周超熙，黃徐晨，胡旭華，王曉然，王飛飛，王貴英

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科，河北 石家莊 050011)

·技術(shù)方法·

一種新的處理胃腸外科術(shù)后引流管拔除困難的方法：初步經(jīng)驗(yàn)

周超熙，黃徐晨，胡旭華，王曉然，王飛飛，王貴英*

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科，河北 石家莊 050011)

引流術(shù)；負(fù)壓；消化系統(tǒng)外科手術(shù)

術(shù)后引流管拔除困難是一個(gè)棘手的問題，解決的方法通常是再次手術(shù)。為了解決這個(gè)臨床問題，我科設(shè)計(jì)了一種非手術(shù)處理引流管拔除困難的方法：去負(fù)壓拔管法。此法操作簡(jiǎn)單且無需特殊的儀器設(shè)備，應(yīng)用這個(gè)新的拔管方法可將引流管完整拔除。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年5月我科行手術(shù)治療的術(shù)后引流管拔除困難患者3例。例1：女性，50歲，因直腸癌于2015年1月在全身麻醉下行腹腔鏡下直腸癌根治Dixon+回腸單腔造瘺術(shù),術(shù)畢放置1根盆腔橡膠引流管于會(huì)陰部引出，術(shù)后第8天拔引流管時(shí)出現(xiàn)拔管困難。例2：男性，59歲，因胃癌于2015年8月在全身麻醉下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，畢Ⅱ式吻合，布朗式吻合術(shù),術(shù)畢放置雙側(cè)腹腔引流管,術(shù)后第7天拔左側(cè)引流管順利，術(shù)后第11天拔右側(cè)引流管時(shí)出現(xiàn)拔管困難。例3：男性，58歲，因右半結(jié)腸癌于2016年1月在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除，回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù),術(shù)畢放置右側(cè)腹腔引流管,術(shù)后第8天拔引流管時(shí)出現(xiàn)拔管困難。

在以上3例拔管困難的案例中，引流管拔出一定長(zhǎng)度后患者均感到腹腔內(nèi)疼痛，且拔管阻力變大。放開引流管后引流管均回縮一部分入腹腔，經(jīng)過順時(shí)針加逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)引流管后再次嘗試，均拔管失敗，遂停止拔管。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，操作前均得到患者或者授權(quán)家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 拔管失敗后，向患者及家屬交待情況，消除緊張情緒并告知“去負(fù)壓拔管法”的簡(jiǎn)要步驟，再次拔管時(shí)，先利用鉗子鉗夾引流管并向體外拔動(dòng)，待拔動(dòng)至引起患者較大疼痛時(shí)，暫停拔管，用剪刀在患者體壁與鉗子之間并且更靠近患者體壁處的引流管上剪開一個(gè)圓形缺口(剪開前用碘酒、酒精消毒引流管外壁)。此缺口長(zhǎng)徑勿超過引流管外壁周長(zhǎng)的1/4，以防拔斷引流管。為防止拔斷的引流管回縮入腹腔造成異物殘留，在所剪的圓形缺口與體壁之間可用第二把鉗子鉗夾引流管的部分管壁，之后再次向外拔動(dòng)引流管。

1.3 結(jié)果 此3例患者在使用上述“去負(fù)壓拔管法”后均拔管成功，且拔管時(shí)疼痛減輕，拔管時(shí)阻力較之前減小(圖1)。引流管拔出后，各引流孔處均無組織殘留。行“去負(fù)壓拔管”后3例患者均無腹痛、腹脹等不適，未出現(xiàn)拔管后吻合口漏、出血等并發(fā)癥，順利出院。出院1個(gè)月后隨訪未見感染、切口疝及腹痛腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 根據(jù)新的拔管方法而剪出的圓形缺口(白色箭頭)和保護(hù)用的鉗子(黑色箭頭)，圖中圓圈內(nèi)為剪出圓形缺口而掉落的引流管碎片

2 討 論

腹、盆腔引流在胃腸外科領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛[1]。應(yīng)用指征可以是預(yù)防性(防止積液、積氣，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏)[2]，也可以是治療性(移除腹、盆腔已有的積液、積氣)[3-4]。盡管目前對(duì)預(yù)防性應(yīng)用引流管存在爭(zhēng)議，但引流管在臨床上還是發(fā)揮了重要的作用[5-6]。臨床上發(fā)生的術(shù)后引流管拔除困難并不罕見。常見的原因有：①引流管戳孔太小導(dǎo)致拔管時(shí)引流管與腹壁肌肉之間的摩擦力過大；②縫線誤縫引流管；③引流管周圍組織，如脂肪垂、大網(wǎng)膜等，嵌頓在引流管側(cè)孔內(nèi)，此種病因?qū)τ谪?fù)壓引流的患者尤其需要注意；④引流管被包裹，一旦放置引流管，無論時(shí)間長(zhǎng)短，腔內(nèi)引流管周圍的組織均有或多或少的增生，這會(huì)增加引流管拔除的阻力及患者的疼痛感[7]。通常情況下，24 h內(nèi)引流液低于25 mL即可以拔除引流管[8]。為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥而延長(zhǎng)放置時(shí)間會(huì)增加引流管被包裹的概率。

