鄭子芳 吳黎敏 簡陳興 劉 偉

(莆田學院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

·經驗交流·

扶鏡手在腔鏡甲狀腺手術中配合的體會

鄭子芳 吳黎敏*簡陳興 劉 偉

(莆田學院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

目的 總結扶鏡手在腔鏡甲狀腺手術中配合的體會。 方法 回顧性分析我科2012年10月～2016年3月經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術118例的臨床資料。行一側腺葉部分切除22例，一側腺葉全切除78例，雙側腺葉部分切除10例，雙側腺葉全切除8例。 結果 118例均在腔鏡下完成手術，無中轉開放手術。術中出血量15～80 ml，(25±8)ml；手術時間75～190 min，(110±12) min。術中無喉返神經、喉上神經、氣管等損傷，術中血管損傷8例，甲狀旁腺損傷2例，均在腔鏡下處理成功。 結論 在建立手術腔隙時必須顯露“Y”形或“魚叉形”的穿刺隧道、“上黃下紅中間白”的胸前間隙和倒等腰三角形的頸前間隙；在切除腺體時，充分發(fā)揮主觀能動性，注意解剖平面及標志，協(xié)助術者順利完成手術。

扶鏡手； 腔鏡； 甲狀腺

經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術是目前最常用的治療甲狀腺良性疾病的方法。由于甲狀腺血管豐富，解剖結構精細復雜，周圍鄰近重要的神經和血管，又沒有類似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空間相對狹小，腔鏡下操作的技術難度較大，扶鏡手在手術中起著十分重要的作用。我科2012年10月～2016年3月完成經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術118例，現(xiàn)總結扶鏡手的配合體會。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組118例，男20例，女98例。年齡17～65歲，(38.4±6.2)歲。89例因發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，29例體檢頸部超聲發(fā)現(xiàn)，病史3 d～3年。術前均行甲狀腺彩超檢查，CT檢查23例。甲狀腺腫物直徑0.8～6.0 cm，平均2.6 cm；單發(fā)61例，多發(fā)57例；單側100例，雙側18例。行針吸涂片細胞學檢查33例，其中甲狀腺腺瘤20例，結節(jié)性甲狀腺腫13例。既往無頸部手術史，術前耳鼻喉科檢測聲帶功能正常，甲狀腺功能檢查正常，肝腎功能、心肺檢查可以耐受手術。術前診斷甲狀腺腺瘤68例，結節(jié)性甲狀腺腫50例。

病例選擇標準：腫瘤直徑≤6 cm，排除既往有頸部手術史、甲狀腺功能亢進、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、術前穿刺病理或術中冰凍為甲狀腺癌，排除胸骨后甲狀腺。

1.2 手術方法

術前準備同常規(guī)開放手術，氣管插管全麻，平臥分腿位，成“大”字形，術者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側。術前常規(guī)標記頸正中線、甲狀軟骨和腫塊位置。胸骨前平雙乳頭連線中點偏右1～2 cm做長1.0 cm切口，分別于左、右乳暈上象限各做長0.5 cm切口，在擬定游離區(qū)域注射腎上腺素鹽水(膨脹液)[1]。均行術中冰凍切片快速病理檢查。遵循“峽部-下極-外側-上極-喉返神經”的操作順序切除甲狀腺[2]。

1.3 扶鏡手配合技巧

1.3.1 手術腔隙的建立

1.3.1.1 皮下隧道的建立 先用直鉗在胸前切口分離至深、淺筋膜間，然后利用剝離棒在擬分離區(qū)域穿刺2～3條長10～15 cm縱行隧道，置入10 mm trocar，放置30°鏡頭，CO2壓力維持在6～8 mm Hg。扶鏡手給出遠景視野，監(jiān)視器應顯示“Y”形的2條隧道(圖1)或者“魚叉形”的3條隧道，協(xié)助術者將trocar置入至隧道內，完成皮下隧道的建立。

1.3.1.2 胸前間隙分離的配合 利用電刀或超聲刀分離隧道間的間隙，并于胸前連成片。在分離過程中，扶鏡手始終以超聲刀或電刀為中心，“鏡隨刀動”，在監(jiān)視器上可顯露“上黃下紅中間白”的畫面(圖2)，“上黃”為皮下脂肪，“下紅”為胸骨膜或胸大肌，“中間白”為結締組織。

