趙慧娟

解放軍第四〇六醫(yī)院 心臟內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116041

·臨床報道·

溶栓藥物在基層醫(yī)院急性心肌梗死應(yīng)用研究

趙慧娟

解放軍第四〇六醫(yī)院 心臟內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116041

目的 探討重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立)在急性心肌梗死溶栓治療中的應(yīng)用效果。方法 選取2005年1月年至2014年12月解放軍406醫(yī)院收治的82例急性ST段抬高心肌梗死溶栓的患者為研究對象。根據(jù)溶栓藥物的不同，將患者分為瑞通立組和尿激酶組，每組各41例。瑞通立組給予瑞通立18 mg靜注，30 min后再次給予18 mg，每次靜注時間≥2 min；尿激酶組給予尿激酶溶栓治療，將150萬U尿激酶溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜滴，30 min內(nèi)靜滴完畢。觀察并比較兩組患者在開始溶栓后2 h內(nèi)的血管再通情況，各項血漿指標(biāo)變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 瑞通立組在溶栓0.5、1.0、1.5、2.0 h時的血管再通率均顯著高于尿激酶組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。瑞通立組的肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白T水平均明顯優(yōu)于尿激酶組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 瑞通立靜脈溶栓方法簡便，容易掌握，適合基層醫(yī)院開展溶栓治療，且具有其他溶栓藥物無法比擬的優(yōu)勢。

急性心肌梗死； 溶栓治療； 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物； 瑞通立； 尿激酶

Acute myocardial infarction; Thrombolytic therapy; Recombinant human tissue fibrinolytic enzyme derivatives; Reteplase; Urokinase

目前，急性ST段抬高心肌梗死是心血管內(nèi)科的危重癥，原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞[1]。臨床表現(xiàn)有胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)志酶升高，以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變，具有病情進展快、病死率高及預(yù)后差等特點，嚴(yán)重威脅患者的健康[2]。而搶救心肌梗死的重中之重則是血管的盡快再灌注治療。循證醫(yī)學(xué)證明，早期溶栓治療可縮小梗死面積，以挽救瀕死的心肌，保護患者的心臟泵功能，降低病死率。本研究旨在探討重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立)在急性心肌梗死溶栓治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月年至2014年12月解放軍406醫(yī)院收治的82例急性ST段抬高心肌梗死溶栓的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不緩解；(2)心電圖2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；(3)起病時間在6 h以內(nèi)，若患者來院時已發(fā)病6～12 h，心電圖ST段抬高仍然明顯，伴或不伴嚴(yán)重胸痛患者仍可入選；(4)年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)降壓治療后血壓收縮壓仍>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>110 mmHg；(2)半年內(nèi)有腦卒中病史或近期有腦出血病史；(3)臨床懷疑為主動脈夾層；(4)嚴(yán)重肝腎功能損害；(5)活動性內(nèi)出血；(6)2個月內(nèi)有顱腦及脊柱的手術(shù)史及外傷史。根據(jù)溶栓藥物的不同，將患者分為瑞通立組和尿激酶組，每組各41例。瑞通立組：男性22例，女性19例；年齡50～75歲；梗死部位包括前壁22例，廣泛前壁10例，下、后壁并右室9例。尿激酶組：男性24例，女性17例；年齡50～72歲；梗死部位包括前壁21例，廣泛前壁10例，下、后壁并右室10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 溶栓前準(zhǔn)備 所有入選患者入院后立即完善各項指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，進行心電監(jiān)測、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，監(jiān)測指標(biāo)包括心率、血壓、指脈氧、心肌酶譜、血凝四項、血常規(guī)、肝功、腎功、血離子、血糖、D-二聚體。兩組患者均給予拜阿司匹靈300 mg、氯吡格雷300 mg治療。

1.2.2 給藥方法 瑞通立組給予瑞替普酶(商品名：瑞通立，由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支18 mg)18 mg靜注，30 min后再次給予18 mg，每次靜注時間≥2 min。尿激酶組給予尿激酶(注射用尿激酶，由南大藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支10萬U)溶栓治療，將150萬U尿激酶溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜滴，30 min內(nèi)靜滴完畢。

