張彌蘭， 張杰文， 許二赫

多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量評估及其影響因素探討

張彌蘭1， 張杰文1， 許二赫2

目的 評估多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量水平，并探討其影響因素。方法 收集2012年7月～2016年12月就診于河南省人民醫(yī)院復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者(relapsing-remitting MS，RRMS)36例，繼發(fā)進展性多發(fā)性硬化患者(secondary progressive MS，SPMS)21例作為研究對象。采用多發(fā)性硬化生活質(zhì)量54項評分(Multiple Sclerosis Quality of Life-54 instrument，MSQoL-54)測試MS患者的生活質(zhì)量；對所有研究對象進行認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、疲勞、睡眠質(zhì)量及日常生活能力評估。結(jié)果 (1)RRMS組及SPMS組患者軀體生活質(zhì)量(RRMS組58.62±16.32；SPMS組28.77±15.99，P=0.000)、精神生活質(zhì)量(RRMS組57.33±16.72；SPMS組36.27±23.50，P=0.000)均有下降，SPMS組下降更明顯。多元逐步回歸法分析，與MS生活質(zhì)量相關(guān)因素中，Hamilton抑郁量表評分處于第一位(β=-0.516，P<0.001)，其次為反應(yīng)軀體化殘疾程度的EDSS評分(β=-0.372，P<0.001)，第三位為疲勞評分(β=-0.250，P=0.002)。結(jié)論 MS患者有不同程度的生活質(zhì)量下降，SPMS患者更明顯。EDSS評分、抑郁、疲勞影響患者生活質(zhì)量，早期干預(yù)抑郁及疲勞，對于改善MS患者生活質(zhì)量有益。

多發(fā)性硬化； 生活質(zhì)量； 抑郁； 疲勞

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊?。主要臨床特征為反復(fù)發(fā)作的腦、脊髓及視神經(jīng)受損，隨著病情的進展會給患者帶來不同程度的殘疾，包括軀體和精神心理癥狀，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯降低，甚至低于其他慢性病，如癲癇、糖尿病等[1]。我們擬評估MS患者生活質(zhì)量水平，并探討其影響因素，為提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年7月～2016年12月在河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者(relapsing remitting MS，RRMS)36例、繼發(fā)進展性多發(fā)性硬化患者(secondary-progressing MS，SPMS)21例作為研究對象。

病例組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性硬化患者所選病例符合2010年McDonald修改版本MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，RRMS組復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定，對治療反應(yīng)佳(RRMS入組病例EDSS≤4分)。RRMS型出現(xiàn)漸進性癥狀惡化，治療效果不佳，進展為SPMS(SPMS入組病例EDSS≥5分)；(2)具有小學(xué)以上文化程度與閱讀能力、能夠正確理解量表的有關(guān)內(nèi)容并做出回答；(3)急性期穩(wěn)定8 w以上。

病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除嚴(yán)重視力障礙、嚴(yán)重的構(gòu)音不清以及其他功能障礙而影響神經(jīng)心理學(xué)評估的患者；(2)排除其他可能影響認(rèn)知功能的疾病(如病毒性腦炎、頭部外傷等)；(3)排除既往或目前有精神疾病、大量酗酒或濫用藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 MS患者生活質(zhì)量評估 生活質(zhì)量的評定采用Paul等于1997年編制的多發(fā)性硬化生活質(zhì)量54項評分(Multiple Sclerosis Quality Of Life-54 instrument，MSQOL-54)修訂中文版量表[2]。問卷內(nèi)容包含52個條目組成的12個方面和兩個單獨的條目，涵蓋生活狀況的12個方面，即軀體功能(F1)、因軀體功能致角色受限(F2)、因情緒致角色受限(F3)、疼痛(F4)、情緒狀況(F5)、精力(F6)、社會功能(F7)、對健康的認(rèn)識(F8)、認(rèn)知功能(F9)、應(yīng)激(F10)、性功能(F11)、總生活質(zhì)量(F總)，另外還有兩個單條目，包括對性生活的滿意度(F12)、健康的變化(F13)。其中軀體生活質(zhì)量F軀體=(F1+F2+F4+F6+F7+F8+F11)/7；精神生活質(zhì)量F精神=(F3+F5+F9+F10+F12+F13)/6。量表分的計算方法：首先將各條目粗分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分，轉(zhuǎn)換公式：標(biāo)準(zhǔn)分=(原始得分一最低可能得分)/(最高可能得分一最低可能得分)×100；每個方面得分等于所包含條目的標(biāo)準(zhǔn)分的平均數(shù)；生活質(zhì)量總得分為每個方面的得分平均數(shù)。生活質(zhì)量總分均在0～100之間，得分越低，生活質(zhì)量越差。

