任爭，楊德生，侯洪濤，孫金平，康玉華，丁春生

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475000）

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.010

文章編號：1007-1989（2017）07-0046-04

低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案對腸道黏膜損傷的影響

任爭，楊德生，侯洪濤，孫金平，康玉華，丁春生

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475000）

目的 觀察低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案在結(jié)腸鏡檢查腸道準備中的效果、安全性及對腸道黏膜損傷的影響。方法選擇需做結(jié)腸鏡檢查的患者500例，隨機分為兩組，實驗組給予低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案（A組），對照組給予磷酸鈉鹽方案（B組）行腸道準備。兩組患者通過抽血檢測血肌酐、電解質(zhì)，評估其安全性。術(shù)中觀察腸道清潔度，評估腸道準備效果，同時觀察腸道黏膜損傷情況，并行活檢、病理學(xué)檢查。結(jié)果A組患者完成腸道準備233例，完成腸鏡檢查226例，B組完成腸道準備238例，完成腸鏡檢查210例，兩組患者腸道清潔度情況無明顯差異（P ＞0.05）。腸黏膜損傷及術(shù)后血肌酐、電解質(zhì)紊亂等情況低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸組均優(yōu)于磷酸鈉鹽組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論在腸道準備效果上，兩種方法都能達到檢查要求，但抗壞血酸聯(lián)合聚乙二醇組對腸黏膜損傷更小，且安全性更高。

低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸；磷酸鈉鹽；腸道準備；腸道黏膜損傷

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.010

文章編號：1007-1989（2017）07-0046-04

近年來腸道疾病發(fā)現(xiàn)率在結(jié)腸鏡檢查中逐年升高，已成為結(jié)腸疾病檢查的重要手段。結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備工作至關(guān)重要，是結(jié)腸鏡檢查防止誤診、漏診及提高診斷陽性率的關(guān)鍵。理想的腸道準備方案應(yīng)當(dāng)是安全、清潔程度高且對腸道黏膜無損傷。目前標準聚乙二醇方案被證實最符合上述要求[1]，但該方案需患者飲用4 L電解質(zhì)溶液，患者耐受性、依從性差。近年國際上出現(xiàn)了一種低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案可使溶液量減少至2 L[2]，大大增強了患者的耐受性，但此方案效果、安全性及對腸道黏膜損傷的影響，尚無系統(tǒng)研究。本研究采用隨機、單盲、對照試驗設(shè)計，以磷酸鈉鹽方案為對照，評估低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案的效果、安全性及對腸道黏膜損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2016年6月在本院行結(jié)腸鏡檢查的患者500例。其中，男243例，女257例；平均年齡（54±9）歲。應(yīng)用擲硬幣法隨機分為兩組：低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸組（A組）247例，磷酸鈉鹽組（B組）253例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。納入患者標準：年齡18～65歲；排便頻率為每天1或2次。排除標準：腹瀉或便秘者；炎癥性腸?。浑娊赓|(zhì)紊亂者；腎功能不全者；腸梗阻者；口服非甾體抗炎藥者；消化道大出血者；妊娠期婦女；年老體衰、嚴重心腦血管疾病者；腹腔或腸道手術(shù)者（不包括內(nèi)鏡手術(shù)）；腸瘺或廣泛腹腔粘連者；精神病及不能配合檢查者，以及不愿參加試驗的患者。

1.2 方法

腸道準備后，血肌酐、電解質(zhì)紊亂患者停止腸鏡檢查，給予糾正治療。其中，A組7例，B組28例，余患者在生命體征監(jiān)護下完成腸鏡檢查。

患者檢查前1天流質(zhì)飲食，當(dāng)日晨起禁食，抽血檢測血肌酐、血電解質(zhì)，結(jié)果正常者晨起5點左右服清腸劑，10點左右予以腸鏡檢查。A組給予低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案（舒泰清4盒+4.7 g抗壞血酸加水至2 000 ml[3]沖服），每15 min飲用250 ml；B組給予磷酸鈉鹽（輝靈）65 ml，另加水至1 100 ml，每15 min飲用250 ml；兩組均允許患者根據(jù)自身情況，進一步飲用適量清水。并于服藥后3 h再次抽血檢測血肌酐、血電解質(zhì)。至排瀉液似清水樣后，由資深內(nèi)鏡醫(yī)師單盲行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 觀察指標