1.3.1.3 頸前間隙分離的配合 在游離頸部間隙時，扶鏡手以雙側胸鎖乳突肌為標志，建立正確的解剖層次。游離完頸前間隙，監(jiān)視器內可顯露以甲狀軟骨水平線底邊、兩側胸鎖乳突肌內側緣為斜邊的倒等腰三角形(圖3)，該三角形的出現(xiàn)提示頸部的分離范圍已足夠，三角形的中軸線即為頸白線。

1.3.2 腺葉切除的配合 在游離甲狀腺腺葉時，一切圍繞著“一個中心”(即以喉返神經為中心)，遵循峽部-下極-外側-上極-喉返神經的操作順序，在甲狀腺真假被膜間游離，充分暴露。在處理各個位置時，扶鏡手有著不同的配合技巧。

1.3.2.1 氣管暴露和峽部的處理 在處理峽部時，扶鏡手以氣管為標志，極大程度上保證手術在正確的層面和部位進行。若因峽部較厚或腫瘤較大使氣管位移，扶鏡手可指壓氣管并結合兩側胸鎖乳突肌內緣確立氣管的位置。

1.3.2.2 血管的處理 在離斷甲狀腺下極血管時，扶鏡手以下極血管為中心，給出近景視野(圖4)，可顯露甲狀腺下極、下極血管、下甲狀旁腺。由于中極血管靠外側，位置較深且操作空間相對狹小，加上甲狀腺或腫瘤視野的阻擋，扶鏡手應調整30°鏡頭的角度，從側方看入，適當調大光圈，合理調整光纖與底座，監(jiān)視器上顯示甲狀腺中靜脈、頸總動脈、頸內靜脈。不常規(guī)解剖喉上神經。在離斷甲狀腺上極血管時，扶鏡手以上極血管為中心，給出近景視野(圖5)，可顯露甲狀腺上極血管、環(huán)甲肌、甲狀軟骨。

1.3.2.3 喉返神經的處理 術者提起甲狀腺下極，于氣管食管溝和甲狀腺下動脈之間尋找喉返神經，此時，扶鏡手以甲狀腺下動脈為解剖標記尋找喉返神經，監(jiān)視器可以顯露喉返神經光澤較亮，位于氣管食管溝。在處理背側時(入喉處)，由于甲狀旁腺多于入喉附近的后方，甲狀腺葉背側，環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外側緣，術者盡量上提甲狀腺，扶鏡手以入喉處為中心，監(jiān)視器可顯示喉返神經(圖6)、氣管、食管、頸部大血管、上甲狀旁腺，便于術者操作。

2 結果

118例均在腔鏡下完成手術，無中轉開放手術。行一側腺葉部分切除22例，一側腺葉全切除78例，雙側腺葉部分切除10例，雙側腺葉全切除8例。術中出血量15～80 ml，(25±8)ml；手術時間75～190 min，(110±12) min。術中血管損傷8例，包括頸前靜脈2例，上極血管1例，中極血管2例，下極血管3例，先于腔鏡下紗布壓迫，充分暴露出血部位，利用超聲刀慢檔止血，均在腔鏡下止血成功；甲狀旁腺損傷2例，將誤切的甲狀旁腺重新種植于胸鎖乳突肌間。術中無喉返神經、喉上神經、氣管等損傷。

圖1 “Y”形的2條隧道 圖2 “上黃下紅中間白”的畫面 圖3 頸前“倒等腰三角形” 圖4 處理下極血管 圖5 處理上極血管 圖6 喉返神經的處理

術后12～24 h下床活動，2～7 d拔除引流管，住院3～7 d，(3.5±1.5)d。術后皮下淤血5例，頸前積液7例，頸部及胸前皮膚不適5例，術后一過性低鈣3例，暫時性喉上神經損傷2例，暫時性喉返神經損傷5例，無不可逆性神經損傷及手足痙攣抽搐。術后病理：甲狀腺腺瘤40例，甲狀腺腺瘤伴囊性變28例，結節(jié)性甲狀腺腫30例，結節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變20例。隨訪3～36個月，(19.5±3.5)月，美容效果滿意，暫時性喉返神經損傷均在術后3～6個月恢復，頸胸前區(qū)不適持續(xù)3～9個月緩解，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)。

