李光雪， 劉曉洋， 劉占川， 韓艷秋

硬膜下膿腫誤診為腦梗死1例臨床分析

李光雪1， 劉曉洋1， 劉占川2， 韓艷秋1

1 病例資料

患者，男，46歲，因嗜睡1 d，言語不清伴右側(cè)肢體活動不靈5 h入院。患者因嗜睡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無言語障礙及肢體活動障礙，行頭部CT及血化驗(yàn)檢查后診斷為“腦梗死、糖尿病”，給予胰島素降糖治療。次日晨起后發(fā)現(xiàn)言語不清及右側(cè)肢體活動不靈而轉(zhuǎn)至我院治療。病程中無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無抽搐。入院時查體：體溫：37.0 ℃，血壓：112/78 mmHg。聽診雙肺呼吸音粗。意識清楚，不完全性混合性失語，右側(cè)肢體肌力3級，雙側(cè)腱反射對稱存在，雙側(cè)病理征陰性，無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。既往：糖尿病病史2 m，規(guī)律應(yīng)用胰島素，血糖控制欠佳；吸煙史20余年，約10支/d，飲酒史20余年，約100 g/d。入我科后行相關(guān)輔助檢查：頭部CT報告：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點(diǎn)狀低密度影，中線居中(見圖1)(當(dāng)時未仔細(xì)閱片，忽略了左側(cè)大腦半球腫脹，腦溝變淺，左側(cè)額部顱板下似有條形略低密度影)。胸部CT示：雙下肺斑片狀高密度影。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：18.5 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.1×109/L (正常參考范圍，3.5～9.5×109/L，下同)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：13.30×109/L(1.80～6.30×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比：88.0%(40.0%～75.0%)。尿常規(guī)：尿酮體(KET) 3+，尿蛋白質(zhì)(PRO) 1+，尿葡萄糖(GLU) 4+。血離子：鈉 127.0 mmol/L(137～147 mmol/L)，氯 81.9 mmol/L(99～110 mmol/L)。血?dú)夥治觯簆H：7.56(7.35 ～ 7.45)，PCO2：31 mmHg(35～45 mmHg)，PO2：61 mmHg(80～100 mmHg)。肝功、腎功、免疫常規(guī)、甲功三項(xiàng)無異常。診斷為：腦梗死、2型糖尿病、糖尿病性酮癥、雙肺肺炎、低鈉血癥、低氯血癥。給予吸氧、抗血小板聚集、改善循環(huán)、抗感染、神經(jīng)保護(hù)、調(diào)整血糖、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂及支持對癥治療?；颊哂谌朐汉? h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫：39.0 ℃，給予退熱及對癥治療?；颊哂谌朐汉? h出現(xiàn)2次全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，均表現(xiàn)為意識喪失，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直，伴有舌咬傷及尿失禁，癥狀持續(xù)約3 min，發(fā)作間期意識清楚，給予地西泮靜推后好轉(zhuǎn)。入院2 d神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，不完全性混合性失語，雙側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射存在，右側(cè)肢體肌力3級。為進(jìn)一步明確病灶部位及范圍，提檢頭部核磁，由于患者欠配合，僅檢查頭部核磁DWI成像。頭部核磁DWI：左側(cè)額頂部顱板下混雜信號影，顳枕部顱板下條形高信號影，左側(cè)腦溝變淺，中線向右移位(見圖2)?？紤]腦梗死診斷有誤，復(fù)查頭部CT，頭部CT示：左側(cè)額頂顳部低密度影，中線向右移位(見圖3)。追問病史患者入院前4 d牙痛，無流膿，于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸液(具體治療方案不詳)后好轉(zhuǎn)。結(jié)合頭部CT不能除外硬膜下出血或膿腫，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療。入院3 d患者出現(xiàn)嗜睡，同時右側(cè)肢體癱瘓及言語不清較前加重，仍有癲癇發(fā)作。查體：體溫：38.0 ℃。嗜睡，不完全性混合性失語，雙側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射存在，右側(cè)肢體肌力2級。復(fù)查頭部核磁平掃+彌散：左側(cè)額顳頂枕部見條形長T1長T2信號影，DWI呈高信號影，中線向右移位(見圖4)。頭頸部CTA示：頭頸動脈硬化，左側(cè)大腦中動脈M2段管腔重度狹窄。

