魏 媛，袁 冶

（武漢市醫(yī)療救治中心，湖北 武漢 430000）

?病例報(bào)告?

惡性胸膜間皮瘤誤診分析1例

魏 媛，袁 冶

（武漢市醫(yī)療救治中心，湖北 武漢 430000）

分析1例惡性胸膜間皮瘤（MPM）臨床特點(diǎn)及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本例經(jīng)CT篩查及超聲引導(dǎo)下胸膜活檢證實(shí)MPM。

胸膜間皮瘤；胸膜炎；誤診

惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種相對(duì)少見而預(yù)后很差的胸部腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，占所有腫瘤的0.04%[1]，近年來發(fā)病率逐漸增加。MPM起病隱匿，臨床無特征性表現(xiàn)，早期診斷較困難，易與結(jié)核性胸膜炎[2]、胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺癌等疾病相混淆。本文通過分析我科收治的一例誤診為結(jié)核性胸膜炎的病人，旨在提高對(duì)惡性胸膜間皮瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料

患者女性，56歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影三月余，胸痛二月”于2017年1月19日收入院?；颊呷虑耙蚴哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影，CT檢查提示胸腔積液。當(dāng)時(shí)無胸悶、胸痛癥狀，抽水化驗(yàn)提示淋巴細(xì)胞增多為主的滲出液，細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞，遂予HRZE抗結(jié)核治療，11月中旬起出現(xiàn)左側(cè)胸痛，影響睡眠及食欲，11月24日復(fù)查肺部CT示病灶較前吸收，12月19日患者要求出院，院外繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，間斷口服抗焦慮藥物，仍感胸痛不能耐受。既往3年前診斷為糖尿病，僅控制飲食，2016年10月起口服“阿卡波糖”?；颊呗殬I(yè)為酒店客房服務(wù)員，無明確石棉接觸史。入院后查體：T：36.5℃，HR：85次/分，R：20次/分，BP：114/75 mmHg，神清，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左中下肺呼吸音減低，叩診濁音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心腹未見異常。查血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉：93.3 mm/h↑;糖化血紅蛋白：6.7%↑；腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白：487.90 ng/mL↑，CA125、CA199、CA153均正常;血清結(jié)核蛋白芯片[2017-1-22 10:35:21]:16KDa（抗體）：陰性；38KDa（抗體）：陽性；LAM（抗體）：陽性；結(jié)核桿菌IgM抗體：陰性；結(jié)核桿菌IgG抗體：陰性；PPD陰性；3次痰結(jié)核涂片陰性；胸水常規(guī)檢查：顏色：淡黃色；透明度：清亮；凝固性：無凝塊；李凡他試驗(yàn)：陽性（+）；總蛋白:21.5 g/L↑；白細(xì)胞計(jì)數(shù):57×*10^6/L；細(xì)胞分類：有核細(xì)胞分類PMN%:17；有核細(xì)胞分類MN%:93；堿性磷酸酶:13.0；葡萄糖:1.5 mmol/L↓；乳酸脫氫酶:799 U/ L↑；氯:107 mmol/L；腺苷酸脫氨酶:12 U/L；淀粉酶:14 U/ L；16KDa（抗體）:陰性；38KDa（抗體）:陽性；LAM（抗體）:陽性;結(jié)核桿菌IgG抗體:陰性;結(jié)核桿菌IgM抗體:陰性;甲胎球蛋白:0.0 ng/mL;癌胚抗原:0.00 ng/mL；CA125:1.9 U/mL；胸水細(xì)胞學(xué)示未見腫瘤細(xì)胞；肺部CT示左側(cè)胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，并左側(cè)胸膜明顯增厚，胸壁軟組織稍腫脹，伴左側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)增多、稍大，需鑒別胸膜間皮瘤及結(jié)核，建議穿刺活檢。于彩超引導(dǎo)下行胸膜活檢，病理報(bào)告示送檢小條組織鏡下主為增生的排列紊亂的梭形細(xì)胞，其細(xì)胞核增大，部分有異型，（胸膜）考慮腫瘤性病變，建議免疫組織化學(xué)檢查；武漢蘭衛(wèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所免疫組化結(jié)果回報(bào)示（胸膜）鏡下見排列紊亂的梭形細(xì)胞，核大，深染，可見單個(gè)瘤細(xì)胞形成空腔，腔內(nèi)見紅細(xì)胞；結(jié)合免疫組化胸膜間皮瘤、血管源性腫瘤不能排除（組織太少）?；颊哂?月30日轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院就診。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討 論