1.2.2 影響因素評估 我們系統(tǒng)測查了受試者的整體認(rèn)知功能、生活能力、抑郁、睡眠情況、疲勞程度等各個方面。采用的神經(jīng)心理檢查包括：蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA量表)、日常生活自理能力量表(ADL)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、Hamilton抑郁量表(HAMD)、疲勞量表14(FS-14)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況

2.1.1 人口學(xué)特征 見表1。兩組之間t檢驗結(jié)果顯示年齡有顯著性差異(P<0.05)，SPMS組年齡大于RRMS組，兩組之間性別構(gòu)成、受教育年限無統(tǒng)計學(xué)差異。SPMS組抑郁量表評分與RRMS組有顯著性差異。

2.1.2 病程、臨床癥狀及影像學(xué)特點 將RRMS組與SPMS組病程、臨床癥狀、影像學(xué)比較(見表2)，與RRMS組相比，SPMS組發(fā)病年齡更大，復(fù)發(fā)次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而二者病程無統(tǒng)計學(xué)差異；臨床癥狀而言，SPMS組視力和括約肌受累較RRMS組多見(P<0.01)，而肢體無力、感覺異常、腦神經(jīng)受累及精神癥狀發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；SPMS組擴散功能障礙狀態(tài)評分(Expanded Disability Status Scale，EDSS)更高，提示軀體殘疾較重。在影像學(xué)方面，SPMS組脊髓受累節(jié)段更長，兩組間病灶總數(shù)、顱內(nèi)皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁及幕下病灶數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量評估

2.2.1 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量評估 見表3。對36例RRMS患者及21例SPMS患者行MSQoL-54修訂版問卷調(diào)查，結(jié)果顯示RRMS組總生活質(zhì)量為58.02(95%CI43.75～72.29)，SPMS組總生活質(zhì)量為32.38(95%CI14.24～50.52)。SPMS組軀體生活質(zhì)量、精神生活質(zhì)量以及總生活質(zhì)量均顯著差于RRMS組。行t檢驗及秩和檢驗(F2、F13)結(jié)果顯示，兩組之間除自評認(rèn)知功能項目無顯著性差異外(P=0.189)，余生活質(zhì)量方面均有顯著性差異(P=0.040～0.000)。

2.2.2 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量影響因素分析 運用Pearson單因素相關(guān)性分析(見表4)，EDSS評分、日常生活能力ADL評分、疲勞、抑郁、睡眠質(zhì)量及復(fù)發(fā)次數(shù)與MS患者(RRMS組+SPMS組)生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.516～-0.819，P<0.001)。EDSS評分與軀體生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.638，P<0.001)，與精神生活質(zhì)量也有弱負(fù)相關(guān)性(r=-0.335，P=0.043)。

分組例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)受教育年限(y)HAMD(分)RRMS組SPMS組36219/276/1534±1142±10*13.9±3.112.7±2.98±714±7*

*：P<0.05；HAMD：Hamilton抑郁量表評分

表2 RRMS、SPMS患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)比較

RRMS：復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化；SPMS：繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化；EDSS：擴散功能障礙狀態(tài)評分

表3 RRMS組及SPMS組生活質(zhì)量評估結(jié)果

RRMS：復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化；SPMS：繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化

表4 單因素對MS患者生活質(zhì)量的影響

RRMS：復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化；SPMS：繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化；EDSS：擴散功能障礙狀態(tài)評分

表5 MSQoL-54生活質(zhì)量總得分影響因素多元逐步 回歸結(jié)果

入選自變量系數(shù)(B)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(β)t值PHamilton抑郁量表評分EDSS評分疲勞評分-1.318-3.598-1.391-0.516-0.372-0.25-6.934-6.019-3.301000.002

EDSS：擴散功能障礙狀態(tài)評分；偏相關(guān)系數(shù)r=0.922，R2=0.850

將EDSS評分為(0～4分)、(4.5～6.5分)、(7分～10分)3組，3組之間總生活質(zhì)量有組間差異(0～4分56.32±15.65；4.5～6.5分41.04±18.58；7～10分25.03±16.76；P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示，EDSS(0～4分組)與(4.5～6.5分組)之間生活質(zhì)量差異較大(P=0.015)，高于(4.5～6.5分組)與(7～10分組)之間的差異(P=0.042)。采取多元逐步回歸法，以MS患者生活質(zhì)量為因變量，將單因素分析中有意義的變量引入回歸方程(見表5)。與MS生活質(zhì)量相關(guān)因素中，Hamilton抑郁量表評分處于第一位(β=-0.516，P<0.001)，其次為EDSS評分(β=-0.372，P<0.001)，最后為疲勞評分(β=-0.250，P=0.002)?；貧w模型的偏相關(guān)系數(shù)為0.922，確定系數(shù)R2為0.850，提示Hamilton抑郁量表評分、EDSS評分及疲勞評分3個變量能解釋85.0%MS生活質(zhì)量的變化。

