歐陽桂花，伍劍平

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000)

·論 著·

地塞米松應(yīng)用時(shí)機(jī)對硬膜外麻醉神經(jīng)根損傷患者血清炎性因子及療效的影響

歐陽桂花，伍劍平

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518000)

目的探討地塞米松應(yīng)用時(shí)機(jī)對硬膜外麻醉術(shù)后神經(jīng)根損傷與炎性細(xì)胞因子的影響。方法選擇行硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)分娩術(shù)麻醉過程中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷患者120例，根據(jù)地塞米松應(yīng)用時(shí)機(jī)分為A組(出現(xiàn)神經(jīng)根損傷即刻使用)，B組(手術(shù)結(jié)束時(shí)使用)，C組(未使用)各40例。比較3組術(shù)后24、48、72 h腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6水平改變情況以及術(shù)后2周神經(jīng)根損傷恢復(fù)情況。結(jié)果3組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組神經(jīng)根損傷的臨床療效優(yōu)于C組，優(yōu)良率高于C組(P<0.05)。3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平呈逐漸增高趨勢，A組增高幅度最小，C組增高幅度最大，其組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論地塞米松對于剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉中神經(jīng)根損傷具有良好臨床療效，且在神經(jīng)根損傷后早期硬膜外應(yīng)用地塞米松，效果可能更佳。

周圍神經(jīng)損傷；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉，硬膜外；地塞米松

硬膜外麻醉具有止痛迅速、術(shù)后恢復(fù)快、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，是臨床常用的麻醉方法，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用概率較高[1]。然而，部分患者于術(shù)后出現(xiàn)一定程度的腰痛癥狀，如何減輕患者術(shù)后的不適癥狀成為麻醉科醫(yī)師與臨床外科醫(yī)師關(guān)注的問題。神經(jīng)根損傷作為硬膜外麻醉的并發(fā)癥之一，與腰痛癥狀聯(lián)系密切，神經(jīng)根損傷往往發(fā)生于麻醉置管及穿刺的過程中，其導(dǎo)致的不適癥狀嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)及生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究表明，糖皮質(zhì)激素有助于減輕神經(jīng)根損傷，緩解硬膜外麻醉后腰痛癥狀[3]。但關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚無定論。本研究觀察地塞米松在剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉時(shí)神經(jīng)根損傷治療中的臨床效果，分析地塞米松應(yīng)用時(shí)機(jī)對硬膜外麻醉術(shù)后腰痛與炎性細(xì)胞因子的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月我院行剖宮產(chǎn)術(shù)前腰硬聯(lián)合麻醉過程中神經(jīng)根損傷患者120例，均為足月單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱結(jié)構(gòu)異常、脊柱外傷后、凝血功能異常、局部感染等硬膜外麻醉禁忌證；②糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；③3～6個(gè)月內(nèi)行免疫抑制或激素治療；④其他不適合行腰硬聯(lián)合麻醉的情況如嚴(yán)重的心血管疾病等；⑤手術(shù)時(shí)間長度超過2 h，出血量超過300 mL等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組各40例。A組年齡22～35歲，平均(27.52±2.21)歲；體質(zhì)量48～72 kg，平均(60.34±10.21) kg；ASA分級Ⅰ級 28例，Ⅱ級 12 例。B組年齡23～36歲，平均(26.83±2.33)歲；體質(zhì)量46～74 kg，平均(62.27±10.37) kg；ASA分級Ⅰ級 26例，Ⅱ級 14例。C組年齡24～34歲，平均( 26.24±2.12 )歲；體質(zhì)量47～70 kg，平均(61.24±8.25) kg；ASA分級Ⅰ級 25 例，Ⅱ級 15 例。3組年齡、體質(zhì)量、ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)血壓、心電圖、呼吸頻率及血氧飽和度監(jiān)測直至手術(shù)結(jié)束?；颊呷∽髠?cè)臥位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，于L3～L4間隙直刺法進(jìn)針，到達(dá)硬膜外腔后置管，置管后先給予3 mL試驗(yàn)量，起效后再根據(jù)情況予同樣速度給藥?；颊哂诖┐袒蛑霉苓^程中出現(xiàn)臀部、大腿感覺遲鈍或一側(cè)下肢觸電感伴不自主收縮即可判斷為神經(jīng)根損傷。根據(jù)出現(xiàn)的次序按地塞米松的使用時(shí)機(jī)分為3組：A組在穿刺時(shí)發(fā)生神經(jīng)根損傷即刻給予硬膜外麻醉藥液加入地塞米松5 mg；B組手術(shù)結(jié)束后相同途徑加入地塞米松5 mg；C組手術(shù)結(jié)束后相同途徑給予生理鹽水2 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后14 d評估神經(jīng)根損傷治療效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)，神經(jīng)根(L1～4)支配區(qū)域(多為足前側(cè)部以及腿部)無不適感；②良，神經(jīng)根(L1～4)支配區(qū)域的皮膚感覺到輕微的疼痛或麻木；③差，神經(jīng)根(L1～4)支配區(qū)域的皮膚感覺到明顯疼痛或麻木。