通常胸腔積液是MPM的首發(fā)癥狀，呼吸困難主要由積液引起，胸痛常為鈍痛，胸部持續(xù)性疼痛表示胸膜外受累，侵犯了胸壁、肋骨或肋間神經(jīng)，預(yù)后不良。我國多數(shù)地區(qū)MPM發(fā)病率很低，且由于缺少特異性癥狀和體征，該病早期診斷難度較大，國內(nèi)誤診率在49%左右，患者就診時(shí)基本已為晚期[3]。誤診原因：對(duì)MPM認(rèn)識(shí)不足，MPM臨床表現(xiàn)多樣性；影像學(xué)鑒別診斷困難；胸水細(xì)胞學(xué)陽性率低；病理取材部位定位不準(zhǔn)確[4]。本例患者早期并無明顯臨床癥狀，僅因其他疾病就診時(shí)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，按結(jié)核性胸膜炎治療后胸水未再增加，故導(dǎo)致誤診。后因出現(xiàn)長時(shí)間頑固胸痛再次就診才發(fā)現(xiàn)MPM。

胸部CT是目前首選的檢查方法，但表現(xiàn)多為非特異性，包括胸腔積液，肋膈角變鈍，肋骨破壞，縱隔增寬，心影增大等。較特異的表現(xiàn)有胸膜結(jié)節(jié)性增厚，局限性胸膜腫塊等。此外，亦有少見表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立腫塊或肺內(nèi)多發(fā)大小不等的球形腫塊。本例患者可見明顯胸膜結(jié)節(jié)，后期CT見胸膜呈波浪狀表現(xiàn)。胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物及胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷，但陽性率不高，本例患者多次細(xì)胞學(xué)檢查均未見異常。相對(duì)于胸水細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)皮胸膜活檢能顯著提高診斷率。胸腔鏡活檢是最好的確診方法，陽性率98%，但是只在有條件的醫(yī)院才能實(shí)行。超聲或CT引導(dǎo)下穿刺胸膜活檢相對(duì)簡便易行，不失為另一種好手段。本例患者就是在超聲定位下活檢確診。上皮樣惡性間皮瘤與肺腺癌的形態(tài)學(xué)改變極為相似，常被誤診，最終確診需依據(jù)病理及免疫組化檢查[5]。

胸膜間皮瘤近年來發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)，本病預(yù)后極差，患者常遭受極大痛苦，并在短期內(nèi)死亡。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，減少誤診是爭取治療時(shí)間的關(guān)鍵。

[1] Zucali,PA,De,Vincenzo,F,Simonelli,M,et,al.Future developments in the management of malignant pleural mesothelioma[J].Expert Rev Anticancer Ther,2009,9(4):453-467.

[2] 仝 麗,李寶蘭,賀 偉.惡性胸膜間皮瘤51例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2011,46(9):71-74

[3] 程 蕾,許亞萍,毛偉敏.惡性胸膜間皮瘤靶向治療進(jìn)展[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2014,4(01):52-55.

[4] 陳濟(jì)超,陳凱麗,姜宏英.惡性胸膜間皮瘤11例臨床病例分析[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(11):37-39.

[5] Scherpereel,A,Astoul,P,Baas,P,et,al.Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma[J]. Eur Respir J,2010,35(3):479-495.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7309.02