鄭 軍，趙 彬，楊 亮，吳建梁，張更申，范振增

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科，河北 石家莊 050000；2.吉林大學第二醫(yī)院神經外科,吉林 長春 130041)

·論 著·

微創(chuàng)經額穿刺治療基底節(jié)出血的臨床研究

鄭 軍1，趙 彬2，楊 亮1，吳建梁1，張更申1，范振增1

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科，河北 石家莊 050000；2.吉林大學第二醫(yī)院神經外科,吉林 長春 130041)

目的探討微創(chuàng)經額穿刺治療基底節(jié)出血的技術方法和臨床療效。方法闡述微創(chuàng)經額穿刺的解剖特點及技術要點，對65例高血壓腦出血患者經CT定位后行微創(chuàng)微額穿刺，抽吸血腫，結合經引流管血腫腔注射尿激酶促進血腫引流，記錄血腫清除率，常見并發(fā)癥，卒中評分即格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)，評價近期及遠期療效。結果術后1周和術后3個月GCS評分明顯高于術前，術后3個月又高于術后1周，術后1周和術后3個月NIHSS評分低于術前，術后3個月又低于術后1周，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血腫清除率88.1%；BI評分1級24例(36.9%)，2級23例(35.4%)，3級9例(13.8%)，4級5例(7.7%)，5級3例(4.6%)。術后再出血3例(4.6%)，顱內感染2例(3.1%)，死亡1例(1.5%)。結論微創(chuàng)經額穿刺可以有效清除中量和小量基底節(jié)血腫，促進患者神經功能恢復，明顯提高患者的日常生活能力，其操作簡單，安全有效。

腦出血；微創(chuàng)錐顱術；尿激酶型纖溶酶原激活物

自發(fā)性腦出血是神經科急診最常見也最嚴重的一種疾病，西方國家發(fā)病率為24.6/10萬，全世界每年死亡人數(shù)在100萬以上。我國出血性腦卒中占全部中風患者的21%～48%，每年死亡人數(shù)在10萬以上，致殘人數(shù)約30萬。對于腦出血治療方式的選擇一直有爭議[1-2]。在過去的20年，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，立體定向血腫穿刺引流、內鏡清除血腫等微創(chuàng)治療方法和微創(chuàng)手術器械得到了飛快的發(fā)展，大量研究證實微創(chuàng)手術治療自發(fā)性腦出血對患者有益[3-8]。在中國，每年有15萬以上腦出血患者接受微創(chuàng)手術治療?；坠?jié)出血約占全部腦出血的50%。本研究介紹CT定位徒手微創(chuàng)經額穿刺基底節(jié)血腫的手術操作要點，并報告應用該法治療65例基底節(jié)出血患者的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年3月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院東院區(qū)神經外科微創(chuàng)經額穿刺治療的基底節(jié)出血患者65例。入選標準：①自發(fā)性基底節(jié)出血，發(fā)病后48 h內，年齡18～89歲；②血腫量>20 mL；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分>5分。排除標準：腦出血繼發(fā)于動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷、腦梗死、凝血病。65例患者中男性39例，女性26例，年齡28～83歲，平均(58.32±9.64)歲；血腫量20～78 mL(Image J軟件計算結果)，平均(42.31±14.63) mL；GCS評分5～15分，平均(10.23±3.65)分，其中13～15分18例，9～12分39例，6～8分8例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分平均(21.46±7.64)分。手術于患者發(fā)病后24 h后進行。

1.2 相關解剖 經額穿刺點位于額極、額上回，該部位無大血管，穿刺安全。穿刺通道經大腦皮質進入白質纖維，直達基底節(jié)區(qū)，途徑解剖結構簡單，并發(fā)癥少(圖1，2)。

