓及糖尿病、婚姻狀況、家庭住址、職業(yè)特點等資料。

1.2.2 調(diào)查方法 認知功能評估在安靜環(huán)境下進行，評估者為本文第一作者，評估者熟悉相關(guān)量表的操作及評分規(guī)則。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計學(xué)方法包括t檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料及認知功能評估 43例銀屑病患者與30名對照組在年齡、性別、受教育年限等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，盡管銀屑病患者MoCA總分低于對照組，但是并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。以MoCA評分<26分為界，銀屑病患者可分為認知障礙組共13(30.2%)例，認知正常組30(69.8%)例，而對照組中伴有認知障礙者為4(13.3%)名。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)各組間視空間功能、執(zhí)行功能均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而記憶、語言、注意、定向等認知維度在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，進一步用LSD檢驗發(fā)現(xiàn)視空間功能、執(zhí)行功能在組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且在對照組、認知正常組、認知障礙組間呈逐漸下降趨勢。見表2。

表1 研究對象的一般資料

2.2 銀屑病患者認知功能障礙相關(guān)因素的單因素分析 對相關(guān)因素進行t檢驗及χ2檢驗發(fā)現(xiàn)，認知障礙組及認知正常組之間在性別、合并癥、職業(yè)特點、婚姻狀況、居住地、BAI評分等因素無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而年齡、受教育程度、病程、起病程度、PASI評分、BDI評分兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，可能與銀屑病患者認知功能障礙密切相關(guān)。見表3。

2.3 銀屑病患者認知功能障礙相關(guān)因素的多因素分析 以各患者的MoCA總分為因變量，將單因素分析發(fā)現(xiàn)的銀屑病認知障礙組及認知正常組兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素(包括年齡、受教育年限、病程、起病年齡、PASI評分、BDI評分)為自變量進行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、BDI評分進入回歸方程對銀屑病患者的MoCA評分產(chǎn)生負性影響(P<0.05)，其余因素無顯著性影響(P>0.05)。見表4。

表2 研究對象的認知功能特點

注：LSD檢驗，*與對照組比較，P<0.05；Δ與認知正常組比較，P<0.05

表4 銀屑病患者認知功能障礙相關(guān)因素的多元線性回歸分析

3 討論

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，認知功能障礙通常隱襲起病，許多患者早期不伴有明顯的精神神經(jīng)表現(xiàn)，直至出現(xiàn)嚴重的認知功能損害，如癡呆時才被診斷。銀屑病患者常常伴有精神心理疾病、免疫和代謝性疾病等伴發(fā)癥，使得這些患者有更高的風險出現(xiàn)早期的認知功能下降[18]。

近年來，國外陸續(xù)有學(xué)者對銀屑病患者相關(guān)認知功能特點進行了研究，本研究以MoCA為工具，在國內(nèi)首次對銀屑病患者的認知功能特點進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者認知功能障礙發(fā)生率高達30.2%，明顯高于對照組的13.3%，進一步比較發(fā)現(xiàn)其認知功能障礙主要累及視空間功能及執(zhí)行功能兩個認知維度，與上述研究一致的發(fā)現(xiàn)銀屑病患者較普通人群更容易出現(xiàn)認知功能障礙，而具體累及的認知維度存在一定差異，研究樣本過小和認知功能評估工具的不同可能是造成這些差異的原因。視空間功能是對視覺信號包含的空間信息進行提取和闡釋的認知過程；執(zhí)行功能是指個體的許多認知加工過程的協(xié)同操作，在實現(xiàn)某一特定目標時,個體所使用的靈活而優(yōu)化的認知神經(jīng)機制，包括計劃、工作記憶、沖動控制、抑制、定勢轉(zhuǎn)移或心理靈活性以及動作產(chǎn)生和監(jiān)控等一系列功能。

