郭娜菲，莊 薇，蔡晨婷

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

·論 著·

基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系構(gòu)建

郭娜菲，莊 薇，蔡晨婷

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

目的 構(gòu)建科學、可持續(xù)、專業(yè)化的母乳喂養(yǎng)支持指標體系。方法以階段變化理論為指導，在前期文獻研究的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建母乳喂養(yǎng)支持指標體系，并于2016年3—6月采用便利抽樣法選取18名母乳喂養(yǎng)專家進行問卷咨詢，確立基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系的最終結(jié)構(gòu)及各項指標。結(jié)果共實施2輪專家咨詢，問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.92，各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.639、0.228（P均＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。最終形成包括5項一級指標和26項二級指標的母乳喂養(yǎng)支持指標體系。結(jié)論通過德爾菲法構(gòu)建的基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系，貫穿孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后全過程，可為提高母乳喂養(yǎng)率及母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間、促進產(chǎn)婦及嬰兒健康提供一定的理論依據(jù)。

母乳喂養(yǎng)支持體系；階段變化理論；德爾菲法

世界衛(wèi)生組織（WHO）及聯(lián)合國兒童基金會倡導，在生命的最初6個月應對嬰兒進行純母乳喂養(yǎng)，以實現(xiàn)最佳生長、發(fā)育和健康［1］。我國國務院發(fā)布的《中國兒童發(fā)展綱要（2011—2020年）》提出，0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率應達到50%以上［2］。然而，美國疾病預防和控制中心（CDC）2014年的母乳喂養(yǎng)報告指出，美國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為18.8%［3］。報道顯示，我國2008—2012年期間的嬰兒6個月的純母乳喂養(yǎng)率僅為28.0%［4］。目前，國內(nèi)外雖通過專業(yè)母乳喂養(yǎng)組織、醫(yī)院、社區(qū)等均可獲得母乳喂養(yǎng)支持，但母乳喂養(yǎng)支持體系僅是針對某一階段的孕產(chǎn)婦，缺乏延續(xù)性；且母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導千篇一律，缺乏特異性；教育內(nèi)容缺乏新穎性，與國際最新母乳喂養(yǎng)知識存在一定差距［5-7］；這些因素都會影響母乳喂養(yǎng)的效果。而人的行為改變是一個連續(xù)的過程，理想的母乳喂養(yǎng)支持應貫穿整個孕期。該研究目的在于以階段變化理論為指導，構(gòu)建一套科學、可持續(xù)、專業(yè)化的母乳喂養(yǎng)支持指標體系，為進一步支持母乳喂養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣法，于2016年3—6月，在上海市5所醫(yī)院和2個母乳喂養(yǎng)機構(gòu)選擇從事產(chǎn)科護理、母乳喂養(yǎng)指導的專家18名。納入標準：①從事產(chǎn)科護理、乳腺科護理或母乳喂養(yǎng)指導工作，具有10年及以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗；②具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；③自愿參與此次研究。18名專家年齡34～59歲，其中，30～40歲7名，占38.9%；41～50歲9名，占50.0%；51～60歲 2名，占11.1%。職稱：高級職稱7名，占38.9%；副高級職稱4名，占22.2%；中級職稱7名，占28.9%。學歷：博士6名，占33.3%；碩士2名，占11.1%；本科10名，占55.6%。

1.2 方法

1.2.1 前期理論研究及概念界定

1.2.1.1 母乳喂養(yǎng)支持體系的概念 母乳喂養(yǎng)支持體系旨在幫助和鼓勵母乳喂養(yǎng)［8］，包括3個方面：①專業(yè)支持：由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員提供專業(yè)支持，包括注冊護士、高級實踐護士、醫(yī)師、營養(yǎng)師等；②個人支持：是指產(chǎn)婦通過個人關(guān)系獲得的支持，包括同伴、家庭、朋友等；③其他支持：來自鄰居、宗教團體等的支持。此次研究中，支持體系的構(gòu)建主要通過專業(yè)支持及促進個人支持，以幫助孕產(chǎn)婦及其家庭構(gòu)建良好的母乳喂養(yǎng)行為。