圖1 入院當(dāng)天頭部CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點(diǎn)狀低密度影，中線居中，左側(cè)腦組織腫脹，腦溝變淺，左側(cè)額部顱板下似有條形略低密度影

圖2 入院2 d頭部核磁DWI：左側(cè)額頂部顱板下混雜信號影，顳枕部顱板下條形高信號影，左側(cè)腦溝似變淺，中線向右移位

圖3 入院2 d頭部CT：左側(cè)額頂顳部低密度影，中線向右移位

患者為硬膜下病變，臨床癥狀逐漸加重，頭部CT及頭部MRI示中線移位，初步考慮為硬膜下膿腫，為搶救生命，神經(jīng)外科醫(yī)生決定行急診手術(shù)治療。手術(shù)治療過程中見硬膜下積液壁層包膜，包膜破裂后有黃灰色粘稠液體流出，留取標(biāo)本后，膿腫腔置入硅膠管，多個方向溫鹽水緩慢沖洗，沖洗液由黃灰色轉(zhuǎn)入渾濁最后轉(zhuǎn)為清亮，沖洗過程中有似豆腐渣樣碎塊沖出，沖洗結(jié)束后放置膿腔引流管。標(biāo)本涂片可見大量革蘭氏陽性球菌，較多革蘭氏陰性桿菌。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌。修正臨床診斷：左側(cè)額顳頂部硬膜下膿腫。術(shù)后7 d膿腔引流管均有渾濁液體引出，共計(jì)1000 ml，液體由渾濁逐漸變清亮。術(shù)后給予抗感染治療，美羅培南1.0 g Bid 應(yīng)用14 d后改為頭孢哌酮舒巴坦6 g Bid 應(yīng)用7 d，萬古霉素100 mg Bid，應(yīng)用21 d?？拱d癇治療，給予卡馬西平400 mg Bid口服。經(jīng)抗感染、抗癲癇及對癥支持治療21 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無癲癇發(fā)作。入院30 d后，患者言語流利度及清晰度均接近于正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力4+級，生活可自理，患者出院。出院后2 m電話隨訪，患者基本恢復(fù)正常。

A：左側(cè)額顳頂枕部見條形長T1信號影，左側(cè)腦室受壓，中線向右移位)；B：左側(cè)額顳頂枕部見條形長T2信號影，左側(cè)腦室受壓，中線向右移位)；C：DWI左側(cè)額顳頂枕部見條形呈高信號影，左側(cè)腦室受壓，中線向右移位)

圖4 入院3 d頭部核磁

2 討 論

硬膜下膿腫是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，為一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占顱內(nèi)感染性疾病的5%～25%[1]，致死率為4.4%～24%[2]，尤其是隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，臨床上更為罕見。病因主要包括副鼻竇炎、臨近組織和器官的感染，也可見于硬膜下血腫術(shù)后[3]。常見的致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。硬腦膜下腔是一個特殊的無間隔潛在腔隙，膿液不易局限，常擴(kuò)散到大腦半球凸面、外側(cè)裂、大腦鐮、小腦幕、顱底等，因而病情進(jìn)展較快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變。除了有原發(fā)感染灶癥狀外，常有頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡等，還可以有失語、偏癱、癲癇發(fā)作、甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭部CT及MRI檢查為首選的輔助檢查。臨床上容易誤診、漏診。常需與硬膜下血腫及腦血管病鑒別。早期診斷與早期手術(shù)及應(yīng)用抗生素治療，可以達(dá)到完全康復(fù)。

