方登攀

（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430015）

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合小切口治療高齡高危良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的研究

方登攀

（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430015）

目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）合并膀胱結(jié)石的安全性及療效。方法采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口治療42例高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石患者，比較術(shù)前及術(shù)后臨床資料。結(jié)果該組患者均順利完成，無死亡病例，手術(shù)時間（63.90±16.60）min，術(shù)中出血量（73.90±21.10）ml，無需要輸血的病例，無1例發(fā)生前列腺電切綜合征，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。手術(shù)前與手術(shù)后即刻生命特征及血K+、血清腦鈉肽（BNP）等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個月，最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質(zhì)量評分（QOL）與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH患者伴膀胱結(jié)石，安全性好，療效確切，特別適用于高齡高危的患者。

高齡高危；經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)；小切口；良性前列腺增生；膀胱結(jié)石

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最為常見的疾病，膀胱結(jié)石是BPH的常見并發(fā)癥之一，也是BPH的手術(shù)指征之一[1]。微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已成為處理BPH伴膀胱結(jié)石的常規(guī)治療方式，但對于伴有多種基礎(chǔ)疾病的高齡高危患者，常規(guī)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)仍然有較大的風(fēng)險。為了降低高齡高危患者手術(shù)治療的風(fēng)險并提高療效，2012年5月-2016年7月，本院行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，并對其安全性及效果進(jìn)行了總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)符合以下4項(xiàng)：①年齡≥70歲；②伴有高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病、帕金森病、腦血管病后遺癥、腎功能不全、肝功能異常及凝血功能異常等重要系統(tǒng)器官功能異常中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，如高血壓合并肺氣腫，心率失常并腎功能不全等；③BPH伴膀胱結(jié)石診斷明確，手術(shù)指征明確，無絕對手術(shù)禁忌證；④術(shù)后病理為良性BPH，術(shù)后隨訪時間＞3個月。

本組BPH合并膀胱結(jié)石患者共42例中，年齡70～91歲，中位年齡77.2歲。病史4～92個月，平均8.3個月。臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿中斷、排尿困難。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptomscore，IPSS）17～ 33分，平均25分。尿流率測定示最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）2.8 ～ 11.6 ml/s，平均 6.3 ml/s。泌尿系B超結(jié)合腹部平片提示：BPH伴膀胱結(jié)石。結(jié)石大小1.0 cm×1.2 cm ～7.5 cm×5.8 cm，單個結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石12例，B超測定前列腺體積34.6～142.2 ml，平均 62.0 ml。

1.2 手術(shù)方法

42例均采用硬膜外阻滯麻醉，取截石位。尿道內(nèi)置入佳樂等離子電切鏡，觀察膀胱內(nèi)結(jié)石等情況及前列腺后行前列腺剜除術(shù)。在前列腺尖部做標(biāo)識后，結(jié)合電切襻逆推找到增生腺體組織與外科包膜的間隙，用電切鏡鏡鞘將增生腺體沿找到的解剖間隙分離，同一平面向膀胱頸方向逆行剝離中葉及左右葉，于12點(diǎn)處匯合。將剜除的腺瘤完整推入膀胱，退出電切鏡留置導(dǎo)尿管。在恥骨上膀胱區(qū)取長約3.0 cm的縱行小切口，切開膀胱，用取石鉗取出剜除的腺瘤及膀胱結(jié)石，縫合膀胱，恥骨后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、出血量（術(shù)中出血量=血水容積×術(shù)后血水總血紅蛋白濃度／術(shù)前血總血紅蛋白濃度）、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥等情況。記錄術(shù)前及術(shù)后即刻的心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血紅蛋白濃度、電解質(zhì)水平、血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。術(shù)前及術(shù)后第3個月分別測定IPSS、生活質(zhì)量評分（quality of life score，QOL）、殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）和 Qmax。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成，無死亡病例，手術(shù)時間52～86 min，平均（63.90±16.60）min，術(shù)中出血量45.0～136.0 ml，平均（73.90±21.10）ml。手術(shù)前與手術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。本組無需要輸血的病例，無1例發(fā)生前列腺電切綜合征，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。術(shù)中術(shù)后均無水中毒，無心肌梗死、無嚴(yán)重惡性心率失常、無嚴(yán)重肺部感染和無多器官功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，予以利尿、強(qiáng)心等治療后好轉(zhuǎn)。有1例患者發(fā)生尿瘺，經(jīng)延長尿管及恥骨后引流管留置時間后愈合。1例患者發(fā)生切口感染，傷口延遲愈合。有3例患者術(shù)后尿失禁，經(jīng)保守治療，術(shù)后3個月時均已治愈。本組患者術(shù)后隨訪3個月，患者的Qmax、PVR、IPSS和QOL與術(shù)前比較均明顯改善（P ＜0.05），見表2。

