劉 渝，寧金波

(重慶三峽中心醫(yī)院新生兒科 404000)

晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床特點(diǎn)分析

劉 渝，寧金波△

(重慶三峽中心醫(yī)院新生兒科 404000)

目的 比較早、晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的特點(diǎn)，探討晚期早產(chǎn)兒RDS的高危因素和臨床特點(diǎn)。方法 選擇2014年1月至2015年1月在該院住院240例早產(chǎn)兒RDS，根據(jù)胎齡分為兩組，<34周為早期早產(chǎn)兒組(143例)，34～36+6為晚期早產(chǎn)兒組(97例)?；仡櫺苑治鲈绠a(chǎn)兒RDS的基本情況、圍生期高危因素、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。結(jié)果 晚期早產(chǎn)兒組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，剖宮產(chǎn)率達(dá)83.51%，明顯高于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。晚期早產(chǎn)兒組因先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)致早產(chǎn)的發(fā)生率較高(27.84%)；肺表面活性劑(PS)及無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療效果較早期早產(chǎn)兒差，且機(jī)械通氣率高，通氣時(shí)間長(zhǎng)；肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率、宮內(nèi)感染的發(fā)生率亦高于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。結(jié)論 晚期早產(chǎn)兒RDS以產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)為主，宮內(nèi)感染可能為其高危因素，PS應(yīng)用有效，但較早期早產(chǎn)兒效果差；晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣率較高，但預(yù)后良好。

嬰兒，早產(chǎn)；呼吸窘迫綜合征；危險(xiǎn)因素

晚期早產(chǎn)兒指胎齡為34～36+6周出生的新生兒，曾被稱為“近足月兒”，2005年由美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研討會(huì)建議命名為“晚期早產(chǎn)兒”。有研究指出早產(chǎn)兒出生率的上升主要是由于晚期早產(chǎn)兒數(shù)量的增加，晚期早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的比例高達(dá)60%～70%[1-3]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于晚期早產(chǎn)兒存活率與足月兒相近，其治療與護(hù)理常被忽視，但國(guó)外大量研究表明，晚期早產(chǎn)兒近期并發(fā)癥不容忽視，晚期早產(chǎn)兒診斷呼吸窘迫綜合征(RDS)的風(fēng)險(xiǎn)較足月兒高8倍，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增長(zhǎng)。為了明確早、晚期早產(chǎn)兒RDS高危因素及臨床特點(diǎn)的異同點(diǎn)，本研究回顧性分析了2014年1月至2015年1月本院收治的240例早產(chǎn)兒RDS的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本科2014年1月至2015年1月收治的240例早產(chǎn)兒RDS為研究對(duì)象。根據(jù)患兒胎齡分為2組：早期早產(chǎn)兒組(<34周)和晚期早產(chǎn)兒組(34～36+6周)。所有患兒均符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即生后不久出現(xiàn)呼吸急促(>60次/分鐘)、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，呼吸困難進(jìn)行性加重；血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，剩余堿負(fù)值增加；符合RDS特征性X射線表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴(yán)重的先天畸形者。早產(chǎn)兒RDS嚴(yán)重度根據(jù)胸部X射線分級(jí)參照文獻(xiàn)[4]。根據(jù)初次胸片結(jié)果(出生后 6 h 內(nèi))進(jìn)行臨床分度，分為輕度 RDS(Ⅰ～Ⅱ 級(jí))和中重度 RDS (Ⅲ～Ⅳ級(jí))。改用氣管插管機(jī)械通氣及重復(fù)應(yīng)用肺表面活性劑(PS)指征：經(jīng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療病情改善不明顯或繼續(xù)加重；FiO2≥0.6時(shí)，PaO2<50 mm Hg(或SpO2<85%)；PaCO2>70 mm Hg伴pH<7.25；反復(fù)呼吸暫停發(fā)作；符合應(yīng)用氣管插管行機(jī)械通氣治療的其他情況，如：新生兒肺出血、肺動(dòng)脈高壓等。

1.2 方法 采集并分析研究對(duì)象的基本臨床資料、圍生期高危因素、臨床特點(diǎn)、治療、預(yù)后及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)原因及高危因素比較結(jié)果 晚期早產(chǎn)兒組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，剖宮產(chǎn)率達(dá)83.51%，明顯高于早期早產(chǎn)兒組(P<0.05)。早產(chǎn)原因比較發(fā)現(xiàn)：在早期早產(chǎn)兒組中不明原因早產(chǎn)發(fā)生率較高(32.17%)，而晚期早產(chǎn)兒組因先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)致早產(chǎn)的發(fā)生率較高(27.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患兒高危因素在妊娠糖尿病、出生窒息、產(chǎn)前使用地塞米松等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)原因及高危因素比較[n(%)]

