朱雪鳳，王惠芬，蹇 英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，無錫 214023）

·護(hù)理管理·

改良兒童早期預(yù)警評分在急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用

朱雪鳳，王惠芬，蹇 英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，無錫 214023）

早期預(yù)警評分；兒童；急診；預(yù)檢分診；護(hù)理

兒童早期預(yù)警評分（pediatric early warning score，PEWS）是在總結(jié)成人早期預(yù)警評分的基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童特點(diǎn)，使用簡易方式對患兒呼吸、循環(huán)及意識狀態(tài)進(jìn)行評估，用于預(yù)測病情風(fēng)險，對可能發(fā)生心肺功能衰竭的患兒進(jìn)行早期識別，指導(dǎo)患兒及早收至重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)？撇》拷邮苤委煟杂行Ы档突純翰∷缆实脑u分方法［1］。我院將PEWS運(yùn)用到兒內(nèi)科急診預(yù)檢分診，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年7—12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院急診兒內(nèi)科就診的患兒3 189例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2～5歲患兒，均為急診就診入院；排除急診死亡病例。3 189例患兒中，男1 642例，女1 547例。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 對急診護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，要求人人掌握Brigton的PEWS評分標(biāo)準(zhǔn)，以確保評分結(jié)果客觀公正。

1.2.2 評估工具 參照Brigton的兒童早期預(yù)警評分表（PEWS）［2］形成改良版評分表，用以評估患兒的病情嚴(yán)重程度。原評分表評估內(nèi)容包括意識、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3個維度，實(shí)踐中根據(jù)臨床實(shí)際增加了體溫監(jiān)測評估內(nèi)容；4個評估維度的總和為該患兒的評分值，總分值為0～12分，分值越高，表明患兒病情越危重。評分表細(xì)則詳見表1。

表1 改良兒童早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 資料收集及護(hù)理干預(yù) 收集急診內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒的一般資料及疾病情況，包括：姓名、性別、年齡，PEWS評分值；于患兒入院時、20 min后各評估1次，取其平均值；且于患兒就診后72 h電話回訪其家屬，了解其疾病及轉(zhuǎn)歸情況。基于PEWS評分進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，具體措施見表2。

1.2.4 觀察指標(biāo) 跟蹤記錄急診就診患兒72 h內(nèi)的收治及轉(zhuǎn)歸情況，比較患兒就診時PEWS評分值與患兒的收治入院情況，將是否入院觀察或搶救作為觀察指標(biāo)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，一般資料以構(gòu)成比等描述統(tǒng)計呈現(xiàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 基于PEWS評分的護(hù)理干預(yù)措施

2 結(jié)果

2.1 患兒PEWS評分情況及轉(zhuǎn)歸 3 189例患兒中，存活3 175例，死亡14例；急診就診后帶藥回家1 553例，收治入院觀察或搶救1 656例。入住PICU搶救的73例患兒（包括死亡14例）PEWS評分值均在10分以上。存活組 PEWS評分（2.3±0.8）明顯低于死亡組（10.4±0.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.21，P＜0.05）。帶藥回家的1 533例患兒中，PEWS評分0～2分者1 362例，占88.85%。

2.2 不同PEWS評分患兒收治入院情況 結(jié)果顯示，PEWS評分越高的患者收治入院的比例越高，見表3。

表3 不同PEWS評分患兒住院情況

3 討論

3.1 改良PEWS的可行性分析 早期預(yù)警評分是使用臨床易于獲得的觀察指標(biāo)對患兒進(jìn)行評分，通過分值的高低來判斷患兒病情的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)臨床決策。有研究證實(shí)，PEWS對患兒病情變化具有預(yù)測能力，以5分為界點(diǎn)值時，其敏感度為78%，特異度為95%［3］。為了便于臨床護(hù)士記憶和使用，相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了不同種類的簡化和改良。此次研究在參考Skaletzky等［4］評分表的基礎(chǔ)上稍加修改，針對4個維度（包括行為意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和體溫）進(jìn)行評分，將指標(biāo)細(xì)分為行為、意識、膚色、心率、毛細(xì)血管充盈時間、呼吸頻率、呼吸肌參與情況、氧飽和度、氧療方法（吸氧濃度或流量）等9項。其中，將呼吸肌參與情況細(xì)分為無輔助呼吸肌回縮、輔助呼吸肌參與和吸氣三凹征，還加入了體溫評估。改良版PEWS評分表分值為0～12分，評分越高，說明患兒生命體征越不穩(wěn)定，病情也越嚴(yán)重。