表1 術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

時間 心率/（次/min） SpO2/% 血BNP/（pg/ml） 血Na+/（mmol/L） 血K＋/（mmol/L） 血紅蛋白/（g/L）術(shù)前 78.22±10.10 92.21±4.14 212.22±46.03 138.32±5.72 4.25±0.80 131.12±16.22術(shù)后 80.14±12.11 92.35±5.02 225.21±52.14 136.44±6.62 4.01±0.62 125.12±13.72 t值 0.19 0.60 1.42 0.47 1.36 0.06 P值 0.853 0.550 0.159 0.078 0.180 0.951

表2 手術(shù)前后治療效果指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

表2 手術(shù)前后治療效果指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

時間 Qmax/（ml/s） PVR/ml IPSS/分 QOL/分術(shù)前 6.20±2.71 76.24±12.04 25.01±4.71 4.21±0.60術(shù)后 15.31±3.22 14.91±12.12 9.42±3.34 1.50±0.51 t值 14.37 25.80 18.69 26.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石尚無有效的藥物治療方法，手術(shù)治療不僅要處理膀胱結(jié)石，而且需解除BPH所致的下尿路梗阻。隨著腔內(nèi)技術(shù)日臻普及和成熟，BPH合并膀胱結(jié)石的治療方法從單一的恥骨上膀胱切開取石+前列腺摘除術(shù)發(fā)展為多樣化的腔鏡聯(lián)合治療，較傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切[2-3]。其中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式。

越來越多的基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)表明，BPH與代謝綜合征密切相關(guān)[4-5]，很多BPH患者伴有高血壓、糖尿病和心力衰竭等內(nèi)科疾病[6-7]。另外，BPH的患者隨年齡的增長發(fā)病率逐漸升高。因此，高齡以及伴有多種重要系統(tǒng)器官功能異常的高危BPH合并膀胱結(jié)石患者的處理是泌尿外科醫(yī)師經(jīng)常面臨的棘手問題。

對于高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，由于其手術(shù)的耐受力差，在選擇手術(shù)方式時應(yīng)選擇對其內(nèi)環(huán)境影響較小的手術(shù)方式。本組患者術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也保障了本組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。分析其具體原因有以下幾個方面：①本組的手術(shù)方式大大縮短了手術(shù)時間，而手術(shù)時間是BPH患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險因素[8]。常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)需將結(jié)石逐步擊碎并將前列腺逐步電切[9]，而近年采取的前列腺剜除術(shù)聯(lián)合碎石，也需要較長的時間將剜除的腺瘤粉碎。本組手術(shù)方式可以從小切口中取出腺瘤及結(jié)石，省去碎石的時間和粉碎腺瘤的時間，特別對于體積較大的BPH腺瘤及膀胱結(jié)石，在手術(shù)時間方面優(yōu)勢更為明顯；②對水電解質(zhì)平衡影響小。手術(shù)時間較短，而且取石及取出腺瘤的過程不需沖洗，沖洗液創(chuàng)面吸收較少，對水電解質(zhì)平衡的干擾小，對心肺功能的影響較小。而高齡高危的患者，這一點(diǎn)特別重要，電切綜合征、心力衰竭等與創(chuàng)面水吸收有關(guān)的并發(fā)癥仍然是目前BPH治療中最為常見的并發(fā)癥。等離子電切鏡沖洗液使用的是生理鹽水，對水電解質(zhì)平衡的影響較小。剜除術(shù)是順著外科包膜鈍性分離，層次清晰，出血量少，術(shù)野清晰，損傷包膜的概率小，可防止包膜損傷及沖洗液大量吸收而導(dǎo)致的循環(huán)負(fù)荷過重。傳統(tǒng)的手術(shù)方式常會出現(xiàn)低鉀低鈉以及血清BNP升高，本組患者術(shù)前術(shù)后均無明顯變化，出血量亦較少，術(shù)前術(shù)后血色素也無明顯變化。

