段會妮，姚少維

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原學(xué)及危險因素分析

段會妮，姚少維

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；病原學(xué)；護(hù)理

中心靜脈置管是將中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）經(jīng)皮穿刺置入頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等管徑較粗、血流速度快且流量大的中心靜脈，以減少藥物刺激所致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生；同時還可減少長期輸液反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，有助于降低患者由于反復(fù)穿刺而發(fā)生機械性靜脈炎的幾率，對外周靜脈可起到良好的保護(hù)作用，在重癥監(jiān)護(hù)病房中已被廣泛應(yīng)用［1］。但與其相關(guān)的感染問題也隨之日漸突出。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central venous catheter-associated blood stream infections，（CVC-BSI）定義為中心靜脈置管的患者在置管期間發(fā)生菌血癥或真菌血癥，且有著感染的臨床表征（發(fā)熱、惡寒、低血壓等），同時排除由于其他導(dǎo)管外感染源所引發(fā)的置管感染［2］。大量研究表明，我國重癥病房區(qū)域，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染幾率約為1.3例次／千天，而在重癥病房區(qū)域，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率已經(jīng)高達(dá)5.6例次／千天；其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為 2.9～11.3例次／千天［3］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染已成為嚴(yán)重威脅患者生命健康的院內(nèi)感染因素，不僅延長了患者的住院時間、增加了治療費用和患者的病死率，同時也成為最具有潛在威脅的感染因素。此次研究通過回顧性分析CVC-BSI發(fā)生的危險因素及不同病區(qū)感染差異和藥敏情況，以期為降低臨床靜脈導(dǎo)管感染率、提高護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2015年5月—2016年5月期間在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院急診ICU病區(qū)內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管的1 433例患者的臨床資料。其中，男871例，女562例，平均年齡（42.47±3.28）歲；中心靜脈導(dǎo)管平均留置時間為（29.48±7.49）d；置管部位：頸內(nèi)靜脈置管349例，肘正中靜脈置管321例，股靜脈置管376例，鎖骨下靜脈置管387例。1 433例患者中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者387例、呼吸系統(tǒng)疾病患者473例、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者289例、消化系統(tǒng)疾病患者104例、泌尿系統(tǒng)疾病患者107例、其他情況患者73例。根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，共23例患者出現(xiàn)感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理確診為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，且同意進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的患者；同意進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)的拔管患者；符合我國重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中關(guān)于中心靜脈置管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者［4］；由于發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管功能障礙計劃拔管的患者。研究通過按年齡、性別、置管季節(jié)、置管部位、穿刺次數(shù)、置管時長、導(dǎo)管是否移動、是否合并糖尿病等進(jìn)行分層分析，探討中心靜脈導(dǎo)管血流感染的影響因素。

1.2 資料收集方法 由科室科研護(hù)士通過FileMaker系統(tǒng)收集患者資料，包括一般情況、置管原因、置管季節(jié)、導(dǎo)管留置時長、置管部位、有無導(dǎo)管移動情況（導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點＞0.5 cm但未脫出）、導(dǎo)管種類、固定方法、導(dǎo)管維護(hù)周期、置管時穿刺次數(shù)，以及治療過程、患者有無其他基礎(chǔ)疾病等。對出現(xiàn)全身或者局部感染征象的中心靜脈置管患者，抽取其外周血樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，同時采集其所使用的靜脈導(dǎo)管尖端部位的樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)與分析。對于血液樣本以及導(dǎo)管尖端樣本病原菌檢測相同，且可確定為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，需對其病原菌種類進(jìn)行觀察記錄，同時進(jìn)行常用抗菌藥物藥敏實驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分層分析中感染率的比較采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況 1 433例患者導(dǎo)管留置總時長為50 177個導(dǎo)管日，共計有311例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染情況，感染率為21.7%。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染23例，感染率為1.61%。23例患者中，原發(fā)性感染19例，繼發(fā)性感染4例。出現(xiàn)血流感染患者平均導(dǎo)管留置時間為（46.56±11.37）d，未感染患者平均留置時間為（32.36±8.26）d。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管血流感染相關(guān)因素的分層分析見表1。

2.3 抗生素應(yīng)用情況 23例患者中，有17例（占73.91%）患者在感染前使用過抗菌類藥物，其中又有10例（占58.85%）患者連續(xù)應(yīng)用抗菌類藥物超過7 d。應(yīng)用單一抗菌藥物治療的患者12例，應(yīng)用過兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合治療的患者5例。應(yīng)用抗生素藥物治療的患者多為經(jīng)驗性預(yù)防用藥，所使用藥物為臨床中常用的頭孢類、咪唑類以及喹諾酮類等抗菌藥物。2.4 病原菌種類構(gòu)成情況 對23例CVC-BSI患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離實驗，共計分離出病原菌27株。見表2。

3 討論

3.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析

3.1.1 置管部位 研究結(jié)果顯示，不同置管部位CVC-BSI發(fā)生率并無顯著差異。但有研究認(rèn)為，置管部位也是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險因素之一。有研究報道，感染發(fā)生較高的置管部位是股靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點細(xì)菌定植發(fā)生更早［5］。