3 討 論

多發(fā)性硬化導(dǎo)致進行性神經(jīng)功能缺損，包括軀體上行走困難、感覺異常、視力下降、共濟失調(diào)、大小便障礙、性功能下降等，以及焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀，對MS患者的生活帶來諸多不便，譬如日常起居困難、駕駛能力下降、工作受限等，都導(dǎo)致了生活質(zhì)量的下降[3]。本研究運用MSQoL-54量表進行測定，發(fā)現(xiàn)MS患者均存在生活質(zhì)量下降，SPMS患者下降更為明顯，包括軀體功能、精力、社會功能、應(yīng)激能力以及性功能均顯著差于RRMS組，SPMS組自評認(rèn)知功能下降程度均值低于RRMS組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能與樣本量較小以及RRMS組有5例患者以認(rèn)知障礙起病有關(guān)。

Tepavcevic等[4]研究認(rèn)為多發(fā)性硬化患者中至少84%的男性與85%的女性出現(xiàn)性功能下降，癥狀包括性欲下降、高潮減少以及不能滿足對方等，與軀體功能、社會功能、抑郁情緒等相關(guān)。Zamani等[5]對存在性功能障礙的女性MS患者進行了為期12 w的性功能治療，患者性功能得以改善，并提升了總體生活質(zhì)量。本研究此部分內(nèi)容漏填率較高，收集34例患者結(jié)果顯示72.7%的男性，以及73.9%的女性存在性功能下降，90%的患者性功能滿意度低于75%。此部分的測查隱私度較高，Rosato等[6]建議對MSQoL-54進行精簡修訂，主張刪除性功能的測試部分。

EDSS評分是評估MS患者殘疾程度最常用的方法，Lsaksson等[1]認(rèn)為EDSS影響軀體生活質(zhì)量評分，而與精神生活質(zhì)量無明顯相關(guān)性。Twork等[7]在對3157例患者的大樣本測試中發(fā)現(xiàn)EDSS評分與生活質(zhì)量并不成線性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)EDSS評分與軀體生活質(zhì)量高度相關(guān)，與精神生活質(zhì)量也有弱相關(guān)性，與Twork等研究結(jié)果一致，EDSS評分與MSQoL-54總評分并不成線性相關(guān)，EDSS評分(4.5～6.5)組與(<4分)組之間生活質(zhì)量的差異較大，明顯高于(4.5～6.5)組與(7.0～10.0)組之間的差異。當(dāng)患者病情由獨立行走進展為需要拄拐或輪椅生活時，他的生活質(zhì)量明顯下降，這種下降程度大于患者由依賴拐杖行走進展為臥床生活質(zhì)量的變化。

MS患者抑郁發(fā)生率明顯高于正常人群，抑郁降低了患者對治療的反應(yīng)，延緩神經(jīng)功能和社會能力的恢復(fù)，對生活質(zhì)量起負(fù)面影響，嚴(yán)重影響了患者的整體幸福感[8]。Fernández-Jiménez等[9]研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁的患者，MSQoL-54生活質(zhì)量評估中情緒、精神所致角色受限、健康認(rèn)識、性功能以及應(yīng)激評分明顯降低，因此他呼吁早期識別并控制患者抑郁情緒對改善患者生活質(zhì)量尤其重要。胡梅調(diào)查了重慶地區(qū)170例MS患者，也認(rèn)為抑郁對生活質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)患者抑郁與生活質(zhì)量呈高度負(fù)相關(guān)，多重線性回歸分析結(jié)果顯示抑郁為生活質(zhì)量首要影響因素，對情緒、社會功能及性功能等均有不同程度的影響。

疲勞也是MS患者最常見的癥狀之一，疲勞會使患者產(chǎn)生明顯的虛弱感，嚴(yán)重影響患者的日常生活。Benedict等[8]認(rèn)為疲勞、抑郁是影響患者生活質(zhì)量的首要因素。Tabrizi等[11]也發(fā)現(xiàn)疲勞、睡眠障礙嚴(yán)重的干擾了MS患者的生活質(zhì)量。本研究中疲勞、睡眠障礙與生活質(zhì)量呈高度負(fù)相關(guān)，排除EDSS評分和抑郁的干擾，二者的影響仍然存在。早期使用莫達菲尼等藥物治療疲勞，改善睡眠狀況，將會對改善患者生活質(zhì)量有益。