1.2.1.2 階段變化理論的引入 跨理論模型／階段變化理論（transtheoretical model，stages of change）由Prochaska和Diclemente在1983年提出，該模型的理論依據(jù)為：人的行為變化是一個過程而不是一個事件，而且每個做出行為改變的個人都有不同的需求和動機［9］。該模型由變化階段（stages of change）、均衡決策（decisional balance）、變化過程（processes of change）和自我效能（self-efficacy）4個因素組成。其中，變化階段理論是該理論最主要的核心組成部分，認為行為的變化經(jīng)歷了6個階段：即前預期階段（precontemplation）、預期階段（contemplation）、準備階段（preparation）、行動階段（action）、維 持 階 段 （maintenance）和 終 極 階 段（termination）［10］。此次研究中，因母乳喂養(yǎng)僅是一個階段性的生理過程，故不考慮終極階段?；谙嚓P(guān)理論，構(gòu)建母乳喂養(yǎng)支持指標體系的5階段理論模型框架，將母乳喂養(yǎng)行為的建立和變化分為5個階段，見表1。

表1 基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系理論框架

1.2.2 成立研究小組 由主任護師、副主任護師、主管護師各1名，國際泌乳顧問1名，研究生2名組成研究小組。在前期研究的基礎(chǔ)上制定專家咨詢表，并根據(jù)研究目的和專家遴選條件確定咨詢專家，在專家知情同意的基礎(chǔ)上，通過郵件或信函的方式開展咨詢，并對專家咨詢的結(jié)果進行整合、分析和討論。

1.2.3 形成專家咨詢表 研究小組在前期文獻研究和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，以階段變化理論為指導框架，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻、母乳喂養(yǎng)相關(guān)教材以及專家訪談結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)臨床實際情況，在充分考慮科學性和可行性的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系”，并在此基礎(chǔ)上形成專家咨詢表。咨詢表包括3個部分：①咨詢基本情況說明。向咨詢專家介紹此次研究的背景、內(nèi)容及咨詢目的，并注明咨詢表回復的截止日期；②咨詢表正文。即研究前期形成的“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系”，包括5項一級指標和24項二級指標，由專家根據(jù)各條目的重要程度選擇1～5分；③專家基本情況。包括性別、年齡、職稱、工作職務、從事母乳喂養(yǎng)相關(guān)工作的年限以及聯(lián)系方式，及對咨詢項目的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.4 專家咨詢的實施 2016年3—6月對18名專家進行咨詢，兩輪咨詢后，專家意見趨于一致，初步確立“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系”。

1.3 統(tǒng)計學方法 雙人對數(shù)據(jù)進行錄入、校對和分析，用Excel 2013和SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行錄入，以問卷回收率表示專家的積極程度；以權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度；以專家對各條目重要性評分的均數(shù)表示專家意見的集中程度；以變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 此次研究兩輪專家咨詢分別均發(fā)放問卷18份，全部收回，有效回收率均為100%。共有12名（66.7%）專家提出了17條修改意見，專家對該次研究的積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過熟悉程度權(quán)（q1）、學術(shù)水平權(quán)（q2）和專家判斷依據(jù)權(quán)（q3）計算得出，公式為：咨詢專家個人權(quán)威系數(shù)＝Σn／n＝（q1＋q2＋q3）／3。熟悉程度權(quán)分為5個等級：很熟悉、較熟悉、一般、了解、不了解，分別賦值 1.0、0.8、0.5、0.2和0；學術(shù)水平權(quán)通過咨詢專家的技術(shù)職稱進行判定，初級、中級、副高級、高級職稱分別賦值 0.5、0.7、0.9和1.0；根據(jù)權(quán)量化值判斷依據(jù)（見表2）進行評分。此次研究的專家權(quán)威系數(shù)在0.76～1.00之間，專家的群體權(quán)威系數(shù)為0.92。常規(guī)認為專家的權(quán)威系數(shù)大于0.70是可接受的信度，因此本研究中專家的權(quán)威程度比較高，咨詢結(jié)果可信性強。