表1 中心靜脈導(dǎo)管血流感染組與非感染組患者一般資料比較

表2 CVC相關(guān)性血流感染患者病原菌構(gòu)成情況（株，n＝27）

3.1.2 導(dǎo)管留置時間 目前，對于導(dǎo)管留置安全時間并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，留置時間太短將造成醫(yī)療資源的極大浪費，但留置時間延長，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著增加［6］。此次研究以21 d為分界線，對患者導(dǎo)管留置時間與感染風(fēng)險間的關(guān)系進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，若患者導(dǎo)管留置時間超過21 d時，其發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率明顯增高（P＜0.05）。此結(jié)果與夏雷等［7］的報道相似。分析其原因，可能由于患者導(dǎo)管留置24～48 h以后，血液中的纖維蛋白、血清蛋白沉集并包裹大量的病原體，對病原體起到良好的隔離作用，隨著導(dǎo)管留置時間的增長，病原菌大量繁殖，當(dāng)其數(shù)量達(dá)到一定量時，可釋放入血液中引起菌血癥和感染等臨床癥狀［8］。

3.1.3 導(dǎo)管情況 有研究表明，導(dǎo)管的附加裝置數(shù)量、導(dǎo)管型號均與CVC-BSI的發(fā)生有著密切的關(guān)系，當(dāng)導(dǎo)管附加裝置個數(shù)越多、導(dǎo)管型號越大時，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的幾率越高［9］。

3.1.4 基礎(chǔ)疾病 研究結(jié)果表明，合并糖尿病的患者發(fā)生CVC-BSI的風(fēng)險明顯高于未合并糖尿病的患者（P＜0.05）?？赡苡捎跈C體處于高血糖狀態(tài)時，白細(xì)胞的粘附、趨化、吞噬作用明顯下降，對細(xì)菌的殺傷能力降低而造成患者免疫系統(tǒng)受損，進(jìn)而嚴(yán)重降低了患者的機體免疫能力，感染發(fā)生的可能性明顯提高［10］。

3.1.5 抗菌藥物使用 抗菌藥物的使用與CVC-BSI的發(fā)生具有顯著相關(guān)性［11］。當(dāng)患者長期應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療時，可導(dǎo)致其體內(nèi)的正常菌群活性受到抑制，發(fā)生菌群失調(diào)，極易合并真菌感染。此次研究中，發(fā)生感染的患者中抗生素使用率達(dá)73.91%。

3.1.6 穿刺次數(shù) 結(jié)果顯示，多次穿刺置管的患者較一次穿刺置管患者的 CVC-BSI發(fā)生率更高（P＜0.05）。有研究認(rèn)為，局部位置反復(fù)多次穿刺是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨立因素之一［12］。反復(fù)穿刺可導(dǎo)致局部組織抵抗能力以及組織修復(fù)能力明顯下降。因此，當(dāng)同一部位穿刺3次均失敗時，應(yīng)更換穿刺部位，否則將極大地增加感染發(fā)生率，條件允許時可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

3.1.7 其他 研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管的移動是CVC-BSI發(fā)生的獨立預(yù)測因素之一。導(dǎo)管移位表明導(dǎo)管已經(jīng)脫離了相對的無菌區(qū)，脫離的導(dǎo)管會受到致病菌的污染，所以其感染率會上升。而置管季節(jié)所引起的感染發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因，可能與醫(yī)院或家庭環(huán)境中夏天多有空調(diào)、冬天有供暖，使微生物的生長受季節(jié)影響很小等有關(guān)。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌特點 目前國內(nèi)外對于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要病原菌的菌種及所占比例的報道各不相同，大部分報道［13-14］認(rèn)為以革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌）為主，也有革蘭氏陰性菌。此次研究結(jié)果顯示，革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌所占比例分別為62.96%和29.63%，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌感染為主。隨著國家衛(wèi)生監(jiān)督部門監(jiān)管的加強，近年來廣譜抗生素濫用情況有一定好轉(zhuǎn)，但真菌感染占醫(yī)院內(nèi)血行感染的比例日益提高，有報道顯示，近年來真菌感染已占院內(nèi)感染比例的近30%［1］。其主要由于廣譜抗生素使用可導(dǎo)致機體正常菌群活性受到抑制，出現(xiàn)菌群失調(diào)等情況，繼發(fā)了二重感染，使得真菌大量定植。

4 小結(jié)

隨著中心靜脈置管在臨床應(yīng)用的增多，CVC-BSI已成為常見的醫(yī)療相關(guān)性感染，并大大增加了其相關(guān)的病死率、并發(fā)癥以及醫(yī)療費用；而恰當(dāng)?shù)念A(yù)防策略能夠顯著降低CVC-BSI的發(fā)生率。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從自身出發(fā)，持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓(xùn)，嚴(yán)格依從規(guī)范中所有要求，認(rèn)真執(zhí)行每一項措施，依靠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，使導(dǎo)管相關(guān)性血流感染實現(xiàn)可防、可控、可治，力爭將感染發(fā)生率降至最低；另一方面，新的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)也為預(yù)防CVC-BSI提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。盡管目前已積累了較多有效的預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的經(jīng)驗和證據(jù)，但要實現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染“零容忍”的目標(biāo)，仍有許多問題有待進(jìn)一步闡明和解決。

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（本文編輯：裴 艷）

R47

B

1009-8399（2017）04-0084-03

2016-03-23

段會妮（1984—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理工作。

姚少維（1983—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理工作。