李維娜，李 超，賴鐘祺，李學(xué)喜

·論 著·

青光眼EXPRESS引流釘植入術(shù)的并發(fā)癥分析

李維娜，李 超，賴鐘祺，李學(xué)喜

目的 對青光眼EXPRESS引流釘植入術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討原因及解決方法。 方法 回顧性分析2013年9月至2016年3月在解放軍第180醫(yī)院眼科行EXPRESS引流釘植入術(shù)的開角型青光眼患者39例(54眼)臨床資料，記錄分析術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 術(shù)中并發(fā)癥2眼：1眼EXPRESS引流釘從植入器脫落，改用顯微鑷植入；1眼前房穿刺時(shí)隧道傾斜，放棄原隧道另外再做一穿刺隧道。術(shù)后并發(fā)癥15眼：術(shù)后早期2級淺前房7眼，其中1眼合并前房出血；脈絡(luò)膜脫離1眼；引流釘位置偏后5眼，其中3眼引流釘接觸虹膜；引流釘位置偏前1眼；引流釘暴露1眼。2眼行引流釘取出，改為小梁切除術(shù)。 結(jié)論 EXPRESS引流釘植入術(shù)除了可引起與小梁切除術(shù)相同的并發(fā)癥外，還存在引流釘獨(dú)有的并發(fā)癥，需引起重視。

EXPRESS引流釘；青光眼；手術(shù)；并發(fā)癥

EXPRESS引流釘(美國Alcon公司)植入術(shù)由于操作簡便、安全性高，為開角型青光眼帶來新的手術(shù)方式選擇[1]。它的手術(shù)方法是將金屬材質(zhì)的引流管放置于鞏膜瓣下，小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥如淺前房、脈絡(luò)膜脫離、前房出血等，EXPRESS引流釘植入術(shù)均可發(fā)生，除此之外還存在一些與小梁切除術(shù)不同的并發(fā)癥。隨著該手術(shù)技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用，其并發(fā)癥需引起臨床醫(yī)師的重視。本研究回顧性分析了解放軍第180醫(yī)院眼科自2013年起開展EXPRESS引流釘植入術(shù)以來，完成的39例54眼手術(shù)病例資料，分析記錄發(fā)生的并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年9月至2016年3月在我院眼科行EXPRESS引流釘植入術(shù)的39例(54眼)開角型青光眼患者的臨床資料。男31例，女8例，手術(shù)時(shí)年齡11～78歲，平均(46.7±19.3)歲。

1.2 青光眼類型和手術(shù)史 原發(fā)性開角型青光眼38眼，激素性青光眼6眼，眼外傷繼發(fā)青光眼4眼，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼 4眼，新生血管性青光眼1眼，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后繼發(fā)青光眼1眼。EXPRESS植入術(shù)為初次手術(shù)者42眼，既往曾行眼部手術(shù)者12眼。

1.3 手術(shù)方式和隨訪時(shí)間 53眼行EXPRESS引流釘植入術(shù)，1眼行EXPRESS引流釘植入聯(lián)合phaco+IOL植入術(shù)[2]。24眼術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C(MMC)，6眼術(shù)后應(yīng)用5-氟尿嘧啶。隨訪時(shí)間3～32個(gè)月，平均(10.5±9.7)個(gè)月。隨訪時(shí)間≥6個(gè)月者32眼(59.3%)。至末次隨訪時(shí)包括局部用降眼壓藥物，眼壓正常者43眼(79.6%)。記錄分析術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥2眼。1眼植入EXPRESS時(shí)，引流釘意外從植入器脫落于結(jié)膜囊，后用顯微有齒鑷夾住EXPRESS面板，推入穿刺隧道內(nèi)，調(diào)整位置正。1眼行前房穿刺時(shí)穿刺隧道傾斜，故放棄原穿刺隧道，在原穿刺孔旁另做一前房穿刺隧道，植入引流釘。術(shù)中未發(fā)生前房出血、前房消失等其他并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)后淺前房 術(shù)后早期Ⅱ級淺前房7眼，發(fā)生于術(shù)后第1～3天，給予阿托品眼膏散瞳、繃帶加壓包扎雙眼等處理后前房均形成。1眼行EXPRESS引流釘植入聯(lián)合phaco+IOL植入術(shù)者，術(shù)后淺前房導(dǎo)致白內(nèi)障主切口虹膜前粘連，前房恢復(fù)后虹膜仍前粘于切口。

