華錦程，許樹根，胡玉清，梁 萌

·論 著·

老年腎病患者經(jīng)皮腎穿刺活檢術的臨床病理分析及安全性評估

華錦程，許樹根，胡玉清，梁 萌

目的 探討老年腎病患者行經(jīng)皮腎穿刺活檢術的安全性，同時分析其病理分型及臨床資料。 方法 回顧性分析2006年1月至2016年10月在解放軍第174醫(yī)院行經(jīng)皮腎穿刺活檢術212例老年腎病患者(年齡>60歲)的臨床資料。結果 212例患者中，經(jīng)腎穿刺病理證實原發(fā)性腎小球疾病154例(72.64%)，繼發(fā)性腎小球疾病58例(27.36%)。8例臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭,其中4例病理表現(xiàn)為繼發(fā)性新月體型腎炎[抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎]。原發(fā)性腎小球腎炎中最常見的病理類型為膜性腎病(42.86%)，其次是IgA腎病(25.32%)；而繼發(fā)性腎小球腎炎中最常見的是糖尿病腎病 (37.93%，包括1例糖尿病腎病合并膜性腎病)，其次是乙肝相關性腎病(13.79%)。全部患者均取到腎小球，無一例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，觀察到的主要并發(fā)癥是腎周血腫52例、腰痛61例和肉眼血尿5例。腎周血腫主要是小血腫，主要發(fā)生在24 h內(nèi)，肉眼血尿主要發(fā)生在8 h內(nèi)。 結論 老年腎病患者經(jīng)皮腎穿刺活檢術并發(fā)癥少，風險小，其在臨床治療過程中起到不可忽視的指導作用。

老年腎病；腎穿刺活檢；病理；安全評估

隨著老年人口的迅速增長，老年人腎病呈逐年增加的趨勢[1]。但是腎臟疾病分為不同的病理類型，對應的治療方案也不同，因此預后也不盡相同[2-3]。經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病最可靠的方法之一，它能為正確診斷提供線索，為及時治療提供依據(jù)。因此我們對2006年1月至2016年10月212例腎活檢老年患者的腎病理及臨床診治情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月至2016年10月期間在我院接受腎穿刺活檢老年患者(年齡大于60歲)的臨床資料，共212例。其中男121例，女91例，年齡60～81(67.4±4.8)歲。臨床表現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全以及全身其他系統(tǒng)受損。同時排除存在腎活檢禁忌證，即存在以下情況的患者: 重度高血壓病，有明顯出血傾向，心功能衰竭，嚴重貧血，妊娠，重度腹水，腎臟位置過高或者游走腎。212例患者術前均知情同意，并簽訂手術協(xié)議書。

1.2 方法 常規(guī)檢查: 212例患者術前均行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、雙腎彩超等相關檢查。腎穿刺: 患者取俯臥位，腹部下墊一硬沙袋，用彩超探頭探測腎臟的位置、大小，確定腎下極的位置及皮膚到腎皮質(zhì)的距離，并確定穿刺部位。后在穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾，利多卡因局麻，彩超引導; 應用BARD穿刺槍，16G或18G 活檢針。取出2條(約1～1.5 cm) 腎組織標本，分成三部分，分別置于10%中性甲醛、鹽水紗布和3%戊二醛中，進行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。乙肝患者加做HBsAg、HBcAg檢測?；颊咝g后按腎穿刺術后常規(guī)護理要求臥床24 h，監(jiān)測血壓、尿常規(guī)、血常規(guī)等。如果患者24 h未見肉眼血尿，可下床輕微活動；如果患者穿刺后有血腫或肉眼血尿發(fā)生，則囑患者臥床≥72 h，直到腰痛減輕或肉眼血尿消失，才可以下床輕微活動，但近1周內(nèi)禁止劇烈活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎活檢術前觀察指標 記錄患者性別、年齡、血壓，術前臨床診斷分布，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、白蛋白、凝血功能及雙腎大小等基本信息。

1.3.2 腎活檢術后觀察指標 術后對患者進行活檢腎臟彩超的動態(tài)監(jiān)測，觀察患者術后24 h腎周血腫的發(fā)生，根據(jù)血腫的面積的大小將血腫分為大血腫(≥4 cm2)和小血腫(<4 cm2)。監(jiān)測血壓，記錄術后24 h后的血壓，術后24 h檢查血常規(guī)和尿常規(guī)。跟蹤并記錄術后病理診斷分布。同時觀察肉眼血尿、低血壓、血紅蛋白下降或需要輸注血制品、介入栓塞或外科手術等并發(fā)癥。