3.2 改良PEWS有助于醫(yī)護(hù)人員更快捷地識別高?；純?對急診就診患兒的病情進(jìn)行危險程度評估，是急救護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，是有效利用急診急救的有限資源、最大限度提高患兒生存機(jī)會和最大限度保護(hù)其器官功能的有效方式之一。而早期預(yù)警評分是一種簡單的生理學(xué)評分，通過對患兒意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓及尿量等改變的觀察，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)“預(yù)警信號”并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做出正確判斷，為患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)贏得機(jī)會，在一定程度上可防止或減緩其病情惡化。目前，國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的是小兒危重病例評分法（pediatric critical illness score，PCIS），首次評分均需在24 h內(nèi)完成［5］。相對于此，PESW評分使用便捷，每個患兒護(hù)士一般能在5 min內(nèi)得出預(yù)警分值，大大縮短了評估所需時間，使醫(yī)護(hù)人員能夠更快捷地識別急診高?；颊?，進(jìn)而及早開展急救醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，最終提高急診急救的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.3 改良PEWS評分可指導(dǎo)分診護(hù)士對急診患兒進(jìn)行盡快分流 我院是一所三級醫(yī)院，兒科急診量在每日500人左右，如何盡快分流患兒及早進(jìn)行?？圃\治是每位分診護(hù)士面臨的問題。以往臨床常用的分診方式為：護(hù)士根據(jù)患者主訴、臨床癥狀及體征，結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗對患者進(jìn)行分診。然而，由于兒科患者的特殊性，特別是5歲以內(nèi)的患兒，往往難以與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，容易發(fā)生因病情信息傳遞或理解錯誤而延誤病情。PEWS將患兒異常生理指標(biāo)進(jìn)行了量化描述，可使分診護(hù)士短時間內(nèi)得出評分，并根據(jù)評分值合理安排就診順序，可使急診護(hù)理工作有條不紊、重點(diǎn)突出、忙而不亂，進(jìn)一步保證了急診急救的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.4 二次預(yù)檢評估可提高改良PEWS的敏感度 兒童患者的監(jiān)測指標(biāo)易受哭鬧、發(fā)熱等因素影響，變化范圍較大，特別是呼吸和心率在不同年齡段差異較大，且兒童有著更復(fù)雜的代償機(jī)制，使得PEWS不可能像成人使用的改良早期預(yù)警評分那樣每個條目都有具體的數(shù)值。在兒科急診預(yù)檢分診臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，同一患兒10 min前測得的PEWS分值與10 min后所測分值有時差別較大，說明其作為預(yù)檢分診工具的敏感度尚不夠高。Breslin等［6］認(rèn)為，也可能由于及時用藥和醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)作用，影響了PEWS作為預(yù)檢分診工具的敏感度。因此，研究中采用二次測量評估，并取其平均值，以更好反映患兒實(shí)際狀況，提高PEWS在急診預(yù)檢分診中的敏感度。

［1］左超，祝益民.兒童早期預(yù)警評分的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華兒科雜志，2014，52（9）：712-714.

［2］Bradman K，Maconochie I.Can paediatric early warning score be used as a triage tool in paediatric accident and emergency？［J］.Eur JEmerg Med，2008，15（6）：359-360.

［3］陸國平，程曄.兒科早期預(yù)警系統(tǒng)評分［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（18）：1361-1364.

［4］Skaletzky SM，Raszynski A，Totapally BR.Validation of amodified pediatric early warning system score：a retrospective case-control study［J］.Clin Pediatr（Phila），2012，51（5）：431-435.

［5］曾健生.小兒病情危重程度評分［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（18）：1364-1367.

［6］Breslin K，Marx J，Hoffman H，et al.Pediatric early warning score at time of emergency department disposition is associated with level of care［J］.Pediatr Emerg Care，2014，30（2）：97-103.

（本文編輯：裴 艷）

R473.72

B

1009-8399（2017）04-0082-03

2015-08-28

朱雪鳳（1970—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事兒科臨床護(hù)理工作。

王惠芬（1971—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事兒科臨床護(hù)理工件。

無錫市醫(yī)療管理中心科研項目（YGZXM1537）。