硬膜下膿腫頭部CT可表現(xiàn)為靠近顱骨內(nèi)板新月形或者豆?fàn)钚蔚牡兔芏扔埃X皮質(zhì)受壓，腦室受壓變小或輕度移位，可有明顯的占位效應(yīng)，局部有不規(guī)則水腫，強(qiáng)化掃描可見部分膿腫壁強(qiáng)化。頭MRI表現(xiàn)為靠近顱骨內(nèi)板新月形異常信號，積膿信號可呈長T1和長T2信號[4]。硬膜下膿腫在DWI上呈混雜不均明顯高信號，在ADC偽彩圖上呈藍(lán)色或深藍(lán)色，示水分子擴(kuò)散略高于或略低于腦白質(zhì)，周圍擴(kuò)散明顯加快[5]。頭部CT相對于MRI檢查來說方便快捷、價格低廉，但頭部MRI更加精確。一項(xiàng)回顧性研究[6]比較CT和MRI對診斷由于鼻竇部感染引起的顱內(nèi)感染的準(zhǔn)確性，顯示MRI的準(zhǔn)確率為97%，CT的準(zhǔn)確率為87%。Viola等[7]報道1例由化膿性鏈球菌引起的硬膜下膿腫5歲男孩頭部CT是正常的，應(yīng)用抗生素治療9 d后的頭部MRI顯示單側(cè)腦膜強(qiáng)化及硬膜下積膿。硬膜下膿腫通常病情進(jìn)展較快，變化多端，Mehmet等[8]報道1例17歲女孩患硬膜下膿腫，以急性左側(cè)肢體偏癱癥狀起病，頭部CT示大腦半球間積膿，在12 h內(nèi)病情進(jìn)展迅速，積膿量達(dá)發(fā)病時的3倍。臨床上，硬膜下膿腫常常需要與硬膜下血腫鑒別。硬膜下血腫通常有明確的外傷病史，臨床癥狀較輕微，而硬膜下膿腫臨床癥狀重，多有明顯偏癱、失語、意識障礙，甚至出現(xiàn)腦疝，并伴有不典型的感染癥狀。兩者在影像學(xué)上表現(xiàn)十分相似。硬膜下血腫CT通常表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形、半月形或者雙透鏡形病灶，隨時間不同可表現(xiàn)為高密度、低密度或者混雜密度，甚至有時可表現(xiàn)為等密度，這與血腫較大、吸收緩慢或者發(fā)生再出血等情況相關(guān)。頭MRI因血腫形成時間長短不同而呈短T1長T2異常信號或者呈長T1長T2異常信號，側(cè)腦室受壓、中線移位，皮質(zhì)表面腦溝受壓消失[9]。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及典型的影像學(xué)表現(xiàn)，通?？梢宰鞒鲈\斷，但也有誤診的發(fā)生。Ninh[2]報道1例硬膜下血腫術(shù)后發(fā)生硬膜下膿腫的病例，臨床表現(xiàn)與慢性硬膜下血腫極為相似。患者59歲男性，因過去3 w頭痛逐漸加重及右下肢輕癱入院，結(jié)合當(dāng)時頭部CT表現(xiàn)為診斷為硬膜下血腫，顱內(nèi)引流術(shù)后癥狀改善。術(shù)后1 w患者因嗜睡及失語再次就診，復(fù)查頭部CT診斷為慢性硬膜下血腫，未處理。術(shù)后5 w，患者因右側(cè)偏癱及失語再次就診，查頭部CT后行手術(shù)治療，證實(shí)為硬膜下膿腫。硬膜下血腫與硬膜下膿腫極為相似，常常需要臨床醫(yī)師結(jié)合病史及輔助檢查明確診斷。