我們推測有以下可能的機制導(dǎo)致銀屑病患者的認知功能下降。首先，銀屑病長期慢性炎癥反應(yīng)可能會導(dǎo)致神經(jīng)元應(yīng)激[19,20]，加上長期存在的炎性介質(zhì)，比如超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C reactive protein，Hs-CRP)、白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、前炎性細胞活素(proinflammatory cytokines)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)可能是引起相關(guān)腦區(qū)損傷的原因，這些介質(zhì)已經(jīng)被證實在阿爾茨海默病及銀屑病發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[21,22]；其次，一些研究證實兩者存在一些共同的遺傳背景，載脂蛋白E4(Apolipoprotein E gene，ApoE4)等位基因多態(tài)性被證明與兩種疾病密切相關(guān)[23-25]，所以遺傳因素可能也是機制之一；再者，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(plasma brain-derived neurotrophic factor ，BDNF)可能也參與其中，BDNF在神經(jīng)可塑性中發(fā)揮著重要作用，可以促進神經(jīng)元生長及增強突觸強度，也影響著大腦的認知功能，有研究發(fā)現(xiàn)BDNF與壓力、應(yīng)激相關(guān)，長期的心身壓力可以導(dǎo)致BDNF水平的下降[26,27]，Brunoni等[28]發(fā)現(xiàn)銀屑病患者腦脊液中神經(jīng)營養(yǎng)因子水平存在下降，我們推測銀屑病患者長期承受著心身壓力可能引起B(yǎng)DNF的下降從而在認知功能障礙的發(fā)生中發(fā)揮著一定作用。然而，確切的病理生理機制仍有待進一步澄清。

此外，為了進一步了解銀屑病患者認知功能障礙的相關(guān)因素，本研究通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、病程、BDI評分對其認知功能呈顯著負面影響(P<0.05)。年齡、抑郁作為認知功能下降的獨立危險因素早已被證實，年齡越大、抑郁狀態(tài)越嚴重，越可能導(dǎo)致癡呆發(fā)生；根據(jù)上文中提到的可能機制我們推測，病程越長，炎性介質(zhì)對腦區(qū)損傷更嚴重，患者承受的心身壓力越大，越有可能導(dǎo)致認知功能障礙的發(fā)生。值得一提的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)銀屑病嚴重程度(PSAI評分)與認知功能有顯著相關(guān)性(P>0.05)，這表明認知功能障礙可能是銀屑病一個比較穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)，其反映的是器質(zhì)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

綜上所述，本文在國內(nèi)第一次對銀屑病患者的認知功能特點進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者相比正常人群在部分認知域更易出現(xiàn)功能障礙，主要累及視空間功能和執(zhí)行功能兩個認知維度。因此，臨床上對銀屑病患者進行常規(guī)檢查的同時也有必要對其進行簡單的認知功能檢查，必要時應(yīng)該對出現(xiàn)的認知功能障礙進行早期干預(yù)。但是，由于本研究的局限性，以上結(jié)論還需要更多的研究來論證。

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(收稿：2017-05-15 修回：2017-06-15)

Analysis of cognitive impairment in the patients with psoriasis

YAOYing,ZHANGBin,JUXinggang,ZHENGShuangjin,JIAXueping,WANGJunwei.

DepartmentofDermatology,theSecondAffiliatedHospital,HenanScienceandTechnologyUniversity,Luoyang471000,China

YAOYing,E-mail: 15537990507@163.com

Objective: To determine the characteristics of cognitive function in the patients with psoriasis and the influencing factors. Methods: The cognitive function and emotional states of 43 patients with psoriasis and 30 healthy controls were evaluated with Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA), Beck Depression Inventory-13 (BDI-13) and Beck Anxiety Inventory (BAI). The factors that might influence cognitive function of the patients with psoriasis were analyzed with multivariate regression. Results: The incidence of cognitive dysfunction in the patients with psoriasis was 30.2%. The visuospatial domain scores and executive function scores in the patients with cognitive impairment were 1.69±1.25 and 2.46±0.87, which were lower than those in the patients with normal cognitive (3.03±0.80, 3.33±0.88) and healthy controls (3.30±0.75, 3.57±0.56), with significant differences (P<0.05). Multiple regression analysis showed that age, duration of the disease and BDI score had significantly negative influence on cognitive function in the patients with psoriasis (P<0.05). Conclusion: The patients with psoriasis have partial cognitive decline and mainly involve the visual space and executive function. The influence factors on cognitive function of the patients with psoriasis include age, duration of the disease and depression.

psoriasis; cognitive function; visuospatial domain; executive function

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，河南洛陽，471000

姚瑩，E-mail：15537990507@163.com