2.2 兩組治療情況比較 早期早產(chǎn)兒治療后氧合指數(shù)明顯改善，機(jī)械通氣率低；晚期早產(chǎn)兒組PS及無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療效果較差，機(jī)械通氣率高，通氣時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較 早期早產(chǎn)兒組更易并發(fā)顱內(nèi)出血，晚期早產(chǎn)兒組中肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率明顯高于早期早產(chǎn)兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 宮內(nèi)感染情況比較 將生后48 h內(nèi)白細(xì)胞異常(>20×109或小于5×109)、CRP升高(>3 mg/L)、發(fā)熱(>37.5℃)、胸片合并滲出性改變的患兒考慮合并宮內(nèi)感染可能。晚期早產(chǎn)兒中宮內(nèi)感染的發(fā)生率高于早期早產(chǎn)兒(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n)

表4 兩組宮內(nèi)感染情況比較(n)

2.5 轉(zhuǎn)歸 晚期早產(chǎn)兒組97例均治愈出院，平均住院時(shí)間(12.9±2.7)d；早期早產(chǎn)兒組治愈103例，好轉(zhuǎn)31例，放棄7例，死亡2例，11例合并慢性支氣管肺發(fā)育不良。

3 討 論

本研究中早期早產(chǎn)兒組產(chǎn)前使用地塞米松的比例為66.93%，而晚期早產(chǎn)兒組僅為14.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于晚期早產(chǎn)兒是否使用地塞米松存在爭(zhēng)議，根據(jù)2010版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南[5]，建議所有孕齡小于35周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，對(duì)孕周在35～38周，擇期分娩及胎肺不成熟的高危妊娠，也推薦產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素。故對(duì)于擇期分娩的晚期早產(chǎn)兒，應(yīng)充分評(píng)估高危因素，對(duì)于高危兒應(yīng)使用地塞米松降低晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示早期早產(chǎn)兒組剖宮產(chǎn)率為46.15%，而晚期早產(chǎn)兒組剖宮產(chǎn)率高達(dá)83.51%，且以產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)為主。選擇性剖宮產(chǎn)不僅導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)并顯著增加RDS的發(fā)生率[6]。剖宮產(chǎn)新生兒易發(fā)生RDS的確切機(jī)制還不是很清楚，可能與肺液消除延遲，沒(méi)有經(jīng)過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素及糖皮質(zhì)激素分泌不足，PS分泌釋放減少，抑制肺成熟及剖宮產(chǎn)母親及胎兒可能存在的一些高危因素有關(guān)。分析晚期早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)原因，發(fā)現(xiàn)高達(dá)27.84%的剖宮產(chǎn)原因?yàn)橄日鬃訉m破裂。可見(jiàn)剖宮產(chǎn)不僅增加本次出生新生兒患RDS的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加下次妊娠醫(yī)源性早產(chǎn)及胎兒罹患RDS的風(fēng)險(xiǎn)。

宮內(nèi)感染對(duì)于早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生是否有利目前仍存在爭(zhēng)議，有研究表明宮內(nèi)感染和炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)胎肺成熟，減少分娩后RDS發(fā)生率[7-8]。但本研究顯示：晚期早產(chǎn)兒組中合并宮內(nèi)感染比例明顯高于早期早產(chǎn)兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示宮內(nèi)感染可能為晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的高危因素，且晚期早產(chǎn)兒RDS對(duì)PS的治療效果欠佳，可能與宮內(nèi)感染有關(guān)，這與研究[9-10]結(jié)論相符。本研究中診斷宮內(nèi)感染的依據(jù)均為間接依據(jù)，并無(wú)胎盤病理檢查及羊水培養(yǎng)陽(yáng)性的直接依據(jù)，故結(jié)論可能存在偏差。

INSurE及無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療作為安全有效的治療方案現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒RDS的治療。本研究顯示早期早產(chǎn)兒組在使用PS聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療后，治療RDS成功率極高，而晚期早產(chǎn)兒組PS平均使用量更大，重復(fù)給藥例數(shù)更多，但后氧合指數(shù)改善情況不如早期早產(chǎn)兒組理想，且無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療失敗率明顯高于早期早產(chǎn)兒組，有高達(dá)65.98%的患兒需使用機(jī)械通氣治療。晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣率高，通氣時(shí)間長(zhǎng)，分析原因可能為晚期早產(chǎn)兒組剖宮產(chǎn)患兒肺液較多，感染等因素導(dǎo)致PS消耗增加，使用PS及輔助通氣治療時(shí)間較晚和轉(zhuǎn)診至本院的患兒病情相對(duì)較重有關(guān)。

