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        影響胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素分析

        2017-08-17 23:57:40黃韓冬鄧冬雪寧偉偉鄭興斌楊雪峰
        關(guān)鍵詞:甲磺酸胃腸道免疫組化

        黃韓冬,鄧冬雪,張 桃,寧偉偉,鄭興斌,謝 銘,楊雪峰

        (貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,貴州 遵義 563003)

        影響胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素分析

        黃韓冬,鄧冬雪,張 桃,寧偉偉,鄭興斌,謝 銘,楊雪峰

        (貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,貴州 遵義 563003)

        目的 探討影響胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法 選取2010年1月~2012年6月期間于我院手術(shù)治療的GIST患者86例的臨床病理及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析,對其預(yù)后進(jìn)行單因素及多因素分析。采用Kaplan-Meier法計算生存率,單因素預(yù)后分析采用Log-rank檢驗,多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險模型分析。結(jié)果 86例患者中,血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%、44.2%、41.9%,其中單發(fā)性腫瘤60例(69.8%)、多發(fā)性腫瘤26例(30.2%)。CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100陽性率分別為90.7%、93.0%、52.3%、36.0%、25.6%。單因素分析顯示,腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05),多因素分析顯示,腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論 GIST無特征性臨床表現(xiàn),診斷主要依據(jù)典型組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)合免疫組化指標(biāo)(CD117、DOG1)的陽性表達(dá),早期手術(shù)聯(lián)合合理的靶向藥物治療是有效的改善預(yù)后的治療手段。

        胃腸道間質(zhì)瘤;預(yù)后;相關(guān)因素

        胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)作為來源自胃腸道間葉組織的腫瘤,其發(fā)生率約占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%[1],早期手術(shù)是理想的治療方案,但GIST的臨床表現(xiàn)不典型,目前檢查手段存在局限性,容易造成臨床誤診、漏診[2]。在甲磺酸伊馬替尼出現(xiàn)以前,術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%,且復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例對常規(guī)放化療敏感性均不佳,5年生存率不足35%,預(yù)后不良。近年來甲磺酸伊馬替尼等靶向藥物的使用,使GIST的治療獲得了突破性進(jìn)展,大大改善了GIST的預(yù)后,但靶向藥物的最佳使用方案目前仍無共識。本研究對我院2010年1月~2012年6月收治并手術(shù)的86例GIST患者進(jìn)行回顧性分析,旨在探討影響GIST患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素來指導(dǎo)臨床治療。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2010年1月~2012年6月期間,經(jīng)我院病理證實的86例GIST患者的臨床、病理及隨訪資料,均行手術(shù)治療,排除放棄手術(shù)、無手術(shù)指征及合并其他腫瘤的GIST患者,其中男性38例、女性48例,年齡36~72歲,平均年齡(48.5±5.5)歲。腫瘤原發(fā)部位:胃53例,十二指腸9例,小腸24例。主要臨床表現(xiàn):消化道出血、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為42例(48.8%)、38例(44.2%)、36例(41.9%),在體檢或其他檢查時發(fā)現(xiàn)而無自覺癥狀者8例(9.3%)。術(shù)前轉(zhuǎn)移:肝臟轉(zhuǎn)移10例,腹膜腔種植轉(zhuǎn)移2例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。術(shù)中腫瘤破裂者8例,無腫瘤破裂者78例。

        1.2 標(biāo)本處理及免疫組化檢查

        所有腫瘤標(biāo)本均來自于手術(shù)切除標(biāo)本,標(biāo)本處理及病理診斷流程嚴(yán)格按照中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷共識[3],標(biāo)本切除離體后在30分鐘內(nèi)以不少于3倍腫瘤體積的10%中性福爾馬林浸泡固定,腫瘤直徑超過2 cm需間隔1 cm切開固定,固定時間12~48小時,石蠟包埋,4 um切片,HE染色后,進(jìn)行常規(guī)病理檢查。手術(shù)標(biāo)本由同一技師,應(yīng)用同一測量工具,進(jìn)行腫瘤直徑的測量。通過SP法,進(jìn)行免疫組化染色檢查,同時進(jìn)行CD34、CD117、DOG1、SMA、S-100檢測。

        1.3 隨訪

        采用電話隨訪及門診復(fù)查等方式,全部病例均獲得隨訪,隨訪率100%,隨訪時間12~30月,中位隨訪時間24月。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

        利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計數(shù)資料的比較采用x2檢驗,生存率采用Kaplan-Meier法計算,單因素分析采用Log-rank檢驗,多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        GIST患者典型癥狀發(fā)生率:86例胃腸道間質(zhì)瘤患者中,血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%(42例)、44.2%(38例)、41.9%(36例)。

        GIST的病理特點:86例患者中,單發(fā)性腫瘤60例(69.8%)、多發(fā)性腫瘤26例(30.2%),腫瘤大小:直徑0.4~34.7 cm,直徑<5 cm15例,直徑5~10 cm52例,直徑≥10 cm19例。陽性免疫組化指標(biāo)CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100分別為78例(90.7%)、80例(93.0%)、45例(52.3%)、31例(36.0%)、22例(25.6%)。影響GIST患者預(yù)后的相關(guān)危險因素:86例患者中,死亡14例(16.3%)。單因素分析結(jié)果顯示,腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05),而與性別、年齡無關(guān)(P>0.05),見表1。多因素分析顯示,腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響GIST患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