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化值

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 一、二級指標第二輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)均優(yōu)于第一輪。見表3。

表3 兩輪指標協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗結(jié)果

2.4 母乳喂養(yǎng)支持體系關(guān)鍵指標的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家共提出17條建議，采納8條。在指標篩選過程中，納入重要性評分大于4.0且變異系數(shù)小于0.2的條目，同時考慮專家的反饋意見和實際操作的可行性。將“前預期階段”的干預時間定為“孕早期，6周至建卡當周”；將“預期階段”的干預時間定為“孕中期，建卡至28周”。在各階段支持內(nèi)容中，將原“前預期階段”的“母乳喂養(yǎng)的適用人群”和“母乳與免疫”調(diào)整至“預期階段”；將原“預期階段”中的“孕期乳房的護理”和“泌乳原理及泌乳分期”調(diào)整至“準備階段”；在“行動階段”加入“新生兒低血糖的預防”；在“維持階段”加入“乳腺炎的防治”。最終確定的基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系包括5項一級指標和26項二級指標，見表4。

表4 基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系

3 討論

3.1 建立基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系的必要性 增加母乳喂養(yǎng)率、延長母乳喂養(yǎng)時間是世界性的公共衛(wèi)生問題，而專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持是達成這一目標的關(guān)鍵［11-12］。母乳喂養(yǎng)是與生俱來的本能行為，同時也是一種可以通過后天學習獲得的行為，人的行為改變是一個連續(xù)的過程，因此促進母乳喂養(yǎng)應該將干預時間提前至孕早期，而不僅僅局限于圍產(chǎn)期。該研究將階段變化理論引入母乳喂養(yǎng)支持指標體系的構(gòu)建，為該理論模式進一步在母嬰護理健康行為中的應用奠定了基礎(chǔ)；在臨床實踐中，通過形成貫穿“產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”的系統(tǒng)、專業(yè)、規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持指標體系，可為提高母乳喂養(yǎng)率以及母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間、促進產(chǎn)婦及嬰兒健康提供一定的理論依據(jù)。

3.2 構(gòu)建基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系的科學性 此次研究在前期文獻及理論學習的基礎(chǔ)上形成理論框架，通過專家會議論證，初步形成母乳喂養(yǎng)支持指標體系，并通過專家咨詢對相關(guān)指標進一步明確和優(yōu)化。兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，反映了專家具有較高的積極性；所遴選專家均具有一定代表，熟悉母乳喂養(yǎng)及相關(guān)護理領(lǐng)域，專家的權(quán)威系數(shù)均在0.70以上，能夠?qū)ρ芯績?nèi)容提出有價值的建議和判斷；兩輪專家咨詢中的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計學意義，專家意見結(jié)果可信，具有較好的趨同性。

3.3 推廣基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系的可行性 為推廣母乳喂養(yǎng)支持體系，應從完善制度建設、加強人才培養(yǎng)、拓寬宣教途徑3個方面著手。①制度支持?？蓪⒛溉槲桂B(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率作為護理質(zhì)控指標，提高醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)的重視程度；同時，應積極建立和完善母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員分級培養(yǎng)、分級管理制度，通過培訓、崗位設置等保障母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員隊伍的穩(wěn)定性。②人員培訓。需加強產(chǎn)科、兒科人員母乳喂養(yǎng)基本知識和技能的培訓，整體提升醫(yī)護人員的母乳喂養(yǎng)水平；此外，還應加強母乳喂專業(yè)人才培養(yǎng)，鼓勵具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護士參加國際泌乳顧問注冊考試，以培養(yǎng)和儲備專業(yè)人才。③加強宣傳。一方面，打破時間限制，使母乳喂養(yǎng)支持不再局限于住院期間，通過發(fā)放宣教資料、建立微信公眾號、開設母乳喂養(yǎng)門診等多種途徑，將母乳喂養(yǎng)支持拓展到產(chǎn)前，延續(xù)至產(chǎn)后；另一方面打破地域限制，使母乳喂養(yǎng)支持不僅局限于醫(yī)院產(chǎn)科病房內(nèi)，還可與孕婦學校、社區(qū)聯(lián)動，進行多維度的推廣和促進。