2.2.2 前房出血 1眼術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)前房少量出血合并Ⅱ級淺前房，經(jīng)過阿托品眼膏散瞳、包扎雙眼后前房出血吸收，恢復(fù)正常深度。

2.2.3 脈絡(luò)膜脫離 1例原發(fā)性開角型青光眼患者，右眼小梁切除聯(lián)合phaco+IOL植入術(shù)后1年復(fù)發(fā)，此次再行EXPRESS引流釘植入術(shù)，術(shù)后第3天B超發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，給予激素治療2周后復(fù)查B超脈絡(luò)膜脫離復(fù)位。見圖1。

2.2.4 引流釘位置偏后 EXPRESS引流釘植入位置偏后5眼，其中3眼引流釘內(nèi)口吸附虹膜，裂隙燈下可觀察到瞳孔輕度上移,見圖2。1眼因引流釘位置過于偏后，內(nèi)口陷入虹膜完全阻塞，術(shù)后眼壓42 mmHg，與患者及家屬溝通后于第3天行手術(shù)取出引流釘，在相同位置改行小梁切除術(shù)。

a: EXPRESS引流釘植入;b:術(shù)后第3天B超發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離

圖1 右眼裂隙燈照相和B超圖像

圖2 EXPRESS引流釘植入位置偏后，接觸虹膜導(dǎo)致瞳孔輕度上移

2.2.5 引流釘位置偏前 1例植入EXPRESS引流釘位于顳上方角鞏膜緣，位置偏前，透過結(jié)膜及鞏膜瓣可見引流釘?shù)拿姘?，有暴露的風(fēng)險(xiǎn)，見圖3。

圖3 右眼EXPRESS引流釘位置偏前

2.2.6 引流釘暴露 1例EXPRESS植入術(shù)后7個(gè)月,引流釘90度旋轉(zhuǎn)，面板的側(cè)面穿破鞏膜和結(jié)膜，發(fā)生暴露，見圖4。給予手術(shù)取出引流釘，在顳上方另做小梁切除術(shù)。

圖4 EXPRESS植入術(shù)后7個(gè)月引流釘暴露

3 討 論

EXPRESS引流釘植入術(shù)目前已廣泛開展，最佳手術(shù)適應(yīng)證為原發(fā)性開角型青光眼，其他擴(kuò)大適應(yīng)證包括無晶狀體或人工晶狀體眼青光眼、繼發(fā)性開角型青光眼以及其他類型的難治性青光眼[1,3-4]。如果聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，則可應(yīng)用于閉角型青光眼[5]。我們過去的研究提示，在原發(fā)性和繼發(fā)性開角型青光眼患者中，末次隨訪時(shí)降眼壓幅度可超過40%[6]。由于濾過道瘢痕主要發(fā)生在鞏膜瓣周圍的筋膜組織，而EXPRESS是放置于鞏膜瓣下的，因此該手術(shù)方法不能減少術(shù)后濾過道瘢痕形成，國內(nèi)外研究提示其降眼壓效果與小梁切除術(shù)相當(dāng)[7-9]。它的優(yōu)勢包括無需剪除角鞏膜組織和進(jìn)行虹膜周邊切除，減少對眼球的損傷；簡化手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；對前房擾動(dòng)小，炎癥反應(yīng)輕微；術(shù)后視力恢復(fù)快，因此更加適合于管狀視野的晚期開角型青光眼患者。EXPRESS引流釘植入術(shù)較小梁切除術(shù)發(fā)生低眼壓和脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)低，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[10-12]。