1.3 操作要點 ①劃線標記：標記中線、外側裂、中央溝，據(jù)頭顱CT定位血腫，于顳側標記血腫體表投影。連接穿刺點(A)與血腫中心顳側投影點(B)，此AB線為穿刺通道體表投影(圖3)。②控制血壓：高壓控制在120～140 mmHg，躁動患者予以鎮(zhèn)靜。穿刺點位于鼻根上11 cm、同側中線旁開2.5 cm，徒手錐顱，在經過AB線與矢狀面垂直的平面上穿刺，方向指向血腫中心C，通常距中線3 cm左右。刺破硬膜后，置入引流管，深度一般在8.5 cm左右達血腫中心。用10 mL注射器緩慢抽吸，見暗紅色血，證明已進入血腫腔?？梢赃呌檬种笖D壓引流管邊抽吸，以利血凝塊排出，遇有阻力勿強行用力，即可停止抽吸，尾端皮下潛行3cm后戳孔穿出，外接引流袋。術后6 h開始血腫腔注射尿激酶，視血腫量每次注射2.5～5萬U，閉管2 h后開放，每6 h 1次。每日復查頭顱CT，拔管指征為血腫減少80%或剩余血腫量<10 mL[3]，通常術后2～3 d即可拔除頭部引流管(圖4)。若血腫破入腦室，量少者只穿刺血腫即可，腦室鑄型者需同時穿刺側腦室。整個手術過程嚴密監(jiān)測血壓變化，一旦有新鮮出血或患者意識加深，需立即復查頭顱CT。

圖1 豆紋動脈及基底節(jié)冠狀面示意圖Figure1 Thecoronaldiagramoflenticulos-triatearteryandbasalganglia圖2 基底節(jié)出血患者行微創(chuàng)經額穿刺后頭顱CTA影像Figure2 ThepostoperativeheadCTAofapatientwithbasalgangliahemorrhageaftertheminimallyinvasivetransfrontalcra-niopuncture圖3 微創(chuàng)經額穿刺手術操作示意圖A.額部穿刺點;B.基底節(jié)血腫在顳側投影的中心Figure3 Operationdiagramofminimallyinvasivetransfrontalcraniopuncture圖4 微創(chuàng)經額穿刺手術前后患者頭顱CT變化A.術前患者頭顱CT;B.術后第1天患者頭顱CT,顯示血腫大部分已消失;C.術后第2天患者頭顱CT,顯示血腫基本消失。Figure4 ThechangesofheadCTaftertheminimallyinvasivetransfrontalcraniopunc-ture

1.4 療效評價 近期療效：①應用Image J圖像處理軟件記錄術前及術后殘余血腫的體積，計算血腫清除率；②進行術前及術后1周GCS評分及NIHSS評分；③記錄住院期間并發(fā)癥。遠期療效：進行3個月后GCS評分和NIHSS評分，了解患者神經功能缺失情況，并進行Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評分；了解患者日常生活能力(activity daily living, ADL)；BI分5級(1級100分，沒有功能缺陷，生活自理；2級75～95分，輕度功能缺陷，ADL輕度依賴；3級50～70分，中度功能缺陷，ADL中度依賴；4級25～45分，嚴重功能缺陷，ADL重度依賴；5級0～20分，極嚴重功能缺陷，ADL完全依賴)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組GCS和NIHSS評分比較 術后1周和術后3個月GCS評分明顯高于術前，術后3個月又高于術后1周，術后1周和術后3個月NIHSS評分低于術前，術后3個月又低于術后1周，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 不同時期卒中評分比較Table 1 Comparison of stroke score in three groups 分)

*P<0.05與術前比較 #P<0.05與術后1周比較(SNK-q檢驗)

2.2 血腫清除率及轉歸 患者術后殘余血腫4～11 mL，平均(6.53±2.21) mL，平均血腫清除率88.1%。BI評分1級24例(36.9%)，2級23例(35.4%)，3級9例(13.8%)，4級5例(7.7%)，5級3例(4.6%)。再出血3例(4.6%，其中穿刺道出血1例，基底節(jié)血腫再出血2例)；顱內感染2例(3.1%)，均治愈；死亡1例(1.5%)，為基底節(jié)血腫再次出血患者，轉開顱手術最后死亡。

