符德玉

劉先生近半年工作緊張，勞累后胸悶胸痛，心電圖提示缺血改變，3個(gè)月前做了冠脈造影提示冠脈硬化，沒有明顯狹窄，可他還是胸悶胸痛。后來(lái)醫(yī)生建議其調(diào)整工作節(jié)奏，并加用中藥治療，病情漸漸得到緩解。

像劉先生這樣有臨床癥狀，心電圖有變化，但血管造影不用放支架的患者，有相當(dāng)一部分是冠脈微循環(huán)障礙，即大血管沒有明顯狹窄，只是小血管出了些“故障”。這種情況因何而起呢？

冠脈微循環(huán)障礙引發(fā)胸悶胸痛

冠脈微循環(huán)是指由直徑小于200微米的微血管，包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈組成的微循環(huán)系統(tǒng)。微動(dòng)脈管壁含有平滑肌細(xì)胞，在神經(jīng)和體液因子調(diào)節(jié)下發(fā)生舒張和收縮活動(dòng)。微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所。微循環(huán)發(fā)生障礙后，血流緩慢、血流不暢、血脈瘀阻，這是導(dǎo)致臨床患者胸悶、胸痛的重要因素。而且，冠脈微血管功能障礙也是冠心病發(fā)病的原因之一。一旦心臟發(fā)生微循環(huán)障礙，可以引起心肌供血不足，產(chǎn)生胸悶、心慌、心絞痛等癥狀，得到了越來(lái)越多心血管醫(yī)師的重視，而其部分癥狀與中醫(yī)的血瘀證相契合。

冠脈微循環(huán)障礙檢測(cè)方法

侵入性檢查 包括檢測(cè)冠脈血流儲(chǔ)備（CFR，異?？梢宰鳛槲⒀h(huán)障礙的診斷）、冠脈內(nèi)超聲多普勒（ICD）、各種稀釋技術(shù)和微循環(huán)阻力指數(shù)（稀釋技術(shù)利用冠狀動(dòng)脈和冠狀靜脈竇竇內(nèi)的溫度梯度估算血流，是近年來(lái)用于評(píng)價(jià)微循環(huán)的新參數(shù)）。

非侵入性檢查 包括經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（TTDE）、心肌超聲造影顯像（MCE）、正電子發(fā)生斷層掃描（PET）、心臟磁共振、CT測(cè)得的冠脈血流儲(chǔ)備。

中醫(yī)辨證，中藥來(lái)治

有冠狀動(dòng)脈硬化者，在西藥的使用方面常用的有硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，它們可以緩解血管狹窄的冠心病心絞痛癥狀，改善患者預(yù)后，但在改善微循環(huán)障礙方面并不具有顯著療效。

中醫(yī)藥在改善微循環(huán)障礙方面取得了一定的成績(jī)，為非阻塞性冠心病的治療提供了有效的方法。“冠心病屬中醫(yī)胸痹范疇，臨床特征為胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息，不得臥”。其病位置在心，但與脾腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰陽(yáng)氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。氣滯血瘀、氣血兩虛、痰濕中阻、寒凝血滯、胸陽(yáng)不振，故胸痹悶痛，治法多選活血化瘀、益氣活血、溫陽(yáng)祛痰等方法。例如，可用瓜蔞薤白湯系列方、蘇合香丸、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。通過(guò)活血化瘀、益氣通絡(luò)、溫陽(yáng)泄?jié)崞鸬礁纳莆⒀h(huán)的作用，從而改善臨床癥狀和預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

還有一些治療冠心病的中成藥品，麝香通心滴丸、丹參片、銀杏葉制劑等，都對(duì)改善微循環(huán)障礙有較好的療效。許多藥物和方劑已經(jīng)有上千年的使用歷史，并通過(guò)近代研究，證明了這些藥品的作用機(jī)制和良好療效。

（作者每周一下午在青海路分院有特需門診，周三上午在甘河路總院有專家門診，周三下午在甘河路總院有特需門診）