劉 瑞，米 英，高芬霞

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

闌尾粘液性囊腺瘤誤診為卵巢腫瘤1例

劉 瑞，米 英，高芬霞

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

闌尾黏液性囊腺瘤在臨床沒有較高發(fā)病率，因此術(shù)前可能存在較高誤診率。本文針對于闌尾黏液性囊腺瘤誤診為卵巢腫瘤的病例資料進(jìn)行介紹。

闌尾黏液性囊腺瘤；卵巢腫瘤；誤診

1 病案摘要

患者，女，49歲，主因"體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤7月。"入院?；颊?月前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，建議住院手術(shù)治療，未予處理，后多次就診外院，未予規(guī)律治療，現(xiàn)就診我院門診，體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，查婦科B超提示:右卵巢占位，建議住院治療，現(xiàn)以"卵巢腫瘤"收住院，病程中，患者神清，精神可，有下腹痛癥狀，呈間斷性發(fā)作，白天為重，休息后緩解，無腹脹及陰道不規(guī)則流血癥狀，睡眠比較好，食欲比較，小便沒有異常，大便比較稀，體重改變不大。以往沒有糖尿病、冠心病、高血壓發(fā)病情況。呼吸測得20次/分，脈搏測得80次/分，體溫測得36.4℃，血壓:114/81 mmHg。腹軟，右下腹沒有反跳痛、壓痛表現(xiàn)。Murphy征為陰性，移動性濁音為陰性。檢查顯示子宮、左側(cè)附件區(qū)沒有顯著異常，右側(cè)附件區(qū)能夠摸到雞蛋大的一個包塊，質(zhì)中，不影響活動，壓痛檢查結(jié)果為陽性。經(jīng)陰道B超檢查顯示子宮處于前位，宮體形態(tài)沒有異常大小5.0x4.7x4.5cm，內(nèi)膜處于中部1.2 cm，肌層回聲不均勻，前壁見1.8x1.6 cm實性占位。盆腹腔見大片液性暗區(qū)，內(nèi)見密集滾動光點。右附件區(qū)見8.4x7.8 cm囊性占位，內(nèi)見不規(guī)則實性結(jié)構(gòu)。左卵巢3.7x3.0 cm，內(nèi)見2.5x2.5 cm囊性結(jié)構(gòu)。診斷意見:盆腹腔存在積液；子宮小肌瘤；左卵巢內(nèi)為囊性結(jié)構(gòu)；右附件區(qū)存在囊實性占位。CT提示:（1）右側(cè)附件區(qū)囊性病變，左側(cè)附件區(qū)實性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；有腹水，結(jié)腸肝曲腸系膜密度較正常出現(xiàn)增高，盆腔存在積液，呈絮狀改變:滲出性病變?轉(zhuǎn)移灶?（2）子宮前后壁隆起，考慮子宮肌瘤，請結(jié)合其他檢查。（3）肝右后葉上端及左內(nèi)葉小囊腫，肝周可見弧形水樣密度影。（4）胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸及回盲部CT平掃及增強(qiáng)未見明顯異常。輔助檢查:癌胚抗原測定（CEA） CEA 18.160 ng/ml。（參考值0～5 ng/ml）。血常規(guī)、凝血、生化糞便在術(shù)前實驗室檢查都沒有異常。入院診斷:1、卵巢腫瘤2、子宮肌瘤3、陰道炎4、低維生素D血癥5、盆腔積液。于2016.12.6在全麻下行經(jīng)腹子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見:盆腔，大網(wǎng)膜兩側(cè)結(jié)腸旁溝布滿淡黃色膠凍樣液體約1200 ml，清除囊液后，發(fā)現(xiàn)子宮后位，飽滿，質(zhì)硬，左側(cè)卵巢大小為6*5*4 cm，右側(cè)宮角存在一個漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)，直徑在3 cm，右側(cè)輸卵管及卵巢沒有出現(xiàn)異常，左側(cè)輸卵管外觀沒有出現(xiàn)異常，闌尾尾部表面能夠發(fā)現(xiàn)7*7*6 cm不規(guī)則菜花樣腫物，可見多量粘液自腫物流出，考慮為闌尾粘液性囊腺瘤。請普外科會診，自回盲部尋找到闌尾，逐鉗鉗夾闌尾系膜，鉗夾闌尾根部切除闌尾，對盲腸漿膜面實施荷包縫合，于盲腸內(nèi)包埋闌尾殘端。術(shù)中冰凍示:闌尾粘液性囊腺瘤。術(shù)后常規(guī)抗炎補液，做好引流管口的通暢護(hù)理，患者顯示良好恢復(fù)，切口愈合完整出院。術(shù)后病理示:1、（闌尾）粘液性囊腺瘤，造性粘液上皮呈微乳頭狀。2、輸卵管雙側(cè)附近能夠發(fā)現(xiàn)粘液。3、子宮肌壁間平滑肌瘤。4、子宮內(nèi)膜單純性萎縮。5、宮頸黏膜組織慢性炎。6、雙側(cè)卵巢未見異常。術(shù)后冰凍見圖1。