3.4 探討基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標體系的局限性 專業(yè)母乳喂養(yǎng)支持的提供需要專業(yè)人員和團隊，此次研究通過專家咨詢形成的支持指標體系中包括支持對象、支持時間以及內(nèi)容，尚未對實施團隊的組織構(gòu)架、人員數(shù)量以及相關(guān)人員準入標準、培訓、管理等進行探討；且研究目前形成的支持指標體系內(nèi)容僅是一個框架，各階段的具體支持內(nèi)容及表現(xiàn)形式還需在循證的基礎(chǔ)上進一步研究和完善。

［1］Gartner LM，Morton J，Lawrence RA，et al.Breastfeeding and the use of human milk［J］.Pediatrics，2005，115（2）：496-506.

［2］中華人民共和國中央人民政府.國務院關(guān)于印發(fā)中國婦女發(fā)展綱要和中國兒童發(fā)展綱要的通知［EB／OL］.［2011-07-30］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-08／08／content＿1920457.htm.

［3］CDC.Breastfeeding Report Card United States／2014［EB／OL］.http：／／www.cdc.gov／breastfeeding.

［4］UNICEF.Children’s Rights＆Emergency Relief Organization［EB／OL］.https：／／www.unicef.org／.

［5］于瑩，王燕.助產(chǎn)機構(gòu)對母乳喂養(yǎng)自我效能的影響［J］.中國婦幼保健，2014，29（25）：4136-4138.

［6］黃海燕，徐旭娟，沈美云，等.親情一責任交互式護理模式對初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（11）：1269-1271.

［7］余慧，吳娜，莊薇.初產(chǎn)婦參與母乳喂養(yǎng)咨詢門診體驗的質(zhì)性研究［J］.上海護理，2013，13（4）：5-8.

［8］Szucs KA，Miracle DJ，Rosenman MB.Breastfeeding knowledge，attitudes，and practices among providers in a medical home［J］.Breastfeed Med，2009，4（1）：31-42.

［9］Skouteris H，Nagle C，F(xiàn)owler M，et al.Interventions designed to promote exclusive breastfeeding in high-income countries：a systematic review［J］.Breastfeed Med，2014，9（3）：113-127.

［10］張士瓊，李俊.產(chǎn)后門診支持對4個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)的影響［J］.護理學報，2012，19（11）：57-58.

［11］AAKP.Breastfeeding，F(xiàn)amily Physicians Supporting（Position Paper）［EB／OL］.http：／／www.aafp.org／about／policies／all／breastfeeding-support.html.

［12］EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe.Protection，promotion and support of breastfeeding in Europe：a blueprint for action［M］.Luxembourg：European Commission Directorate Public Health and Risk Assessment，2008.

（本文編輯：裴 艷）

Construction of a breastfeeding support system based on transtheoretical model

（First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai201204，China）

GUO Na-fei，ZHUANG W ei，CAIChen-ting

ObjectiveTo explore a breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel.MethodsDelphimethod was used to consult18 breastfeeding specialists in Shanghai from March to June 2016.ResultsThe questionnaire response rates of the two rounds of expert consultation were both 100%，the expert authority coefficientwas 0.92 and the coordination coefficients were 0.639 and 0.228（P＜0.05）.The breastfeeding support system developed by this method contained 5 first-grade indicators，26 second-grade indicators.ConclusionThe established breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel is scientific and easy to be applied during pregnancy，childbirth and postpartum.It could provide a theoretical basis for improvement in breastfeeding rate and duration，promotematernal and infant health.

Breastfeeding support system；Transtheoreticalmodel；Delphimethod

R473.71

A

1009-8399（2017）04-0013-04

2016-12-26

郭娜菲（1989—），女，護師，碩士，主要從事產(chǎn)科臨床護理工作。

莊 薇（1962—），女，主任護師，本科，主要從事護理管理工作。

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（201540345）。