①腸道清潔度參考波士頓腸道準備評價量表標準[4]，將結(jié)腸分為三段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）。每段結(jié)腸清潔效果分為4級，由差到好依次評為0～3分。具體標準為：0分，大量固體糞渣殘留，需要重新進行腸道準備；1分，腸段部分腸黏膜顯示清楚，但其余黏膜因糞渣及不透明液體殘留顯示不清；2分，有少量小塊糞渣及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚；3分，所有結(jié)腸段黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞渣或不透明液體殘留。腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和?？偡譃?～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準備不佳；②血清學(xué)檢查：于腸道準備前后抽取患者外周靜脈血，行血肌酐、血電解質(zhì)檢查，超出或低于參考范圍者被認為電解質(zhì)紊亂；③腸道黏膜損傷評估：內(nèi)鏡下黏膜損傷由資深內(nèi)鏡醫(yī)師拍照并活檢，若活檢結(jié)果為急性炎癥改變，被認為腸道黏膜損傷，腸道黏膜損傷的內(nèi)鏡圖片及病理標本由另一并不知情的病理醫(yī)師復(fù)審，再次認定急性黏膜損傷并無法用其他原因解釋時，被認為腸道準備所致黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗（Mann-whitney U檢驗）。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性比較

因飲用溶液口感、主觀惡心等因素，未按要求喝完腸道準備液，未完成腸道準備患者，A組14例，B組15例。腸道準備后3 h復(fù)查血肌酐和電解質(zhì)。低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案出現(xiàn)低鈉、低氯例數(shù)和磷酸鈉鹽組比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但低鉀出現(xiàn)率較磷酸鈉鹽方案明顯降低，血肌酐升高例數(shù)A組低于B組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 腸道清潔度比較

按波士頓標準評估腸道清潔程度，可見A組患者優(yōu)79例，良134例，差13例，B組患者優(yōu)75例，良125例，差10例，兩組無明顯差異（P ＞0.05）。見表2。

2.3 腸道黏膜損傷比較

表3顯示，A組226例，B組210例完成腸鏡檢查，內(nèi)鏡下黏膜損傷由資深內(nèi)鏡醫(yī)師拍照并活檢（圖1），活檢結(jié)果為急性炎癥改變，被認為腸道黏膜損傷（圖2），其中A組出現(xiàn)腸道黏膜損傷的有4例，B組出現(xiàn)腸道黏膜損傷的有27例，兩組比較A組的腸道損傷明顯低于 B 組（P ＜0.05）。

表1 兩組方案安全性比較 例（%）Table 1 Comparison of security between the two groups n（%）

表2 兩組方案腸道清潔程度比較 例Table 2 Comparison of intestinal tract cleaness between the two groups n

表3 兩組方案黏膜損傷比較Table 3 Comparison of mucosal injury between the two groups

圖1 腸鏡下黏膜炎癥表現(xiàn)Fig.1 Mucosal abnormalities observed at colonoscopy

圖2 病理活檢示腸道黏膜急性炎癥Fig.2 Mucosal abnormalities observed at histological

3 討論

合適的腸道準備是腸鏡診斷及治療的基礎(chǔ)，目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的方案有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇、番瀉葉和硫酸鎂等方案。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散主要成分是聚乙二醇，它是一個高分子長鏈聚合物，不會被吸收、不會被分解。它可以通過氫鍵結(jié)合水分子，使水分保留在腸腔內(nèi)，從而軟化大便，使糞便在容積和重力作用下排出。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散主要特點是：不脫水、不破壞電解質(zhì)平衡和腸道正常菌群、不損傷腸道黏膜、不產(chǎn)生可燃性氣體；清潔腸道快速、徹底；無需禁食、無需灌腸，是較為理想的腸道準備方案[5]。