1.4 病理分型 參照WHO(1995年)腎小球疾病組織學分型修訂案[4]及我國腎活檢病理診斷指導意見[5]。

2 結 果

2.1 臨床診斷與病理診斷分布情況 在臨床診斷和病理診斷上，原發(fā)性腎小球疾病的比例分別為82.55%(175/212)和72.64%(154/212)；而繼發(fā)性腎病的臨床診斷和病理診斷的比例分別為17.45%(37/212)和27.36%(58/212)。病理診斷為繼發(fā)性腎病(其中急性腎小管壞死4例均屬服用腎毒性藥物所導致,故將其歸屬繼發(fā)性腎病) 的比例高于臨床診斷。此外，老年腎病患者仍以原發(fā)性腎小球疾病為主，其中最常見的原發(fā)性腎小球腎炎病理類型為膜性腎病[占原發(fā)性腎小球腎炎的42.86%(66/154)]，其次為IgA腎病[25.32% (39/154)]。此外88例臨床診斷為腎病綜合征患者中，其腎穿刺病理類型仍以膜性腎病為主，占75%(66/88)。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的老年患者中，膜性腎病發(fā)病率遠高于其他病理類型(P<0. 05)。同時在臨床診斷為繼發(fā)性腎病的患者中,經(jīng)腎活檢病理證實仍有1例為原發(fā)性腎病,另有1例臨床診斷為糖尿病腎病的患者，經(jīng)腎活檢病理證實為糖尿病腎病合并膜性腎病。而在病理診斷為繼發(fā)性腎病的58例中，糖尿病腎病(包括1例糖尿病腎病合并膜性腎病)的比例達37.93%(22/58)，其次乙肝相關性腎病達13.79%(8/58)；糖尿病腎病發(fā)病率遠高于其他病理類型(P<0. 05)。見表1。

2.2 急性腎衰竭患者的臨床、病理診斷 212例老年腎病患者中,有8例臨床呈急性腎衰竭或伴有急性腎衰竭的表現(xiàn)。其腎病理表現(xiàn)為: 4例繼發(fā)性新月體型腎炎[抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎)]，4例急性腎小管壞死。

表1 212例老年腎病患者臨床和病理診斷分布情況(n)

臨床診斷n病理診斷n原發(fā)性腎小球疾病175 腎病綜合征88膜性腎病66微小病變性腎病5系膜增生性腎小球腎炎5膜增生性腎小球腎炎1IgA腎病3局灶節(jié)段性腎小球硬化1乙肝相關性腎炎?3腎臟淀粉樣變性?3輕鏈病?1 慢性腎小球腎炎87IgA腎病35系膜增生性腎小球腎炎21局灶節(jié)段性腎小球硬化7膜增生性腎小球腎炎5腎小球輕微病變4乙肝相關性腎炎?5腎臟淀粉樣變性?1動脈硬化性腎病?6多發(fā)性骨髓瘤?2IgG4相關性腎病?1繼發(fā)性腎小球疾病37 急進性腎小球腎炎4ANCA相關性腎小球腎炎?4 糖尿病腎病23糖尿病腎病?21糖尿病腎病合并膜性腎病?1IgA腎病1 狼瘡性腎炎6狼瘡性腎炎?6 急性腎功能衰竭4急性腎小管壞死?4?病理診斷為繼發(fā)性腎病

2.3 老年腎病患者腎穿刺活檢的并發(fā)癥 212例老年腎病患者腎穿刺活檢后，均出現(xiàn)了鏡下血尿；有5例患者出現(xiàn)了肉眼血尿，都發(fā)生在8 h內(nèi)，24 h后均未見新發(fā)的肉眼血尿。另有52例患者出現(xiàn)有腎周血腫，主要發(fā)生在24 h內(nèi)；其中44例(84.62%)為小血腫，8例(15.38%)為大血腫。給予禁止劇烈活動、使用止血藥物等相關處理后均緩慢消退。此外老年患者腎穿后腰痛的發(fā)生率為28.77%(61例)，發(fā)生腰痛的患者中，有39例(63.93%)出現(xiàn)腎周血腫。此外，腎活檢前后患者的血壓及血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

項目腎活檢前腎活檢后24hSBP(mmHg)133 6±17 2130 9±18 4DBP(mmHg)78 6±11 175 8±10 6Hb(g/L)127 4±22 4124 8±21 51mmHg=0 133kPa

3 討 論

目前隨著社會人口老齡化進程加快，老年人口數(shù)量逐年增加，而老年人由于自身器官或組織機能的減弱及衰退，同時可能伴有不同程度的系統(tǒng)性疾病,使老年腎病患者的臨床表現(xiàn)多樣且復雜。因此僅靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果診斷腎病有很大的局限性，對患者治療方案的確定及預后判斷也有盲目性。腎活檢是臨床上診斷腎臟疾病的“金標準”，也是診斷老年腎臟疾病的關鍵檢測手段[6-7]。在老年腎臟疾病病因診斷、治療方案制定、轉歸評估等方面，腎活檢起著非常重要的作用[8-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷與病理診斷中原發(fā)性腎病、繼發(fā)性腎病分布不同。在臨床診斷中，原發(fā)性腎小球疾病的比例為82.55%，其中以腎病綜合征最常見，其次為慢性腎炎。而在病理類型分布中，原發(fā)性腎小球疾病的比例為72.64%，較臨床診斷的比例略少，但其涵蓋多種病理類型，同種病理類型可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，且不同的病理類型，其治療及預后上是完全不同。以最為常見的腎病綜合征為例，激素是治療腎病綜合征的主要手段，且在老年原發(fā)性腎病綜合征當中，以膜性腎病最為常見，但在88例臨床診斷為腎病綜合征的患者經(jīng)腎穿刺活檢病理證實: 仍有7.95%(7/88，3例乙肝相關性腎炎，3例腎臟淀粉樣變性，1例輕鏈病) 的病例是不需要激素的治療,而且可能會因為激素的長時間治療引起諸多的不良反應(如在乙肝相關性腎炎中，長期使用激素可增加爆發(fā)性肝炎發(fā)生的可能)，尤其是老年人的使用中更應該謹慎。此外在23例臨床診斷為糖尿病腎病患者中，經(jīng)病理證實21例為糖尿病腎病，1例為糖尿病合并IgA腎病，1例為糖尿病腎病合并膜性腎病，這三種情況在治療及預后上是完全不同。如果一味地避免激素對老年人的不利影響,就會貽誤患者激素的有效治療。由此可見病理分型的重要性。