3 討 論

徒手穿刺顱內血腫是最重要的微侵襲治療腦出血的手術方法，較立體定向穿刺血腫而言操作簡單、效果明確，應作為1名合格神經外科醫(yī)師必須掌握的基本操作技能。徒手穿刺顱內血腫在我國應用廣泛，對于基底節(jié)出血多為經顳穿刺，經額穿刺近些年才有人逐漸報道[9-12]。2009年王子敬等[9]報道了76例基底節(jié)出血患者采取經額軟通道穿刺治療，總有效率為81.6%，病死率13.2%，其采用電鉆錐顱，旁開中線的距離與血腫中心距中線的距離一致，這樣錐顱時可以平行矢狀面進行。筆者認為使用電鉆穿刺仍較繁瑣，徒手穿刺最簡便，但徒手穿刺的最佳點在旁開中線2.5 cm以內，2.5 cm以外由于顱骨出現(xiàn)了弧度，使得確保穿刺精確性的難度大大增加。但血腫的中心往往在3 cm左右，這就需要為了穿刺血腫中心，穿刺方向不能平行矢狀面，而往往與矢狀面有一個很小的角度，至于角度的大小需要穿刺時反復驗證調整，以保持其精確性，熟練后操作起來非常簡單。同時，基底節(jié)血腫往往在高層面距中線近，而隨著層面的下降，血腫距中線的距離也在增加，這也與筆者的穿刺方向是一致的。竇博生[10]在2013年對經額穿刺血腫的定位及穿刺方法進行了詳細的講述，并結合圖例進行了說明，只是血腫中心的標記方法、穿刺點的定位仍較繁瑣，增加了手術的復雜性。筆者認為穿刺點的選取是靈活的，只要穿刺安全、能穿刺到血腫中心便可以，不是必須要選擇平行于矢狀面穿刺才能到達血腫中心的穿刺點。之所以筆者選取穿刺點位于鼻根上11 cm、同側中線旁開2.5 cm，是因為考慮到手術可操作性、安全性及穿刺路徑接近血腫長軸這幾點綜合考慮的，它并不是一成不變的，根據(jù)血腫的形狀可適當前后左右移動。本研究總結了65例微創(chuàng)經額穿刺治療基底節(jié)出血的臨床資料，血腫清除率為88.1%，術后1周GCS、NIHSS評分較術前明顯改善，術后3月GCS、NIHSS評分較術后1周明顯改善，且術后再出血率低，并發(fā)癥少，療效確切。

對于手術時機，目前國際上沒有統(tǒng)一標準。到目前為止，所報道的對于手術時機的隨機前瞻性試驗研究中，手術時機范圍在發(fā)病后4～96 h[1-2，13-14]。一項對于8個幕上腦出血試驗、共計2 186例患者的Meta分析研究指出，出血在8 h內手術可改善患者預后[15]。另一項對于24例患者的研究指出超早期手術(出血4 h內)可增加患者再出血風險[16]。Kazui等[17]分析了204例自發(fā)性腦出血患者的CT影像，得出如下結論：發(fā)病后3 h內再出血者占36%，3～6 h內再出血者占16%，6～12 h內再出血者占15%，12～24 h內再出血者占6%，24 h后再出血者降至0。本研究選擇在發(fā)病后24 h后穿刺，大大降低了因操作帶來的再出血的風險，進一步降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

對于溶解血凝塊所用的纖溶酶原激活物，國外多用組織型纖溶酶原激活物(tissue type plasminogenactivator， tPA)或重組組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activato,rtPA)，價格均較昂貴，在我國很少使用，我國多用尿激酶。對于這類藥物的使用，目前國際上尚沒有統(tǒng)一的標準。在隨機對照試驗MISTIE Ⅱ中，rtPA用量在0.3～1 mL之間，夾閉引流管1 h，然后開放，每8 h重復1次，一共使用9次或達到試驗終點事件為止[3]。筆者視血腫量采取尿激酶單次計量2.5～5萬單位，每6 h 1次，閉管2 h后開放，平均術后48 h達到手術效果，可拔除引流管。其中僅3例出現(xiàn)再出血。此尿激酶用法經試驗證明安全、效果明確。一項關于尿激酶應用于腦出血的動物實驗研究證實，尿激酶相對于tPA能更好地改善成年雄性SD大鼠的腦水腫，提高治療效果，同時對血腦屏障亦有更好的保護和修復作用[18]。