在手術(shù)效果方面，剜除術(shù)是模擬人的手指在包膜層面剝離腺瘤，可以將增生的腺瘤徹底切除，包膜平整，術(shù)后在改善患者排尿癥狀上的效果好。RAO等[10]比較了等離子前列腺剜除術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)治療大體積良性BPH的有效性，發(fā)現(xiàn)等離子前列腺剜除術(shù)顯著改善患者癥狀，與開放手術(shù)相比，在術(shù)后IPSS、QOL、Qmax和PVR等指標(biāo)上無明顯差異，達(dá)到了開放手術(shù)的效果，且并發(fā)癥較少。這也與本組的隨訪結(jié)果相符，本組患者術(shù)后隨訪3個月，IPSS、QOL和Qmax與術(shù)前相比均有明顯改善，PVR顯著下降。另外，膀胱結(jié)石沒有粉碎，直視下完整的取出，杜絕結(jié)石殘留，本組未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或碎石殘留的情況。

對于高齡、高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，由于其手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)予以充分準(zhǔn)備，調(diào)整全身情況，糾正可逆性損害，提高手術(shù)耐受力。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測并及時處理，使其平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。在取切口時膀胱切口亦不宜過大，只需1個約3.0 cm的切口，可以取出結(jié)石及腺瘤即可，減少其切口感染及切口難愈合的概率，當(dāng)患者有不利于切口或膀胱愈合的因素時可采用其他全腔鏡手術(shù)方法。沿解剖間隙輕柔剝離，避免粗暴的鏡鞘操作損傷括約肌，處理已經(jīng)剝離懸掛于12點(diǎn)處的腺瘤時，應(yīng)靠近腺瘤切斷纖維，這些可減少剜除術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石的患者，很好的結(jié)合開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，安全性好，療效確切，特別適用于高齡高危的患者。

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（彭薇 編輯）

Transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision for senior and high-risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Deng-pan Fang
(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan, Hubei 430015, China)

ObjectiveTo investigate the clinical safety and effect of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision in the treatment of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones.MethodsClinical data of 42 patients of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones was analyzed. All patients were treated with transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision cystofithotomy.ResultsAll operations were successfully performed without deaths. The operative time was 52～86 min, mean (63.90 ± 16.60) min. The blood loss was 45.0～136.0 ml, mean (73.90 ± 21.10) ml. There were no significant differences in the immediate life characteristics,serum K+, serum brain natriuretic peptide and other internal environmental indexes before and after operation. There were no serious complications in perioperation. 3 months after operation, international prostate symptomscore(IPSS), quality of life score (QOL), the maximum flow rate (Qmax) improved significantly compared with preoperation,significantly reduced the post void residual volume (PVR).ConclusionTransurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision can be particularly applied to elderly patients with high risk BPH complicated with bladder stones with efficaciously and more safety.

senior and high-risk; transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate; miniincision; benign prostatic hyperplasia; bladder stones

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.008

1007-1989（2017）07-0035-04

2016-10-18