但標準的聚乙二醇方案要求患者飲用溶液量大（約進4 L溶液），患者因耐受性差，常有患者無法耐受腸道準備而停止腸鏡檢查。因此，尋找能減少患者腸道準備液體量要求，同時又能有良好的腸道準備效果的方案成為一個研究方向。目前國內(nèi)外有很多研究通過復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合番瀉葉、比沙可啶或腸道促動力等藥物來減少患者腸道準備溶液量[6-9]。

近年來，一種新的方案低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案引起人們注意，該方案基于大劑量抗壞血酸在腸道內(nèi)不能完全吸收，形成類似滲透性瀉劑的原理，可將進食溶液量減少至2 L，目前也有研究證明此方案腸道清潔效果與標準的聚乙二醇方案相同[10]。該方案可作為標準方案的合適替代方案以改善患者耐受性。磷酸鈉鹽方案同樣可減少液體量，增強患者耐受性。但其作為一種強烈的滲透性瀉劑有報道可引起腸道黏膜損傷，且損傷概率比復(fù)方聚乙二醇強10倍，同時其可引起腎功能損傷及電解質(zhì)紊亂等安全問題[11-13]。

同樣利用抗壞血酸的滲透性作用的低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案可能也有黏膜損傷及安全性問題，筆者關(guān)注到國外已有相關(guān)研究，且最近有文章報道低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案與標準的復(fù)方聚乙二醇方案在黏膜損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。但目前還未有比較該方案與其他滲透性瀉劑方案在黏膜損傷發(fā)生率及安全性方面的報道。本文發(fā)現(xiàn)低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案組在腸道清潔度達到優(yōu)者79例，良者134例，差者13例，磷酸鈉鹽方案組優(yōu)者75例，良者125例，差者10例，表明在腸道清潔度上效果相當(dāng)（P ＞0.05）。低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案出現(xiàn)低鈉、低氯的患者例數(shù)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但低鉀出現(xiàn)率較磷酸鈉鹽方案明顯降低，同時低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案較少出現(xiàn)肌酐升高，提示其安全性更高。另外本研究發(fā)現(xiàn)低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案腸黏膜損傷發(fā)生率為1.77%，磷酸鈉鹽方案黏膜損傷發(fā)生率為12.86%，提示低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案對腸道損傷更小。

綜上所述，低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案為一種高效、安全的新型腸道準備方案，值得推廣。本研究設(shè)計的不足之處在于未對一次或分次用藥效果進行比較、未針對老年人、便秘患者等特殊群體進行研究等，后續(xù)研究時須引起注意并加以完善。

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（彭薇 編輯）

Evaluating mucosal injuries of low-volume PEG plus ascorbic acid regimen in bowel preparation

Zheng Ren, De-sheng Yang, Hong-tao Hou, Jin-ping Sun, Yu-hua Kang, Chun-sheng Ding
(Department of Gastroenterology, Huaihe Hospital of Henan University, Kaifeng, Henan 475000, China)

ObjectiveTo study the bowel-cleansing efficacy, patient security and mucosal injury of lowvolume PEG plus ascorbic acid regimen.MethodsFive hundred patients referred for colonoscopy were enrolled and randomly divided into two groups. Group A

low-volume PEG regimen, Group B received sodium phosphate (NaP) regimen for bowel preparation. Patients of the two groups drank solution 5 h before colonoscopies,serum creatinine and electrolyte were monitored at 5 h and 3 h before colonoscopies. The bowel-cleansing efficacy was rated during colonoscopy. All mucosal injuries observed during colonoscopy were biopsied and histopathologically reviewed.ResultsThe patients of group A completed bowel preparation of 233 cases, completed colonoscopy 226 Cases, group B completed bowel preparation 238 cases, completed colonoscopy 210 cases. There was no significant difference in bowel cleansing between the groups (P ＞ 0.05). Group A reported less incidence rate of the mucosal injuries than Group B. Group A reported better patient security than Group B at the same time.ConclusionCompared with sodium phosphate (NaP) regimen low-volume Polyethylene Glycol (PEG) plus ascorbic acid regimen exhibited equivalent bowel-cleansing efficacy and less incidence rate of the mucosal injuries and better patient security.

polyethylene glycols; sodium phosphate; bowel preparation; mucosal injuries

R574

A

2016-11-21

丁春生，E-mail：58001003@qq.com；Tel：13700785420