圖1 術(shù)后冰凍

術(shù)后診斷：1、闌尾粘液性囊腺瘤破裂2、子宮肌瘤3、陰道炎4、低維生素D血癥5、左側(cè)卵巢囊腫

2 分 析

本例病人是中年女性，既往身體健康，就診前3、4月腹圍增大，患者基本情況較佳，沒有出現(xiàn)腹痛、盜汗、發(fā)熱，大便習(xí)慣沒有出現(xiàn)變化，B超檢查顯示附件區(qū)存在占位，診斷為"卵巢腫瘤"進(jìn)入我科接受治療，經(jīng)術(shù)中病理證實為闌尾粘液性囊腺瘤。闌尾粘液性囊腺瘤臨床中甚為少見[1]，在外科切除的闌尾標(biāo)本中0.5%以下是含粘液的囊性腫物。闌尾含粘液的囊性腫物有兩種類型，一種是闌尾腔因嚴(yán)重閉塞而形成的潴留性囊腫，囊腫壁僅有單層上皮，不是真性腫瘤；另一種是囊壁上皮細(xì)胞呈乳頭狀排列的囊腺瘤。后一種是粘液性囊腺瘤瘤壁發(fā)生破裂后，瘤細(xì)胞能夠種植于腹膜并生長，還能夠分泌粘液，形成粘液性腹水。闌尾粘液性囊腺瘤出現(xiàn)破裂后，流動性的粘液物質(zhì)（酸性粘多糖）連同脫落下來的囊壁被覆的柱狀上皮細(xì)胞種植于腹膜、大網(wǎng)膜和腹腔臟器表面形成形態(tài)相似、大小不等的半透明囊泡（豌豆至栗子大），內(nèi)含粘液性膠質(zhì)物，囊泡壁也就是腹膜增生的纖維結(jié)締組織。囊泡脫落于腹膜后在腹腔游離，出現(xiàn)種植性腹膜假性粘液瘤。該假性粘液瘤和胃腸道粘液性結(jié)節(jié)型腺瘤的腹腔轉(zhuǎn)移存在差異。胃腸道粘液性結(jié)節(jié)型腺瘤會在腹腔中形成實性結(jié)節(jié)，同時出現(xiàn)廣泛粘連，另外不會有粘液性腹水明顯表現(xiàn)。腹膜假性粘液瘤大多為薄壁囊泡，不侵犯臟器本身，也不轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。腹膜假性粘液瘤很少超過腹膜范圍，一般認(rèn)為是良性過程，部分病理學(xué)家認(rèn)為本病有惡性腫瘤特點[2]。目前認(rèn)為是低度惡性腫瘤。本病缺乏特異性臨床癥狀，腹脹、腹部包塊是主要表現(xiàn)，雖然存在大量腹水，但是從外形看腹部不像蛙腹。腹部兩側(cè)沒有濁音，移動性濁音結(jié)果顯示為陰性。腹部有膨大變化，但患者一般狀況良好。腹水呈膠凍樣物為本病特點。超聲輔助檢查能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤一般在右下腹，大小不相同，位置固定；橫徑通常會超過2 cm；形狀是長條狀或者是橢圓形；為單房或者為多房，壁厚光滑，無良好透聲，少數(shù)能夠發(fā)現(xiàn)點線狀血流信號；其中可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小絮狀光點，存在鈣化；壁上沒有豐富血流，腸系膜沒有存在腫大淋巴結(jié)，一端是盲端，一端連通盲腸，沒有出現(xiàn)網(wǎng)膜包裹，腫瘤附近有輕微炎癥反應(yīng)[3]。CT:右下腹盲腸與囊性病灶連接，表現(xiàn)為長管狀或類圓形；囊壁厚薄不均勻，囊內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)分隔，少數(shù)囊壁能夠發(fā)現(xiàn)乳頭狀突起，有水樣密度內(nèi)容物，有清晰邊界，少數(shù)出現(xiàn)鈣化；增強(qiáng)掃描能夠發(fā)現(xiàn)乳頭狀突起、分隔、囊壁存在強(qiáng)化；多平面重建能夠發(fā)現(xiàn)病灶表現(xiàn)為橢圓形或者為長條狀[4]。雖然超聲和CT是主要的輔助檢查，但本病在術(shù)前被誤診為卵巢腫瘤，主要原因為：（1）臨床中罕見，沒有足夠的經(jīng)驗和認(rèn)識。（2）缺乏特異性臨床表現(xiàn)，腹脹、腹部包塊是主要表現(xiàn)，經(jīng)陰道B超能夠發(fā)現(xiàn)子宮及附件存在密切關(guān)系，出現(xiàn)卵巢腫瘤誤診的可能性大[5]。（3）部分會繼發(fā)急性闌尾炎、腸梗阻、腸套疊等，其會將原發(fā)病掩蓋，診斷難度更大；當(dāng)病變較小時可無臨床癥狀[6]。主要與結(jié)核性腹膜炎、肝硬化腹水、腹膜惡性間皮瘤、卵巢腫瘤、其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹腔相鑒別，確診必須借助腹腔鏡或者進(jìn)行剖腹探查，腹腔鏡方便、花費地，患者易接受，是首選方法。該病通常是良性過程，彌漫性腹膜種植的患者是低度惡性或者是交界性。早期診斷并進(jìn)行手術(shù)切除非常重要，術(shù)中應(yīng)探查腸道部位并檢查術(shù)中有無粘液性細(xì)胞。應(yīng)切除闌尾和大網(wǎng)膜，同時將粘液性腹水盡可能清除，不過不需要徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。通常全身化療沒有良好，有報道腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶和順鉑者似有療效。本例患者經(jīng)腹子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔粘液性囊液清除術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，患者一般狀態(tài)良好，未見明顯復(fù)發(fā)及腹膜種植轉(zhuǎn)。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

R735.3+6

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ISSN.2095-8242.2017.029.5717.02