黃韓冬，鄧冬雪，張 桃，寧偉偉，鄭興斌，謝 銘，楊雪峰

（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563003）

影響胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素分析

黃韓冬，鄧冬雪，張 桃，寧偉偉，鄭興斌，謝 銘，楊雪峰

（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563003）

目的 探討影響胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法 選取2010年1月～2012年6月期間于我院手術(shù)治療的GIST患者86例的臨床病理及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，對其預(yù)后進(jìn)行單因素及多因素分析。采用Kaplan-Meier法計算生存率，單因素預(yù)后分析采用Log-rank檢驗，多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險模型分析。結(jié)果 86例患者中，血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%、44.2%、41.9%，其中單發(fā)性腫瘤60例（69.8%）、多發(fā)性腫瘤26例（30.2%）。CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100陽性率分別為90.7%、93.0%、52.3%、36.0%、25.6%。單因素分析顯示，腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05），多因素分析顯示，腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論 GIST無特征性臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)典型組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)合免疫組化指標(biāo)（CD117、DOG1）的陽性表達(dá)，早期手術(shù)聯(lián)合合理的靶向藥物治療是有效的改善預(yù)后的治療手段。

胃腸道間質(zhì)瘤；預(yù)后；相關(guān)因素

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）作為來源自胃腸道間葉組織的腫瘤，其發(fā)生率約占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%[1]，早期手術(shù)是理想的治療方案，但GIST的臨床表現(xiàn)不典型，目前檢查手段存在局限性，容易造成臨床誤診、漏診[2]。在甲磺酸伊馬替尼出現(xiàn)以前，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%，且復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例對常規(guī)放化療敏感性均不佳，5年生存率不足35%，預(yù)后不良。近年來甲磺酸伊馬替尼等靶向藥物的使用，使GIST的治療獲得了突破性進(jìn)展，大大改善了GIST的預(yù)后，但靶向藥物的最佳使用方案目前仍無共識。本研究對我院2010年1月～2012年6月收治并手術(shù)的86例GIST患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響GIST患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素來指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年6月期間，經(jīng)我院病理證實的86例GIST患者的臨床、病理及隨訪資料，均行手術(shù)治療，排除放棄手術(shù)、無手術(shù)指征及合并其他腫瘤的GIST患者，其中男性38例、女性48例，年齡36～72歲，平均年齡（48.5±5.5）歲。腫瘤原發(fā)部位：胃53例，十二指腸9例，小腸24例。主要臨床表現(xiàn)：消化道出血、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為42例（48.8%）、38例（44.2%）、36例（41.9%），在體檢或其他檢查時發(fā)現(xiàn)而無自覺癥狀者8例（9.3%）。術(shù)前轉(zhuǎn)移：肝臟轉(zhuǎn)移10例，腹膜腔種植轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。術(shù)中腫瘤破裂者8例，無腫瘤破裂者78例。

1.2 標(biāo)本處理及免疫組化檢查

所有腫瘤標(biāo)本均來自于手術(shù)切除標(biāo)本，標(biāo)本處理及病理診斷流程嚴(yán)格按照中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷共識[3]，標(biāo)本切除離體后在30分鐘內(nèi)以不少于3倍腫瘤體積的10%中性福爾馬林浸泡固定，腫瘤直徑超過2 cm需間隔1 cm切開固定，固定時間12～48小時，石蠟包埋，4 um切片，HE染色后，進(jìn)行常規(guī)病理檢查。手術(shù)標(biāo)本由同一技師，應(yīng)用同一測量工具，進(jìn)行腫瘤直徑的測量。通過SP法，進(jìn)行免疫組化染色檢查，同時進(jìn)行CD34、CD117、DOG1、SMA、S-100檢測。

1.3 隨訪

采用電話隨訪及門診復(fù)查等方式，全部病例均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間12～30月，中位隨訪時間24月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，生存率采用Kaplan-Meier法計算，單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

GIST患者典型癥狀發(fā)生率：86例胃腸道間質(zhì)瘤患者中，血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%（42例）、44.2%（38例）、41.9%（36例）。

GIST的病理特點：86例患者中，單發(fā)性腫瘤60例（69.8%）、多發(fā)性腫瘤26例（30.2%），腫瘤大小：直徑0.4～34.7 cm，直徑＜5 cm15例，直徑5～10 cm52例，直徑≥10 cm19例。陽性免疫組化指標(biāo)CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100分別為78例（90.7%）、80例（93.0%）、45例（52.3%）、31例（36.0%）、22例（25.6%）。影響GIST患者預(yù)后的相關(guān)危險因素：86例患者中，死亡14例（16.3%）。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05），而與性別、年齡無關(guān)（P＞0.05），見表1。多因素分析顯示，腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響GIST患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤患者術(shù)后2年生存率單因素分析