        表1 胃腸道間質(zhì)瘤患者術(shù)后2年生存率單因素分析

        續(xù)表

        表2 胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的多因素分析

        3 討 論

        GIST是一組源自胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤,在胃腸道間葉源性腫瘤中最常見[4],多發(fā)生于胃腸道肌層,具有向平滑肌、神經(jīng)源性細(xì)胞分化的特點,因此,病理鑒別上容易與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤混淆[5],依照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn),以往診斷的多數(shù)平滑肌腫瘤及胃腸道自主神經(jīng)瘤都應(yīng)歸類為GIST[6]。由于術(shù)前活檢可能引發(fā)腫瘤出血、感染、腸瘺、腫瘤破潰播散等不良后果,故并不常規(guī)采用,術(shù)前的初步診斷多依賴于影像學(xué)檢查,多層螺旋CT及氣鋇雙重造影可以對GIST進(jìn)行定位、定性以及初步生物學(xué)危險性的初步評估。目前GIST的診斷主要依靠術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組化檢查,免疫組化主要檢測指標(biāo)為CD117和DOG1,多呈彌漫性分布,必要時需除外其他腫瘤及行c-kit或PDGFRA基因突變位點檢測明確,本組CD117及DOG1的陽性率分別為90.7%及93.0%,所有病例均依據(jù)CD117和/或DOG1陽性結(jié)合典型GIST組織學(xué)表現(xiàn)做出GIST的診斷。有報道稱,胃腸道間質(zhì)瘤患者也有SMA、S-100表達(dá),多為局灶性分布。本組病例中,SMA、S-100陽性率分別為36.0%(31例)、25.6%(22例),這也是造成GIST與平滑肌腫瘤不易鑒別的原因之一。

        GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,對診斷價值不大,血便、腹痛、腹脹是GIST比較常見的臨床癥狀,本組86例GIST患者中,血便、腹痛、腹脹發(fā)生率分別為48.8%(42例)、44.2%(38例)、41.9%(36例),綜合來看術(shù)前無癥狀患者僅占9.3%(8例),而此8例患者腫瘤直徑均≤2 cm,所以,一定程度可以反映出出現(xiàn)臨床癥狀是腫瘤增大、進(jìn)展的體現(xiàn)。GIST的大小不等,源自胃腸道壁固有肌層,可向腔內(nèi)外生長,而多以單發(fā)性結(jié)節(jié)出現(xiàn),本研究中,86例患者中,單發(fā)性腫瘤60例(69.8%)、多發(fā)性腫瘤26例(30.2%),腫瘤直徑為0.4~34.7 cm,符合上述發(fā)病規(guī)律。

        GIST的預(yù)后相對較差,雖然手術(shù)治療仍然是目前最為有效的治療方法,但是即使低危險度GIST手術(shù)切除后,仍然存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等問題,本研究中,單因素分析結(jié)果顯示,腫瘤部位、大小、數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、術(shù)中是否破裂與預(yù)后密切相關(guān),而與性別、年齡無關(guān),多因素分析顯示,腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨立危險因素,結(jié)果表明腫瘤體積較大、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、術(shù)中腫瘤破裂的胃腸道間質(zhì)瘤患者,其術(shù)后預(yù)后相對較差。基于這一結(jié)論,改善GIST的預(yù)后早期手術(shù)是關(guān)鍵,術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則,避免腫瘤細(xì)胞脫落種植,可以降低腫瘤復(fù)發(fā)及種植的風(fēng)險。

        甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑,它的出現(xiàn)對GIST的治療造成了革命性的影響,但其最佳使用方案尚無世界范圍內(nèi)的共識,本組病例中,依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后風(fēng)險分級列為中、高度復(fù)發(fā)風(fēng)險的病例共69例,均推薦使用甲磺酸伊馬替尼行術(shù)后輔助靶向治療,其中未使用者25例,使用1年42例,使用2年2例,用量均為400 mg/d,術(shù)后使用靶向治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未行治療者,術(shù)后治療2年者有2例,隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,但由于病例數(shù)太少,無法客觀評價甲磺酸伊馬替尼輔助治療時間對預(yù)后的影響。

        總而言之,GIST患者多伴有不同程度的血便、腹痛、腹脹等非特異性臨床癥狀及體征,確診多依靠術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組化檢查,需除外其他腫瘤,必要時行相關(guān)基因突變檢測來明確。腫瘤大小、術(shù)前轉(zhuǎn)移、術(shù)中破裂是影響胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨立危險因素,腫瘤體積較大、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、術(shù)中腫瘤破裂的胃腸道間質(zhì)瘤患者,其術(shù)后預(yù)后相對較差。使用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼可極大地改善GIST的預(yù)后,所以,早期手術(shù)聯(lián)合恰當(dāng)?shù)陌邢蛑委熓怯行У闹委烥IST手段。

        [1] 李 義.胃腸道間質(zhì)瘤病理特點與診治分析[J].實用中醫(yī)藥雜志,2013,29(5):393-394.

        [2] 中國胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識[J].中華病理學(xué)雜志,2009,38(10):746-754.

        [3] 何 勇.胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理特點及外科治療預(yù)后因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(5):985-987.

        [4] 沈 琳,李 健,秦叔逵,等.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,16(11):836-844.

        [5] 桂廣華,吳發(fā)銀,戴家應(yīng).多層螺旋CT對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,20(3):350-352.

        [6] 何 進(jìn),胡漢金,陳 偉.多層螺旋CT與氣鋇雙重造影對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(6).

        本文編輯:吳 衛(wèi)

        R735.2

        B

        ISSN.2095-8242.2017.037.7214.02

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