不恰當(dāng)?shù)匕纬鞴芸赡軐?dǎo)致相關(guān)拔管并發(fā)癥，如內(nèi)臟器官在引流管切口處嵌頓或者疝出、引流管斷裂及殘留、內(nèi)臟破裂、大出血。所以，普外科醫(yī)生應(yīng)采用一種簡(jiǎn)單、高效的拔管方法來安全、有效地處理拔管困難。

現(xiàn)存文獻(xiàn)中存在很多處理拔管困難的方法。武小斌[9]將引流管拔至稍有阻力后旋轉(zhuǎn)固定于腹壁，待引流管旋轉(zhuǎn)度消失后，再次拔管可成功拔出。駱禮波等[10]利用注射器將生理鹽水強(qiáng)力注射入引流管中，利用生理鹽水的沖擊力松解引流管口周圍組織。何賢祿等[11]在引流管末端加上一定質(zhì)量物體以利用重力持續(xù)牽引引流管處理拔管困難。同樣是牽引法，高建軍等[12]采用了肛瘺掛線的原理，外拔引流管到一定的張力后利用止血鉗鉗夾腹壁切口處的引流管給予引流管持續(xù)牽引，同樣產(chǎn)生了良好的療效。鄭志剛[13]在纖維支氣管鏡指示下鉗夾嵌頓的脂肪垂后順利拔除引流管3例，又利用腹腔鏡鉗夾離斷大網(wǎng)膜后成功拔除2例。Luo等[14]對(duì)于誤縫引流管的患者，采用了輸尿管鏡引導(dǎo)下激光燒斷縫線的方法。

本研究采用的“去負(fù)壓拔管法”旨在去除拔管過程中負(fù)壓的影響。之前張博嬋等[15]報(bào)道過傳統(tǒng)拔管過程中會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓作用，影響拔管。本研究拔除困難的引流管放置時(shí)間均超過1周，引流管長(zhǎng)時(shí)間處在腹腔中，其周圍組織粘連包裹導(dǎo)致其所有的引流孔被“封死”。在拔管時(shí)，由于鉗子的鉗夾，使得引流管形成了一個(gè)密閉的管道。當(dāng)向外拔管時(shí)，由于引流管的彈性，使得這個(gè)密閉管道內(nèi)的空間變大，但是沒有額外的空氣去填補(bǔ)這個(gè)增大的空間，由此產(chǎn)生負(fù)壓。負(fù)壓的產(chǎn)生使得周圍組織“吸附”于引流管側(cè)孔。當(dāng)按照“去負(fù)壓拔管法”在引流管上剪開一個(gè)缺口后使得內(nèi)外氣壓相等，負(fù)壓去除，周圍包裹組織易于脫離。由此，在拔管過程中減輕了牽拉周圍組織帶來的痛苦，減少了拔管過程中所需的拉力。謹(jǐn)慎起見，在引流管上靠近腹壁的地方鉗夾了另外一把止血鉗以防引流管在剪口處斷裂，斷端回縮入腹、盆腔。

當(dāng)然，“去負(fù)壓拔管法”仍然存在一定的局限性。第一，盡管利用“去負(fù)壓拔管法”成功拔除引流管，但是拔管困難的真正原因并無法得知，因?yàn)椴]有通過腹腔鏡或者內(nèi)鏡探查拔管困難的真正原因。第二，順利拔管的原因可能是“去負(fù)壓拔管法”的作用，也可能源自單純重復(fù)拔管。第三，“去負(fù)壓拔管法”發(fā)揮作用的范圍比較狹窄，它僅能作用于周圍組織包裹并且“封死”引流管所有引流孔的情況下。它無法用于縫線誤縫引流管、組織嵌頓入引流孔等其他原因引起的拔管困難。但是，本研究確實(shí)在理論上揭示了拔管過程中負(fù)壓的存在。另外，本研究報(bào)道的3例患者均通過“去負(fù)壓拔管法”成功處理，這在一定程度上證明了此法的有效性。故“去負(fù)壓拔管法”是在尋求更復(fù)雜的處理方法之前的一種有效嘗試，此法簡(jiǎn)單易操作，無需額外費(fèi)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-08-16；

2016-09-06

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160194)

周超熙(1981-)，男，山東樂陵人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事胃腸道惡性腫瘤微創(chuàng)治療研究。

*通訊作者。E-mail：tizq12@vip.163.com

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1007-3205(2017)08-0970-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.026