3 討論

3.1 手術腔隙的建立

甲狀腺手術部位并無天然腔隙，操作空間的建立是手術前提條件，扶鏡手在建立手術腔隙時起到至關重要的重用。胸骨上方的解剖層次較簡單，穿刺過淺則影響皮瓣的血供；胸骨兩側為隆起的胸大肌及乳腺組織，穿刺過深容易刺入胸大肌引起出血；穿刺隧道過多則不易使其在同一個解剖層次上，給隨后的分離帶來困難。因此，扶鏡手給出遠景視野，監(jiān)視器應顯示“Y”形或“魚叉形”隧道，協(xié)助術者完成皮下隧道的建立。胸骨前的皮下脂肪和胸骨膜之間存在間隙，該間隙向兩側即延伸為乳腺與胸大肌筋膜間的間隙，該層間隙血管少，容易分離。此時扶鏡手注意提供正確的畫面，即“上黃下紅中間白”的畫面。游離過淺導致皮下脂肪液化及皮膚瘀斑，甚至皮瓣壞死，增加瘢痕；游離過深損傷乳腺或胸大肌，容易出血及止血困難[3]。頸前區(qū)的淺靜脈較多且常常較粗，分離時容易引起出血，且止血比較困難。頸闊肌的深層與頸深筋膜淺層之間的疏松結締組織間隙，是分離頸前間隙的正確解剖結構。扶鏡手以雙側胸鎖乳突肌為標志，建立正確的解剖層次。游離完頸前間隙，在監(jiān)視器上顯露倒等腰三角形，術者不能游離范圍過大而增加術后并發(fā)癥，過小影響手術操作。

3.2 腺葉切除的配合

在游離甲狀腺腺葉時，我們一切圍繞著“一個中心”(即以喉返神經為中心)，遵循峽部-下極-外側-上極-喉返神經的操作順序，充分暴露。①在頸白線打開后，首先顯露的是峽部和氣管，由峽部開始手術，氣管在手術中始終是解剖標志，極大程度上保證手術在正確的層面和部位進行。②血管的處理，甲狀腺下動脈是鎖骨下動脈甲狀頸干的分支，沿前斜角肌內側緣上行，近甲狀腺側葉下極潛入甲狀腺側葉后面，發(fā)出上、下兩支。下甲狀旁腺多于喉返神經前方及頸總動脈分叉處至胸腺間，但常見位置多于喉返神經與甲狀腺下動脈交匯處上方1 cm處為圓心周圍2 cm的區(qū)域內[4]。甲狀腺中靜脈起自甲狀腺側緣中部，壁薄短粗，橫過頸總動脈前方，直接匯入頸內靜脈，是較危險的血管。甲狀腺上動脈起自頸外動脈起始部，與喉上神經外支伴行，至甲狀腺上端附近分為前、后兩支，前支沿甲狀腺側葉前緣下行，后支沿甲狀腺側葉后緣下行。喉上神經外支伴甲狀腺上動脈走向前下方，在距甲狀腺0.5～1.0 cm處發(fā)出分支支配環(huán)甲肌。處理甲狀腺周圍血管時，扶鏡手給出清晰穩(wěn)定的解剖畫面，便于術者手術操作。③喉返神經大多數(shù)位于氣管食管溝，與甲狀腺下動脈相交叉，左側神經則靠近食管，右側神經靠近外側。扶鏡手應保持術野清晰，協(xié)助術者辨別條狀組織與喉返神經。

