劉 靜，王 蓓，梁 春，王家美，趙笑塵

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003；2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

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“云手太極操”對急性心梗介入術后心臟康復效果的影響

劉 靜1，王 蓓1，梁 春1，王家美1，趙笑塵2

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003；2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；云手太極操；心臟康復

冠心病急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是嚴重危害人類健康的疾病，隨著患病人數的不斷上升，給社會帶來極大的醫(yī)療及經濟負擔。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療AMI的有效手段，明顯提高了患者的生存期。但PCI并不能消除引起動脈粥樣硬化的潛在致病因素［1］。所以，如何從根本上有效促進患者心臟康復成為臨床治療與康復的關注熱點。研究通過制定“云手太極操”運動康復方案，旨在為急性心梗PCI術后患者提供更加科學、規(guī)范的運動康復措施，提高其心臟康復的參與度和依從性，并取得了顯著效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以收治于第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院心內科的急性心梗PCI術后患者為研究對象，選取2015年8—11月的40例患者作為對照組，2015年12月—2016年3月的41例作為觀察組。納入標準：①符合1997年10月國際心臟病學會制定的冠心病診斷標準，有典型的心絞痛表現及心電圖變化，伴冠狀動脈造影有意義的狹窄。②PCI術后，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。③具有一定理解溝通能力，能正確表達自己的意愿。④自愿參加本研究項目，并簽署知情同意書。排除標準：①伴急性全身性疾病或發(fā)熱38℃以上；②不穩(wěn)定型心絞痛者；③近期發(fā)生急性心肌梗死且病情不穩(wěn)定者；④存在運動時血壓下降等康復運動相對或絕對禁忌證；⑤肝、腎功能不全及貧血；⑥心臟康復危險性分層［2］結果為高危的患者。41例觀察組患者中男22例，女19例，平均年齡（52.8±7.35）歲；40例對照組患者包括男20例，女20例，平均年齡（51.6±6.89）歲。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、患病時間、治療方式、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及護理方法 兩組患者均根據病情給予常規(guī)護理措施。①藥物治療。主要包括：硝酸酯類、抗凝及抗血小板類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB、利尿劑及醛固酮拮抗劑等。根據患者病情遵醫(yī)囑進行用藥調整。②健康教育。宣教內容涉及冠心病危險因素的控制、心絞痛發(fā)作的處理、提高睡眠質量的技巧、飲食指導、日常自我監(jiān)測等。③圍手術期護理。給予PCI圍手術期的常規(guī)護理，告知患者術后注意事項等。④心理護理。多與患者溝通，耐心傾聽其主訴，恰當運用支持、鼓勵、撫慰、分散注意力等方式，給予患者心理疏導，減輕其心理負擔，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。在此基礎上，兩組患者給予不同的運動方式指導。

1.2.1 對照組 指導患者采用步行鍛煉的常規(guī)運動方式。于清晨或傍晚進行步行鍛煉，以達到目標心率為最佳運動狀態(tài)。①運動持續(xù)時間：初次運動時間為5～10 min，根據體力情況逐漸增加，鍛煉時長每次增加5～10 min，若感勞累可適當休息后繼續(xù)鍛煉，總運動時間至少30 min。②運動量：平路勻速步行速度保持在80～100步／min，步行距離達到500 m后可每2天增加100 m，后期維持在每天步行至少700 m。如患者無運動誘發(fā)癥狀，心率增加＜20次／min左右為正常反應，心率增加≥20次／min或出現任何不良反應，應暫停運動，待穩(wěn)定后繼續(xù)進行。

1.2.2 觀察組 指導患者實施以“云手太極操”為核心的心臟康復方案。術后由責任護士統(tǒng)一教授患者太極運動；出院時向患者發(fā)放運動手冊，通過太極運動圖譜、視頻資料以及自行研發(fā)的運動康復助手APP進行管理。出院后每2周進行電話隨訪，囑患者出院3個月時進行門診隨訪，隨訪中對患者康復中存在的問題進行個性化指導，并評價康復效果。