對于腦出血患者血壓的調控，是近兩年腦出血課題研究的熱點。腦出血患者血壓均會不同程度升高，這種高血壓可導致患者血腫增大，嚴重影響患者預后。大量臨床試驗ATACH Ⅰ、ATACH Ⅱ、INTERACT Ⅰ和INTERACT Ⅱ等對早期降壓對腦出血患者的安全性和有效性進行了研究[19-22]，依據(jù)這些研究，美國心臟/卒中協(xié)會( American Heart Association,AHA/ American Stroke Association,ASA)在2015年版自發(fā)性腦出血治療指南中，對血壓的建議是：患者收縮壓在150～220 mmHg之間，排除降壓禁忌證，收縮壓將至140 mmHg是安全的(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；患者收縮壓>220 mmHg，靜脈輸注藥物降壓并連續(xù)進行血壓監(jiān)測是合理的(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。而一項最新ATACH Ⅱ試驗指出，急性腦出血患者收縮壓控制在110～139 mmHg之間相對于另一組收縮壓控制在140～179 mmHg之間者，并未降低患者病死率和致殘率[23]。本研究將患者血壓控制在120～140 mmHg，無腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，僅3例出現(xiàn)術后再出血。

經額穿刺較經顳穿刺而言其穿刺道相對較長，難度相對增加，故需對血腫定位準確，穿刺方向更應精準。經額穿刺時患者頭顱居中，穿刺方向較易掌握。筆者認為經額穿刺的優(yōu)點在于：①穿刺部位為非重要功能區(qū)，無大血管，只需避開矢狀竇及額竇，且穿刺途徑解剖結構簡單，經過大腦皮層、皮層下纖維后即到達基底節(jié)區(qū)，不經過血管較多的外側裂，故穿刺風險大大降低，同時避免了因注射尿激酶誤入側裂池引起的不適反應；②基底節(jié)區(qū)血腫長軸多為前后方向，經額穿刺方向與血腫長軸方向一致，易于引流。

綜上所述，微創(chuàng)經額穿刺可以有效清除中量和小量基底節(jié)血腫，促進患者神經功能恢復，明顯提高患者的ADL，其操作簡單，安全有效，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical research on minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage

ZHENG Jun1， ZHAO Bin2， YANG Liang1，WU Jian-liang1， ZHANG Geng-shen1， FAN Zhen-zeng1

(1.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China； 2.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the technique and curative effect of minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage. Methods The microanatomy and technique of minimally invasive transfrontal craniopuncture were elaborated. Sixty-five patients with basal ganglia hemorrhage were urderwent CT-guided minimally invasive transfrontal craniopuncture. The hematoma was aspirated and the urinary plasminogen activator was injected into the hematoma through a soft catheter to promote the evacuation of hematoma. The evacuation rate of hematoma, the common complications, and the stroke scales were recorded, containing Glasgow Coma Scale(GCS), National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), and Barthel Index(BI). The short-term and long-term efficacy was evaluated. Results The GCS score at 1 week and 3 months after operation was significantly higher than that before the operation, and the postoperative GCS scores at 3 months were significantly higher than of 1 week. 1 week and 3 months after operation, the NIHSS score was lower than that before operation, and the 3 months after operation were lower than 1 week after operation, the difference was statistically significant(P<0.05). The evacuation rate of hematoma was 88.1%. There were 24 patients(36.9%) in grade one of BI score, 23 patients(35.4%) in grade two, 9 patients(13.8%) in grade three， 5 patients(7.7%) in grade four，3 patients(4.6%) in grade five. There were 3 patients(4.6%) with rebleeding, 2 patients(3.1%) with intracranial infection, and 1(1.5%) death. Conclusion The minimally invasive transfrontal craniopuncture technique could remove the hematoma of small and medium volume basal ganglia effectively, improve neurological outcome, and significantly improve the activities of daily living. It is easy to operate, and is a safe and practical technique in treating cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage； minimally invasive craniopuncture； urokinase-type plasminogen activator

2017-03-08；

2017-03-29

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20160575)

鄭軍(1979-)男，河北霸州人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事腦血管疾病診治研究。

R722.151

A

1007-3205(2017)08-0891-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.006