但EXPRESS引流釘植入術(shù)仍存在與小梁切除術(shù)相似的并發(fā)癥。本研究中，術(shù)后早期II級淺前房發(fā)生率13.0%(7/54)，其中5眼發(fā)生在術(shù)者的最初10例手術(shù)，可能與手術(shù)學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。EXPRESS引流釘是非壓力依賴的引流裝置，如果鞏膜瓣縫合不夠緊密會(huì)造成引流過暢。雖然術(shù)中前房注入少量粘彈劑，但術(shù)后1～2 d粘彈劑逐步吸收后房水外流增加仍可引起低眼壓性淺前房[6]。另外，發(fā)生1例前房出血和1例脈絡(luò)膜脫離，藥物保守治療后恢復(fù)正常。有文獻(xiàn)報(bào)道，無晶體眼行EXPRESS引流釘植入術(shù)發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血[13]及EXPRESS植入術(shù)后發(fā)生濾過泡炎[14]，需引起警惕。

除此之外，EXPRESS引流釘植入術(shù)還存在其獨(dú)有的并發(fā)癥。EXPRESS引流釘是預(yù)裝于一次性的植入器上，植入到指定位置后按壓植入器中部釋放引流釘。本研究中1例患者在植入過程中尚未按壓植入器中部時(shí)，引流釘意外從植入器脫落于結(jié)膜囊內(nèi)，改用顯微鑷植入。1例在行前房穿刺時(shí)隧道傾斜，因此放棄原隧道另外再做一前房穿刺隧道。術(shù)后并發(fā)癥包括：①引流釘位置偏后，可能造成內(nèi)口吸附虹膜而阻塞，導(dǎo)致眼壓升高。本研究中引流釘位置偏后5眼，其中3眼接觸虹膜。EXPRESS引流釘設(shè)計(jì)時(shí)內(nèi)口有主孔和側(cè)孔兩個(gè)孔，目的就是萬一主孔阻塞，側(cè)孔仍可發(fā)揮引流作用。3眼引流釘內(nèi)口接觸虹膜者中有2眼眼壓正常，可能為側(cè)孔在發(fā)揮作用。②引流釘位置偏前，有穿透鞏膜瓣的風(fēng)險(xiǎn)。如果內(nèi)口觸及角膜內(nèi)皮，還可能引起角膜水腫，內(nèi)皮失代償。本研究有1例引流釘植入位置偏前，在裂隙燈下可以透見引流釘?shù)拿姘?，盡管目前隨訪正常但存在將來發(fā)生引流釘暴露的風(fēng)險(xiǎn)。③引流釘暴露。本研究1例雙眼小柳原田綜合征繼發(fā)青光眼的患者術(shù)后7個(gè)月發(fā)生引流釘暴露，裂隙燈下發(fā)現(xiàn)引流釘 90度旋轉(zhuǎn)，面板的側(cè)面穿破鞏膜和結(jié)膜。引流釘旋轉(zhuǎn)原因尚不可知，可能與穿刺隧道不匹配有關(guān)。術(shù)者是采用1 mL一次性注射針頭做前房穿刺隧道，由于穿刺針孔徑較引流釘直徑稍小，穿刺時(shí)需向一側(cè)稍稍擴(kuò)大。推測可能是由于穿刺時(shí)向一側(cè)擴(kuò)大較多，引流釘松動(dòng)從而引發(fā)旋轉(zhuǎn)。引流釘為鈦合金材料，面板邊緣薄而硬，旋轉(zhuǎn)時(shí)易穿破鞏膜瓣，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，且與眼瞼摩擦?xí)a(chǎn)生異物感。因此該患者行手術(shù)取出右眼引流釘，于顳上方位置改做小梁切除術(shù)。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，EXPRESS引流釘植入術(shù)后1個(gè)月，因角膜后彈力層脫離阻塞引流釘?shù)闹骺缀蛡?cè)孔，導(dǎo)致房水外流受阻眼壓升高，通過Nd:YAG激光射穿后彈力層后眼壓降至正常[15]。