3.3 經驗總結

由于甲狀腺血管豐富，解剖結構精細復雜，周圍鄰近重要的神經和血管，術中不慎易造成中轉開放手術或神經損傷等嚴重并發(fā)癥[5]。扶鏡手應充分利用腔鏡術野清晰的特點和放大優(yōu)勢，近距離多角度辨認甲狀腺周圍的血管、神經等解剖結構，避免誤傷。本組出現(xiàn)血管、甲狀旁腺損傷與扶鏡手有關，主要原因是扶鏡手沒有及時顯露清晰的畫面，導致術者在操作上的失誤。我們認為：在整個手術過程中，扶鏡手應根據情況來選擇視野，在精細操作或者危險區(qū)域操作時，應選擇近距離視野。例如：在離斷甲狀腺血管或解剖喉返神經時，扶鏡手應選擇近距離視野，讓術者辨清血管、神經的解剖關系，便于術者操作；在建立隧道時，扶鏡手應給出遠景視野，監(jiān)視器應顯示2條或者3條隧道，協(xié)助術者將trocar置入至隧道內，完成皮下隧道的建立；在處理甲狀腺背側時(入喉處)，扶鏡者不僅提供近距離視野，還要靈活運用30°鏡的特點，采用不同角度為術者提供清晰畫面。

目前對扶鏡手的報道甚少，有學者報道在消化道腫瘤腹腔鏡手術扶鏡手的配合要點[6，7]，但不同器官的腔鏡手術扶鏡手有著不同的扶鏡技巧。我們認為，扶鏡手不僅要掌握基本的扶鏡技巧，在建立手術腔隙時必須顯露“Y”形或“魚叉形”的穿刺隧道、“上黃下紅中間白”的胸前間隙和倒等腰三角形的頸前間隙，在切除腺體時正確認識和充分利用甲狀腺局部解剖特點，充分發(fā)揮主觀能動性，注意解剖平面及標志，協(xié)助術者順利完成手術。

1 王 波,徐旭東,劉 寧,等.腔鏡甲狀腺切除術中喉返神經的顯露.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560-562．

2 蘇 磊,桑劍鋒,姚永忠,等.經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除的手術技巧.中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(5):512-516.

3 段君英，林寶行，高恒元.經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術180例的臨床研究.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(1):17-20.

4 Richer SL,Wenig BL.Changes in surgical anatomy following thyroidectomy.Otolaryngol Clin North Am,2008,41(6):1069-1078．

5 李進義,王存川,潘運龍,等.腔鏡甲狀腺手術中喉返神經損傷預防.中國實用外科雜志，2007，27(9):711-712.

6 徐家樸,張家斌,張志勇,等.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡直腸癌根治術中的操作技巧.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):762-763.

7 鄭子芳,吳黎敏,簡陳興,等.扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術中淋巴結清掃的配合體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):860-862.

(修回日期：2016-12-27)

(責任編輯：王惠群)

Coordination Experience of Laparoscopic Assistant in Thyroid Surgery

Zheng Zifang, Wu Limin, Jian Chenxing, et al.

Department of Minimally Invasive Surgery, The Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China

Wu Limin, E-mail:ptxywlm@126.com

Objective To summarize clinical experience of laparoscopic assistant in thyroid surgery. Methods A retrospective analysis was made on clinical treatment of 118 cases of endoscopic thyroidectomy by trans-thoracoareolar approach in our department from October 2012 to March 2016. There were 22 cases of unilateral lobe partial resection, 78 cases of unilateral lobe total resection, 10 cases of bilateral partial lobectomy, and 8 cases of bilateral total thyroidectomy. Results The operations were completed under endoscope in all the 118 cases, without conversions to open surgery. The intraoperative blood loss was 15-80 ml (average, 25±8 ml) and the operation time was 75-190 min (average, 110±12 min). No recurrent laryngeal nerve, superior laryngeal nerve or trachea was injured in the operation. Intraoperative vascular injury happened in 8 cases and parathyroid injury happened in 2 cases, which were successfully cured with endoscopic treatment. Conclusions In the establishment of operation, the lacuna with the shape of “Y” or “spear shaped” must be revealed, as long as the “upper yellow middle white lower red” chest gap and inverted isosceles triangle neck gap. In the resection of the thyroid gland, correct understanding and making full use of local characteristics of thyroid anatomy, giving full play to the initiative, and paying attention to the dissection plane mark help complete surgery successfully.

Laparoscopic assistant; Endoscopy; Thyroid

B

1009-6604(2017)08-0757-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.024

2016-09-02)

*通訊作者，E-mail：ptxywlm@126.com