該患者誤診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：(1)未仔細(xì)詢問病史及仔細(xì)閱片：該患者起病較急，符合臨床上腦血管病的起病形式，且臨床表現(xiàn)符合左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，頭部CT報告提示多發(fā)腔隙性腦梗死，就診當(dāng)時誤診為腦血管病。入院后仔細(xì)追問病史，該患者入院前有牙痛，入院后發(fā)熱，再次仔細(xì)閱入院時頭部CT發(fā)現(xiàn)：左側(cè)大腦半球腫脹，腦溝變淺，左側(cè)額部頂部似有條形略低密度影，提示顱內(nèi)存在感染性病變可能。這就要求我們在以后的臨床工作中，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，詳細(xì)的詢問每個患者病史[10]，提高臨床洞察能力，仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查。需要注意患者除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外的其他癥狀和體征，尤其是對于合并發(fā)熱的患者，要注意是否存在感染病灶的可能，盡量避免誤診和漏診。(2)注意患者病情變化，及時復(fù)查影像學(xué)檢查，用一元化解釋病情[11]：入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)高熱及兩次癲癇全面-強(qiáng)直陣攣發(fā)作，僅用肺炎不能解釋，提示患者“腦梗死”的診斷可能有誤或同時合并其他顱內(nèi)疾病。入院2 d行頭部核磁DWI提示左側(cè)額頂顳枕部條形高信號影，腦實(shí)質(zhì)未見異常信號，再次頭部CT檢查后提示左側(cè)額頂顳部低密度影，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科手術(shù)治療后確診為硬膜下膿腫。所以，患者病情變化時及時復(fù)查影像學(xué)檢查是極為重要的。該患者入院頭部CT報告雖僅報告多發(fā)腔隙性腦梗死，但后來仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)異常，隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，再次復(fù)查頭部CT時發(fā)現(xiàn)明顯異常。這就要求我們要對影像資料進(jìn)行仔細(xì)分析和合理解釋，對疾病所有出現(xiàn)的癥狀和體征盡量應(yīng)用一元化解釋。該患者有發(fā)熱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、睡眠增多等，不能僅僅用腦血管病解釋。(3)注意硬膜下膿腫及硬膜下血腫的鑒別：首先要注意病史，該患者無外傷史而有牙痛史，入院后臨床癥狀進(jìn)展迅速，且伴有發(fā)熱等感染癥狀，復(fù)查頭部CT及核磁后發(fā)現(xiàn)硬膜下病變，腦水腫，中線有移位，這就需要臨床醫(yī)師及時鑒別，手術(shù)治療后證實(shí)為硬膜下膿腫。值得欣慰的是該患者雖然入院時誤診，但及時復(fù)查了影像學(xué)檢查，在神經(jīng)外科的配合下及早進(jìn)行了手術(shù)治療，預(yù)后較好。該病例的診治過程給了我們很多經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)值得以后臨床工作中加以注意。

[1]Ryu S，Lim M，Harsh GI. Management of epidural abscesses and subdural empyemas[J]. Oper Tech Neurosurg，2004，7：182-187.

[2]DoanN，PatelM，NguyenH，et al. Intracranial subdural empyema mimicking a recurrent chronic subdural hematoma[J]. Surg Case Rep，2016，(9)：1-2.

[3]王 勉，高金華，吳高遠(yuǎn)，等. 硬膜下膿腫的診斷與治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，(2)：97-99.

[4]魏翔泰，曲圣濤，呂 濤，等. 硬膜下膿腫12例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2009，(15)：3740-3741.

[5]方維東，羅天友，呂發(fā)金，等. DWI在顱內(nèi)硬膜下膿腫診斷中的應(yīng)用價值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2009，(01)：17-19.

[6]Younis RT，Anand VK，Davidson B. The role of computed tomographyand magnetic resonance imaging in patients with sinusitiswith complications[J]. Laryngoscope，2002，112：224-9.

[7]Viola S，Montoya G，Arnold J. Streptococcus pyogenes subdural empyema not detected by computed tomography[J]. Int J Infect Dis，2009，13(1)：e15-17.

[8]Mehmet O，Mehmet S，Numan K，et al. Rapidly progressing interhemispheric subdural empyema showing a three-fold increase in size within 12 hours：Case report[J]. Surg Neurol Int，2016，7(Suppl 37)：S872-S875.

[9]王 勉，高金華，吳高遠(yuǎn)，等. 硬膜下膿腫的診斷與治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，(2)：97-99.

[10]王 寶. 硬膜下膿腫誤診報告[J]. 臨床誤診誤治，2006，(6)：40-41.

[11]張長慶. 硬膜下膿腫誤診2例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2008，(20)：4797.

1003-2754(2017)07-0649-03

R742.7

2017-03-19；

2017-05-27

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 130041) 通訊作者：韓艷秋，E-mail：yanqiu9@hotmail.com