晚期早產(chǎn)兒發(fā)生PPHN比例明顯高于早期早產(chǎn)兒(P<0.01)。PPHN發(fā)生原因主要為低氧血癥及酸中毒，多數(shù)晚期早產(chǎn)兒上機(jī)時(shí)間較晚，低氧血癥改善不及時(shí)可能是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生PPHN的原因，而呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、顱內(nèi)出血等晚期早產(chǎn)兒組發(fā)生率并不高于早期早產(chǎn)兒組，筆者認(rèn)為晚期早產(chǎn)兒RDS應(yīng)用機(jī)械通氣治療應(yīng)更為積極一些。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒RDS以產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)為主，宮內(nèi)感染可能為其高危因素，PS應(yīng)用有效，但效果較早期早產(chǎn)兒差；雖然晚期早產(chǎn)兒的機(jī)械通氣率較高，但總體而言，預(yù)后較早期早產(chǎn)兒好。

[1]Shapiro-Mendoza CK,Lackritz EM.Epidemiology of late and moderate preterm birth[J].Semin Fetal Neonatal Med,2012,17(3):120-125.

[2]Cheong JL,Doyle LW.Increasing rates of prematurity and epidemiology of late preterm birth[J].J Paediatr Child Health,2012,48(9):784-788.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．中國(guó)住院新生兒流行病學(xué)調(diào)查[J]．中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，11(1)：15-20．

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：416-422．

[5]Sweet DC,Carnielli V,Greisen G,et al.歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南-2010版[J].中華兒科雜志，2011，49：27-33.[6]杜立中．選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒或晚期早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(4)：235．

[7]Lee J,Oh KJ,Park CW,et al.The presence of funisitis is associated with a decreased risk for the development of neonatal respiratory distress syndrome[J].Placenta,2011,32(3):235-240.

[8]張文瑛，朱梅英．絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒并發(fā)癥的關(guān)系探討[J]．中國(guó)新生兒科雜志，2012，27(6)：390-393．

[9]Lee IIJ,Kim EK,Kim IIS,et al.chorioamnionitis,respiratory distress syndrome and bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infant[J].J Perinatol,2011,31:166-170.

[10]Galinsky R,Polglase GR,Hooper SB,et al.The Consequences of chorioamnionitis:preterm birth and effects on development[J].J Pregnancy,2013，2013:412831.

Analysis of high-risk factors and clinical characteristics of respiratory distress syndrome in late preterm infants

LiuYu,NingJinbo△

(DepartmentofNeonatology,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China)

Objective To compare the characteristics of respiratory distress syndrome(RDS) between early preterm infants and late preterm(LP) infants，and to investigate the high-risk factors and clinical characteristics of RDS in LP infants.Methods A total of 240 premature infants with RDS treated in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected and divided into 2 groups according to the gestational age(GA),143 cases in early preterm group (GA <34 weeks) and 97 cases in LP group(GA 34-36 weeks).The basic situation,high risk factors in perinatal period,clinical characteristics,treatment and prognosis in RDS premature infants were retrospectively analyzed.Results The delivery mode in the LP group was mainly dominated by cesarean section,the cesarean section rate reached 83.51%,which was significantly higher than that in the early preterm group (P<0.05).The premature occurrence rate caused by cesarean section because of premonitory uterine rupture was higher (27.84%);the treatment effect of pulmonary surfactant(PS) and noninvasive assisted ventilation therapy in the LP group was inferior to that in the early premature group,moreover the mechanical ventilation rate was higher,the duration of mechanical ventilation was longer;the incidence rates of pulmonary hypertension and intrauterine infection were higher than those in the early preterm group.Conclusion LP infants with RDS are mainly dominated by cesarean section without onset of labor process,intrauterine infection may be its risk factor,PS use is effective,but its effect is more poor than that in the early preterm group,the mechanical ventilation rate in the LP group is higher,but the prognosis is good.

infants，premature；respiratory distress syndrome;risk factors

劉渝(1981-),主治醫(yī)師，本科，主要從事新生兒疾病的研究。△

，E-mail:popining@qq.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.016

R722

A

1671-8348(2017)20-2786-02

2017-01-16

2017-03-20)