老年人的腎體積隨年齡增加而縮小，腎皮質(zhì)變薄，腎功能亦逐漸下降[13]，且老年腎病患者的身體情況差,穿刺過程中的反應性及與醫(yī)生的配合能力下降，因此，在老年腎病患者中進行腎活檢，醫(yī)患雙方都存在有一定的顧慮。本研究對212例老年患者行腎活檢，全部取到腎小球，取出腎組織長度及標本滿意均較為滿意。且接受腎活檢的老年患者無一例出現(xiàn)大出血、腎摘除、動靜脈瘺、休克等嚴重并發(fā)癥，其主要的并發(fā)癥是肉眼血尿、腎周血腫和腰痛。腎周血腫和肉眼血尿都主要發(fā)生在24 h內(nèi)，這與國內(nèi)報道基本一致[14]，提示術后24 h 的監(jiān)測尤其重要。在出現(xiàn)腎臟血腫的病例中，主要以小血腫為主，僅8例(占15.38%)為大血腫。給予禁止劇烈活動、使用止血藥物等相關處理后均緩慢消退。而在腎穿后出現(xiàn)腰痛的患者中僅部分發(fā)生腎臟血腫，多數(shù)患者活動后緩解考慮為臥床時間過長出現(xiàn)的腰背部不適，此時建議首先B超檢查明確是否存在腎周血腫。

腎穿刺活檢在腎病診斷、治療及預后評估中起到非常重要作用，可直接觀察腎組織變化，利用一些特殊染色或免疫學技術，能客觀、準確地診斷疾病，大大提高了疾病的診斷符合率和修正臨床診斷[15]。對于老年腎病患者，只要嚴格掌握腎穿刺的適應證,充分地做好術前準備、熟練掌握穿刺技術,加強術后尤其是24 h內(nèi)的監(jiān)測，腎穿刺活檢的安全性是極高。因此對于無腎穿刺禁忌證的老年腎病患者，還是要盡可能完善腎穿刺活檢以明確病理類型指導治療判斷預后。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Clinical and pathological analysis and safety evaluation of percutaneous renal biopsy in elderly patients with renal disease

HUA Jin-cheng,XU Shu-gen，HU Yu-qing，LIANG Meng

(DepartmentofNephrology,the174thHospitalofPLA,Xiamen361003,Fujian，China)

Objective To investigate the safety of percutaneous renal biopsy in elderly patients with renal disease,and to analyze the pathological type and clinical datas. Methods the clinical data of 212 elderly patients with renal disease (age over the age of 60 years) were retrospectively analyzed in the 174th People’s Liberation Army Hospital. Results TAmong the 212 patients who were diagnosed by renal biopsy,there were 154 cases of primary glomerular disease,accounting for 72.64%,and secondary glomerular disease in 58 cases,accounting for 27.36%.8 cases of clinical manifestations were acute renal failure,of which 4 patients were secondary crescentic glomerulonephritis (ANCA associated vasculitis). The most common type of primary glomerulonephritis in all elderly patients was membranous nephropathy (42.86%),followed by IgA nephropathy (25.32%); The most common type of secondary glomerulonephritis is diabetic nephropathy (37.93%,including 1 cases of diabetic nephropathy with membranous nephropathy),followed by hepatitis B associated nephropathy (13.79%).The renal biopsies were successfully taken in all patients. No serious complication occurred in all cases. The main complications such as perirenal hematoma(52 cases),lumbago(61 cases) and gross hematuria(5 cases) were observed after biopsy. Perirenal hematoma is mainly small hematoma,and it mostly occurred within 24 h.Gross hematuria occurred within 8 h. Conclusion Percutaneous renal biopsy in elderly patients with renal disease has less complications and less risk,which plays an important role in clinical treatment.

Elderly patients with renal disease；Renal biopsy；Pathological；Safety evaluation

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.007

361003廈門，解放軍第174醫(yī)院腎內(nèi)科

梁 萌，E-mail:liangmeng666@vip.163.com

華錦程，許樹根，胡玉清，等.老年腎病患者經(jīng)皮腎穿刺活檢術的臨床病理分析及安全性評估[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(4):361-364.

R692

A

1672-271X(2017)04-0361-04

2017-02-07；

2017-06-13)