1.2.2.1 院內運動方案 ①術后第1天。絕對臥床，被動活動關節(jié)、大肌群，對患者進行太極優(yōu)勢的健康宣教；②術后第2～3天。主動活動全身肢體，可站立于床邊進行鍛煉，組織患者觀看太極視頻并教授其基本手法；③術后第4天。允許患者在走廊內慢行75～100 m，并進行“云手太極操”的陪練教授；④術后第5天。允許患者慢走100～200 m或上下一層樓梯，進行“云手太極操”的全套練習；⑤術后第6～7天。允許患者慢走400～500 m或上下兩層樓梯，對“云手太極操”的掌握情況進行考核并做好出院前指導。該運動方案全程在醫(yī)師的密切監(jiān)護下進行，出現以下情況應立即停止，并視患者具體情況調整運動程序：①心率≥110次／min；②出現心絞痛、胸悶、心悸等癥狀；③ST段下移≥0.1 mV或上移 0.2 mV；④收縮壓上升至200 mmHg，或下降≥10 mmHg；⑤出現嚴重心律失常。

1.2.2.2 院外運動方案 指導患者出院后跟隨視頻進行3次／周、45 min／次的太極運動，具體時間由患者自行安排。鍛煉時間中包括熱身及整理時間15 min，太極運動時間30 min。理想狀態(tài)下的運動強度為運動時心率達最大心率的60%，具體實施中以患者舒適為度，如出現呼吸困難，可以放緩動作、降低難度／高度，如有任何疼痛或其他不適，可以隨時停下休息或停止鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能 ①6 min步行試驗（6MWT）［3］：在30 m直走廊測量，在走廊兩端和中間各放置一把椅子為患者休息使用，囑患者在30 m走廊內以最大能力行走，記錄6 min內所完成的最大距離。②左室射血分數（LVEF）：兩組患者均于入院后及出院后3個月復診時行彩色超聲心動圖檢查，測定射血分數值。

1.3.2 生活質量 采用生活質量指數（quality of life index，QL-Index）評價患者的生活質量。該量表包括活動、日常生活、健康、支持和總體情況5個方面，每個項目分為0～2的3個強度，以5個維度的得分總和評價患者的生活質量。分數增加提示生活質量改善，分數減少提示生活質量惡化［4］。研究報道的該量表內部一致性系數Cronbach’sα為0.87。于患者入院后、出院后3個月復診時進行測評［5］。

1.3.3 心理一致感 心理一致感（sense of coherence，SOC）體現了由可理解感、可控制感和意義感構成的心理保護機制水平［6］。采用心理一致感量表（SOC-13）于患者入院后、出院后3個月復診時進行測評。研究報道的該量表信度內部一致性系數Cronbach’sα為0.76，內容效度系數為 0.94［7］。量表共有 13個項目，含5題反向計分條目，包括可理解感 （comprehensibility）、可控制感（manageability）和意義感（meaningfulness）3個維度，每個維度由4～5個條目組成，各條目采用1～7級評分，得分越高，提示患者心理一致感水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析處理，計量資料以（ˉx±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能情況 入院時兩組患者心功能各項指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3個月后觀察組患者的6MWT較干預前及對照組干預后均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出院3個月后觀察組患者的LVEF較入院時明顯提高（P＜0.05），但與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表 1。

2.2 兩組患者生活質量及心理一致感得分比較 入院時，兩組患者生活質量指數及心理一致感評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3個月后，觀察組患者的生活質量指數及心理一致感得分較入院時及對照組均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組患者心功能指標比較 （±s）

表1 兩組患者心功能指標比較 （±s）

6MWT（m）組別 入院時 出院后3 LVEF（%）個月 t值 P值 入院時 出院后3個月 t值 P值觀察組 325.8±37.5 342.2±32.3 22.010 0.000 44.6±7.248.3±4.7 138.500 0.000對照組 328.1±42.7 335.2±29.4 8.180 0.000 45.7±5.2 47.8±6.5 189.000 0.000 t值0.780 10.500 0.080 1.670 P值0.438 0.000 0.933 0.095

表2 兩組患者生活質量及心理一致感得分比較±s）

表2 兩組患者生活質量及心理一致感得分比較±s）

QL-Index組別得分入院時 出院后3個月t值 P值得分入院時 出院后3個月SOC-13 t值 P值觀察組 5.2±0.8 7.5±1.0 9.010 0.000 56.3±7.8 78.5±8.6 8.860 0.000對照組 5.4±0.7 6.8±0.9 15.100 0.000 58.8±7.0 75.4±7.6 70.500 0.000 t值1.430 2.080 0.850 4.330 P值0.158 0.037 0.396 0.000