留取術(shù)后24、48、72 h靜脈血5 mL，靜置離心后采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)時(shí)間和出血量比較 3組均順利完成手術(shù)，未發(fā)生硬膜撕裂、硬膜下血腫、局部穿刺區(qū)域感染等相關(guān)并發(fā)癥。3組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組神經(jīng)根損傷療效比較 A組和B組神經(jīng)根損傷的臨床療效優(yōu)于C組，優(yōu)良率高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 3組炎性因子水平比較 3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平呈逐漸增高趨勢，A組增高幅度最小，C組增高幅度最大，其組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)A組84.39±21.27147.54±38.21B組85.22±22.29150.22±41.39C組85.48±24.36149.59±43.78F0.0250.046P0.9750.955

表2 3組神經(jīng)根損傷療效比較Table 2 Comparison of curative effects of nerve root injuries among 3 groups (n=40，例數(shù)，%)

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn))

組別 TNF-α術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72hIL-1β術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72hIL-6術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72hA組24.81±7.3127.43±5.9628.94±6.3611.81±2.0113.34±3.1614.73±2.3615.34±2.9817.45±3.1619.73±4.36B組26.49±8.4229.12±5.9633.48±7.2813.59±2.4215.12±5.9618.23±2.3817.45±3.1219.69±3.4521.44±4.39C組32.73±6.6836.58±7.5743.54±0.617.73±6.6819.58±7.5723.54±3.7619.78±4.5622.29±3.9524.64±3.96組間F=116.32 P=0.000F=134.24 P=0.000F=129.11 P=0.000時(shí)點(diǎn)間F=124.25 P=0.000F=156.27 P=0.000F=144.39 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=182.35 P=0.000F=168.33 P=0.000F=175.22 P=0.000

3 討 論

硬膜外麻醉具有起效速度快、調(diào)整局部麻醉藥物方便、作用肯定的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越多，特別是下腹部、下肢及剖宮產(chǎn)手術(shù)[4-6]。但隨著硬膜外麻醉在臨床中的廣泛應(yīng)用，術(shù)后腰痛的問題已引起廣大麻醉醫(yī)師的重視[7-9]。有學(xué)者指出，胎兒壓迫造成產(chǎn)婦腰骶部神經(jīng)及神經(jīng)根損傷，是產(chǎn)后易于發(fā)生腰痛的主要原因之一[10]。產(chǎn)婦體型肥胖增加穿刺難度，更進(jìn)一步增加了穿刺時(shí)神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外麻醉的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為術(shù)后腰背部疼痛、麻木及刺激性癥狀，上述癥狀均可能與麻醉過程中神經(jīng)根損傷有關(guān)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將對產(chǎn)婦生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[12-13]。因此，硬膜外麻醉的神經(jīng)根損傷成為廣大臨床麻醉工作者關(guān)注的熱點(diǎn)，并具有重要的臨床意義。

硬膜外麻醉過程中的神經(jīng)根損傷分為局部麻醉藥的神經(jīng)毒性和穿刺相關(guān)的神經(jīng)根損傷兩大方面[14]。地塞米松屬于非顆粒型類固醇激素，在硬膜外注射的安全性相對較高[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道小劑量地塞米松硬膜外注射治療在控制神經(jīng)根損傷的癥狀方面具有一定的效果，不僅能控制疼痛，還能避免免疫抑制及其他相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。因此，本研究選擇低劑量地塞米松作為硬膜外麻醉中神經(jīng)根損傷的治療藥物。邱揚(yáng)等[17]認(rèn)為，供應(yīng)神經(jīng)根營養(yǎng)的毛細(xì)血管具有完善的屏障功能作用，該屏障功能受到破壞后，即可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷、局部功能障礙及神經(jīng)根水腫。

藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松具有抑制炎癥啟動(dòng)環(huán)節(jié)的作用，能夠有效阻止各種炎癥介質(zhì)的釋放，有助于細(xì)胞膜穩(wěn)定，對炎癥水腫和滲出具有一定緩解作用，能夠改善毛細(xì)血管與神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性，有效抑制纖維細(xì)胞增生，減少粘連的發(fā)生[18-19]。正常情況下，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受體親和力不高，但在受傷后便轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂H和力受體，地塞米松具有通過堿性成纖維細(xì)胞因子的作用將低親和力受體轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂H和力受體、促進(jìn)酪氨酸酶受體系統(tǒng)信號的傳遞、達(dá)到緩解神經(jīng)根損傷的作用[20]。此外，地塞米松通過對傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘C類纖維和有髓鞘A類纖維的調(diào)節(jié)，下調(diào)機(jī)體對急性疼痛的敏感性[21]。因此，地塞米松對于硬膜外麻醉所致的神經(jīng)根損傷及術(shù)后腰痛具有較好的臨床效果[22]。本研究A組和B組臨床療效優(yōu)于C組，說明地塞米松能夠治療硬膜外麻醉過程中的神經(jīng)根損傷，與既往報(bào)道結(jié)果一致[12]。同時(shí)A組與B組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能與如下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，因此不管是神經(jīng)根損傷發(fā)生的即刻還是手術(shù)結(jié)束均可能是神經(jīng)根損傷的急性期，因此在宏觀上無明顯差異；②本研究病例數(shù)較少，因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)上難以體現(xiàn)兩者的差異。

TNF-α、IL-1β、IL-6是介導(dǎo)脊神經(jīng)根損傷的主要炎性介質(zhì)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48、72 h，3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均呈增高趨勢，A組升高幅度最小，C組增高幅度最大。說明不同時(shí)機(jī)使用地塞米松對于TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子的影響是存在差異的。有研究顯示，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子水平與神經(jīng)根損傷程度以及預(yù)后存在顯著相關(guān)性，表明炎性因子水平的高低在一定程度上反映神經(jīng)根損傷的嚴(yán)重性[25-26]。其水平越低則表明損傷程度越輕，從這一角度可以認(rèn)為在硬膜外麻醉中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷早期使用地塞米松可減輕神經(jīng)根損傷程度，效果更佳。

綜上所述，地塞米松治療剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉中的神經(jīng)根損傷具有良好臨床效果，且在神經(jīng)根損傷后早期硬膜外應(yīng)用地塞米松效果更佳。

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(本文編輯：趙麗潔)

Impact of timing of dexamethasone on inflammatory factors and curative effect for patients with nerve root injury caused by epidural anesthesia

OUYANG Gui-hua， WU Jian-ping

(DepartmentofAnesthesiology，thePeople′sHospitalofLonghuaDistric，ShenzhenCity，GuangdognProvince，Shenzhen518000，China)

Objective To investigate the impact of timing of dexamethasone on nerve injury after cesarean section and inflammatory factors. Methods One hundred and twenty cases of nerve injury in our hospital undergoing epidural anesthesia for cesarean section in the process of puncturing patients were selected as the research objects. According to whether the application to dexamethasone and application time, the patients were divided into group A(dexamethasone using immediately after nerve injury), group B(dexamethasone using at surgery end time), group C(control group).Each group of tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-1β(IL-1β), interleukin-6(IL-6) level after 24 h, 48 h, 72 h and the nerve injury recovering were observed. Results There were no significant difference in operation time and intraoperative bleeding volume between the 3 groups(P>0.05). The clinical efficacy of nerve root injury in group A and group B was better than that in group C, and the excellent rate was higher than that in group C(P<0.05). The serum levels of TNF-α, IL-1β and IL-6 increased gradually in the 3 groups, and the increased extent of group A were minimum, while the increased extent of group C were maximum. The differences of interaction among groups, time points, between groups and time points were statistically significant(P<0.05). Conclusion Dexamethasone treating cesarean epidural puncturing nerve root injury is worthy of clinical application, and earlier application of dexamethasone could reduce the level of TNF-α， IL-1β， IL-6, which indicates better clinical efficacy.

peripheral nerve injuries； cesarean section； anesthesia, epidural； dexamethasone

2016-08-09；

2017-05-07

歐陽桂花(1982-)，女，江西吉安人，廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R745

A

1007-3205(2017)08-0937-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.017