續(xù)表

表2 胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

GIST是一組源自胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，在胃腸道間葉源性腫瘤中最常見[4]，多發(fā)生于胃腸道肌層，具有向平滑肌、神經(jīng)源性細(xì)胞分化的特點，因此，病理鑒別上容易與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤混淆[5]，依照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往診斷的多數(shù)平滑肌腫瘤及胃腸道自主神經(jīng)瘤都應(yīng)歸類為GIST[6]。由于術(shù)前活檢可能引發(fā)腫瘤出血、感染、腸瘺、腫瘤破潰播散等不良后果，故并不常規(guī)采用，術(shù)前的初步診斷多依賴于影像學(xué)檢查，多層螺旋CT及氣鋇雙重造影可以對GIST進(jìn)行定位、定性以及初步生物學(xué)危險性的初步評估。目前GIST的診斷主要依靠術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組化檢查，免疫組化主要檢測指標(biāo)為CD117和DOG1，多呈彌漫性分布，必要時需除外其他腫瘤及行c-kit或PDGFRA基因突變位點檢測明確，本組CD117及DOG1的陽性率分別為90.7%及93.0%，所有病例均依據(jù)CD117和/或DOG1陽性結(jié)合典型GIST組織學(xué)表現(xiàn)做出GIST的診斷。有報道稱，胃腸道間質(zhì)瘤患者也有SMA、S-100表達(dá)，多為局灶性分布。本組病例中，SMA、S-100陽性率分別為36.0%（31例）、25.6%（22例），這也是造成GIST與平滑肌腫瘤不易鑒別的原因之一。

GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對診斷價值不大，血便、腹痛、腹脹是GIST比較常見的臨床癥狀，本組86例GIST患者中，血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%（42例）、44.2%（38例）、41.9%（36例），綜合來看術(shù)前無癥狀患者僅占9.3%（8例），而此8例患者腫瘤直徑均≤2 cm，所以，一定程度可以反映出出現(xiàn)臨床癥狀是腫瘤增大、進(jìn)展的體現(xiàn)。GIST的大小不等，源自胃腸道壁固有肌層，可向腔內(nèi)外生長，而多以單發(fā)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)，本研究中，86例患者中，單發(fā)性腫瘤60例（69.8%）、多發(fā)性腫瘤26例（30.2%），腫瘤直徑為0.4～34.7 cm，符合上述發(fā)病規(guī)律。

GIST的預(yù)后相對較差，雖然手術(shù)治療仍然是目前最為有效的治療方法，但是即使低危險度GIST手術(shù)切除后，仍然存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等問題，本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān)，而與性別、年齡無關(guān)，多因素分析顯示，腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨立危險因素，結(jié)果表明腫瘤體積較大、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、術(shù)中腫瘤破裂的胃腸道間質(zhì)瘤患者，其術(shù)后預(yù)后相對較差。基于這一結(jié)論，改善GIST的預(yù)后早期手術(shù)是關(guān)鍵，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，避免腫瘤細(xì)胞脫落種植，可以降低腫瘤復(fù)發(fā)及種植的風(fēng)險。

甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，它的出現(xiàn)對GIST的治療造成了革命性的影響，但其最佳使用方案尚無世界范圍內(nèi)的共識，本組病例中，依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后風(fēng)險分級列為中、高度復(fù)發(fā)風(fēng)險的病例共69例，均推薦使用甲磺酸伊馬替尼行術(shù)后輔助靶向治療，其中未使用者25例，使用1年42例，使用2年2例，用量均為400 mg/d，術(shù)后使用靶向治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未行治療者，術(shù)后治療2年者有2例，隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但由于病例數(shù)太少，無法客觀評價甲磺酸伊馬替尼輔助治療時間對預(yù)后的影響。

總而言之，GIST患者多伴有不同程度的血便、腹痛、腹脹等非特異性臨床癥狀及體征，確診多依靠術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組化檢查，需除外其他腫瘤，必要時行相關(guān)基因突變檢測來明確。腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨立危險因素，腫瘤體積較大、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、術(shù)中腫瘤破裂的胃腸道間質(zhì)瘤患者，其術(shù)后預(yù)后相對較差。使用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼可極大地改善GIST的預(yù)后，所以，早期手術(shù)聯(lián)合恰當(dāng)?shù)陌邢蛑委熓怯行У闹委烥IST手段。

[1] 李 義.胃腸道間質(zhì)瘤病理特點與診治分析[J].實用中醫(yī)藥雜志,2013,29(5):393-394.

[2] 中國胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識[J].中華病理學(xué)雜志,2009,38(10):746-754.

[3] 何 勇.胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理特點及外科治療預(yù)后因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(5):985-987.

[4] 沈 琳,李 健,秦叔逵,等.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,16(11):836-844.

[5] 桂廣華,吳發(fā)銀,戴家應(yīng).多層螺旋CT對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,20(3):350-352.

[6] 何 進(jìn),胡漢金,陳 偉.多層螺旋CT與氣鋇雙重造影對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(6).

本文編輯：吳 衛(wèi)

R735.2

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ISSN.2095-8242.2017.037.7214.02