3 討論

3.1 “云手太極操”運動康復方案對PCI術后患者心功能的影響 太極拳作為一種古老的身心運動方法，逐漸被應用到心臟康復領域中。Wolf等［8］研究通過對70歲以上老年人實施為期15周的太極鍛煉干預，有效降低了其對摔倒的恐懼和血壓水平。Taggart［9］研究顯示，大于65歲的女性通過3個月的太極訓練，其機體靈敏度和平衡性均有所增加。Yeh等［10］的研究顯示，進行太極鍛煉組患者的6 min行走距離明顯增加（兩組平均相差135 m，P＞0.01），生活質量也得到明顯提高（提高25%，P＞0.01）。相關結果均與此次研究結果相似?！霸剖痔珮O操”的編制應用了太極“身心合一、形神兼修”的原則，經專家小組論證，根據中醫(yī)“后天之氣培補先天之氣”的理論，結合急性心梗PCI術后患者的特點，選取其中最簡單、易學的運動招式，即“推手”、“轉腰”、“云手”、“蹬腿”，動作以腰為軸，通過腰部活動帶動四肢，旋腰轉背，螺旋纏繞，意想勁力傳遞，勁貫竅穴，布流周身，以促進氣血運行，疏通經絡，使靜脈、淋巴回流加速，從而減輕了心臟的負擔。該“云手太極操”運動康復方案能直接改善心肌營養(yǎng)，促進側支血液循環(huán)形成，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，降低心臟前后負荷，從而有效地防止心絞痛與心肌梗死的再發(fā)生。另有研究報道［11-13］，運動康復可有效改善冠心病患者的左室射血分數（LVEF）。研究結果顯示，出院3個月后兩組患者LVEF均有改善作用（P＜0.05），但組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示，運動康復可以改善PCI患者的LVEF水平，但可能因觀察時間較短，對于“云手太極操運動康復方案”是否可改善心臟結構尚有待進一步深入研究。3.2 “云手太極操”運動康復方案對PCI術后患者生活質量的影響 心肌梗死是一個緩慢進展的過程，其治療效果不僅僅從提高患者的生存率、降低心血管事件來評價，生活質量改善也是治療有效的一個重要指標。目前生活質量已作為評價心肌梗死臨床試驗的終點［14］。運動康復可有效改善急性心?；颊叩呐R床癥狀，同時還能改善患者的心理狀況，從而促進生活質量提升［15］。Jing等［16］研究發(fā)現，太極運動能提高冠心病患者的身心健康及生活質量，與本文研究結果相同。

3.3 “云手太極操”運動康復方案對PCI術后患者心理一致感的影響 心理一致感是個體對生活的總體感受和認知，是個體內部穩(wěn)定的心理傾向，是人們“一種深入、持久，但同時又具有動力性的自信心”［17］。心理一致感水平高的個體不僅認為壓力具有挑戰(zhàn)性，并且認為個體能夠取得資源來應對這些壓力。太極拳作為運動療法的一種，著重于對精、氣、神的修煉，尤其在鍛煉時要求以意導氣，氣隨意走，以氣運身，行隨意行，使氣血運行流暢而致和平，從而全面提高人的生理、心理和社會適應能力。在練習“云手太極操”的過程中，要求心神合一、身心放松、排除雜念，使意識向積極的方向強化，讓思想集中在動作上，減少大量的無益刺激，從而獲得特有的“安靜”，使機體得到充分的調節(jié)，提高自我效能感，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和意志力。

4 小結

“云手太極操”運動康復方案對急性心肌梗死PCI術后患者心臟功能、生活質量及心理狀態(tài)均有良好的改善作用。太極訓練的運動療法不僅可應用在AMI患者術后早期的院內康復，在患者出院后的長期心臟康復治療中，也發(fā)揮了積極的作用。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.5

B

1009-8399（2017）04-0042-04

2016-06-27

劉 靜（1989—），女，護師，碩士在讀，研究方向為慢性疾病護理及護理管理。

王 蓓（1971—），女，副主任護師，碩士，主要從事慢病管理、護理管理工作。

上海市護理學會課題（2016MS-B08）。