綜上，EXPRESS引流釘植入術(shù)治療開角型青光眼降眼壓效果良好，但除了可引起與小梁切除術(shù)相同的并發(fā)癥如淺前房、前房出血、脈絡(luò)膜脫離外，還存在引流釘獨(dú)有的并發(fā)癥如位置異常、引流釘暴露等，需引起重視。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

·消 息·

第六屆海峽兩岸消化論壇暨世界華人消化高峰論壇第三屆世界華人消化青年論壇會(huì)議通知

為促進(jìn)海峽兩岸消化病學(xué)學(xué)術(shù)繁榮，增進(jìn)世界華人消化專業(yè)醫(yī)師的相互了解，由海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化病學(xué)專家委員會(huì)、兩岸關(guān)系和平發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新中心、臺灣消化系醫(yī)學(xué)會(huì)、臺灣消化系內(nèi)視鏡醫(yī)學(xué)會(huì)、香港消化病學(xué)會(huì)、香港消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、南京醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，解放軍南京總醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院、香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院共同承辦的第六屆海峽兩岸消化論壇暨世界華人消化高峰論壇、第三屆世界華人消化青年論壇定于2017年11月17-19日在南京紫金山莊會(huì)議中心召開。

本次大會(huì)將邀請大陸、臺灣、香港、澳門及海外華裔消化病學(xué)、消化內(nèi)鏡學(xué)和肝病學(xué)權(quán)威專家，圍繞消化系腫瘤早診早治、炎癥性腸病、胃腸微生態(tài)、膽胰疾病、肝病及消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)等專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展動(dòng)態(tài)進(jìn)行交流，探討當(dāng)前形勢下共同協(xié)作創(chuàng)新，形成共識，以促進(jìn)兩岸四地消化系統(tǒng)疾病診治水平的提高。

大會(huì)會(huì)務(wù)組聯(lián)系方式：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院聯(lián)系人高泉藝，電話：+86-18046321680，郵箱：XMdigest@163.com；解放軍南京總醫(yī)院消化內(nèi)科聯(lián)系人陶慧，電話：+86-13770636909，郵箱：xhnk51@126.com。大會(huì)官方網(wǎng)址： Http://www.hxxhw.org， 大會(huì)官方微信公眾號：海峽消化。

The analysis of the complication of EXPRESS glaucoma drainage device implantation

LI Wei-na, LI Chao, LAI Zhong-qi, LI Xue-xi

(DepartmentofOphthalmology,the180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,Fujian,China)

Objective To analyze the complications of EXPRESS glaucoma drainage implantation and treatment. Methods A total of 39 patients (54 eyes) with open-angle glaucoma were recruited which had EXPRESS implantation between November, 2013 and March, 2016. Record and analyze the complications. Results Two cases had operative complications. The EXPRESS dropped accidently from the implant in one patient. It was re-implanted with micro-forceps. The tunnel inclined when puncturing into the anterior chamber in another patient. The old tunnel was abandoned and a new tunnel was made. There were 15 cases that had post-operative complications. Seven patients suffered from grade II shallow anterior chamber early after operation, in which hyphema was found in one patient. Another patient met with choroid detachment. The position of EXPRESS was too posterior in 5 cases and touched iris in 3 patients. In 1 patient it located too anteriorly. And one case got exposure 7 months after surgery. Two eyes underwent EXPRESS taken out and new trabeculectomy were operated. Conclusion EXPRESS glaucoma drainage implantation shares the same complications with trabeculectomy. Moreover, it owns some unique complications and should raise clinician’s concern.

EXPRESS glaucoma drainage device; Glaucoma; Surgery; Complication

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(MS099)

362000泉州，解放軍第180醫(yī)院眼科

李學(xué)喜，E-mail: lxx@qzyk.cn

李維娜，李 超，賴鐘祺，等.青光眼EXPRESS引流釘植入術(shù)的并發(fā)癥分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(4):348-351.

R779.6

A

1672-271X(2017)04-0348-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.004

2017-03-08;

2017-04-18)