1.2.3 溶栓輔助治療 針對患者的具體情況給予硝酸酯類、氯吡格雷、拜阿司匹林、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、他汀類藥物治療。出院后長期服用拜阿司匹靈100 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) 加強對患者的觀察，注意患者胸痛癥狀是否減輕或消失；溶栓開始后每隔30 min進行心電圖復(fù)查，連續(xù)復(fù)查3 h，此后酌情2～4 h復(fù)查1次心電圖，觀察患者在開始溶栓后2 h內(nèi)的血管再通情況?；颊甙l(fā)病后每2 h進行1次血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(TnT)、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)的檢測，連續(xù)24 h。同時觀察治療后并發(fā)癥的情況，包括出血傾向(皮膚黏膜出血、血尿、便血、嘔血、顱內(nèi)出血)和過敏反應(yīng)等。1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Teirstein等[3]標(biāo)準(zhǔn)評價溶栓治療的效果：(1)溶栓2 h內(nèi)胸痛緩解；(2)溶栓2 h內(nèi)，ST段抬高部位下降50%；(3)經(jīng)2 h溶栓治療后出現(xiàn)再灌注心律失常癥狀；(4)CK-MB峰值提前為病后14 h，或總CK值提前為病后16 h內(nèi)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上，即可判定為血管再通。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在開始溶栓后2h內(nèi)的血管再通情況比較 瑞通立組在溶栓0.5、1.0、1.5、2.0h時的血管再通率均顯著高于尿激酶組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者在溶栓后2 h內(nèi)的血管再通情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者治療24h后各項血漿指標(biāo)比較 兩組治療后CK-MB、LDH、TnT水平均高于各組治療前。瑞通立組的CK-MB、LDH、TnT水平均明顯優(yōu)于尿激酶組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療24 h后各項血漿指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 瑞通立組皮膚黏膜出血5例(12.2%)，血尿2例(4.8%)，消化道出血2例(4.8%)。尿激酶組皮膚黏膜出血8例(19.5%)，血尿4例(9.8%)，消化道出血5例(12.2%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

治療急性心肌梗死的最主要目的是迅速、充分、持久的恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流，治療方法包括介入治療和非介入治療。因基層醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)的限制，溶栓治療成為一種療效滿意的方法，而且在發(fā)病3h內(nèi)的溶栓效果等同于急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，在基層應(yīng)用廣泛。溶栓治療心肌梗死，可開通或部分開通阻塞的冠狀動脈，恢復(fù)瀕死心肌的供血，從而縮小梗死面積，改善心梗患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[4-7]。溶栓藥物通過直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，把血栓中的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，使血栓溶解，冠狀動脈再通。

第一代溶栓藥物代表有尿激酶，其特點為不具有纖維蛋白選擇性，影響全身纖溶系統(tǒng)，具有抗原性，可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，不能重復(fù)使用。第二代溶栓藥重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)具有纖維蛋白選擇性，對全身纖溶系統(tǒng)影響小，開通率高，但半衰期短，必須連續(xù)靜脈給藥，用藥步驟略復(fù)雜。而瑞通立是應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)對第一代和第二代藥物進行蛋白質(zhì)工程技術(shù)改造獲得，屬于第三代溶栓藥物，在特異性、半衰期、溶栓效果等方面都有改進和提高[8]。瑞通立具有更強的纖維蛋白選擇性，且半衰期較長，能迅速將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而達(dá)到溶栓的目地。張克良等[9]研究提示，瑞通立具有更高的安全性。鐔桂團[10]對36例急性ST段抬高心肌梗死患者靜脈注射2次瑞通立18mg，間隔30min，結(jié)果顯示，患者90min內(nèi)血管再通率為91.7%，無嚴(yán)重臟器出血等不良反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為其安全性較好，臨床效果顯著。動物實驗表明，瑞通立與組織型纖溶酶原激活劑、鏈激酶、尿激酶等相比，能夠更快的達(dá)到再灌注，而且引起的出血危險性最小[11]。

本研究結(jié)果表明，瑞通立組在溶栓再灌注率、心肌損傷的面積大小方面均有其優(yōu)越性。因此，瑞通立靜脈溶栓安全，較尿激酶組能更早的開通罪犯血管，有較高的開通率，適合院內(nèi)及院前溶栓治療，同時為轉(zhuǎn)運PCI爭取時間，真正實現(xiàn)近早和完全的開通血管。

綜上所述，瑞通立靜脈溶栓方法簡便，容易掌握，適合基層醫(yī)院開展溶栓治療。

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趙慧娟(1973-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師

2095-5561(2017)04-0245-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.12

2017-05-15