認(rèn)知功能下降是MS患者常見癥狀，Kargiotis等[12]認(rèn)為認(rèn)知功能下降，可影響患者工作能力和社會功能，增加家庭的負(fù)擔(dān)，進而影響患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知功能損害的患者社會功能、應(yīng)激、以及情緒等方面得分低，降低了總體的生活質(zhì)量。而Twork[7]與Glanz等[13]對MS早期患者研究卻未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能對生活質(zhì)量的影響。Benedict[8]認(rèn)為認(rèn)知功能下降會影響患者的職業(yè)，但是對于部分較重的患者，對生活漠不關(guān)心，甚至終日是愉快的，反而生活質(zhì)量評價較高。有研究者疑問認(rèn)知功能損害的患者生活質(zhì)量問卷可能不可靠，而Baumstarck[14]認(rèn)為MSQOL-54自評問卷通俗易懂，有認(rèn)知功能下降的患者，其測評結(jié)果也是可信的。

多發(fā)性硬化反復(fù)發(fā)作的病程，使患者的身心均受到了嚴(yán)重的影響，生活質(zhì)量也明顯下降。軀體殘疾程度、抑郁焦慮情緒、疲勞、睡眠障礙等都是生活質(zhì)量的影響因素，在臨床實踐中，對待這類患者我們應(yīng)采取生物、社會、心理的綜合手段，即把患者當(dāng)作一個“心身合一”的整體來看待，早期識別焦慮、抑郁、疲勞等可控因素，規(guī)范治療，以減輕患者痛苦，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Isaksson AK，Ahlstrom G，Gunnarsson LG，et al. Quality of life and impairment in patients with multiple sclerosis[J]. Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry，2005，76(1)：64-69.

[2]康梅娟，劉曉加，王心宇，等. 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量量表-54中文版的信度和效度分析[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18(4)：375-377.

[3]Jelinek GA，Livera AM，Marck CH，et al. Lifestyle，medication and socio-demographic determinants of mental and physical health-related quality of life in people with multiple sclerosis[J]. BMC Neurol，2016，16(1)：235.

[4]Tepavcevic DK，Kostic J，Basuroski ID，et al. The impact of sexual dysfunction on the quality of life measured by MSQoL-54 in patients with multiple sclerosis[J]. Multiple Sclerosis，2008，14(8)：1131-1136.

[5]Zamani M，Tavoli A，Khasti BY，et al. Sexual Therapy for Women with Multiple Sclerosis and Its Impact on Quality of Life[J]. Iran J Psychiatry，2017，12(1)：58-65.

[6]Rosato R，Testa S，Bertolotto A，et al. Development of a Short Version of MSQOL-54 Using Factor Analysis and Item Response Theory[J]. PLoS One，2016，11(4)：e0153466.

[7]Twork S，Wiesmeth S，Spindle M，et al. Disability status and quality of life in multiple sclerosis：non-linearity of the Expanded Disability Status Scale(EDSS)[J]. Health and Quality of Life Outcomes，2010，8：55.

[8]Benedict RHB，Wahlig E，Bakshi R，et al. Predicting quality of life in multiple sclerosis：accounting for physical disability，fatigue，cognition，mood disorder，personality，and behavior change[J]. Journal of the Neurological Sciences，2005，231(1-2)：29-34.

[9]Fernández-Jiménez E，Arnett PA. Impact of neurological impairment，depression，cognitive function and coping on quality of life of people with multiple sclerosis：A relative importance analysis[J]. Multiple Sclerosis Journal，2015，21(11)：1468-1472.

[10]胡 梅. 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量狀況、臨床特征及相關(guān)因素分析[D]. 重慶. 重慶醫(yī)科大學(xué)，2007. 4-50.

[11]Tabrizi FM，Radfar M. Fatigue，Sleep Quality，and Disability in Relation to Quality of Life in Multiple Sclerosis[J]. Int J MS Care，2015，17(6)：268-274.

[12]Kargiotis O，Paschali A，Messinis L. Quality of life in multiple sclerosis：Effects of current treatment options[J]. International Review of Psychiatry，2010，22(1)：67-82.

[13]Glanz BI，Healy BC，Rintell DJ. The association between cognitive impairment and quality of life in patients with early multiple sclerosis[J]. Journal of the Neurological Sciences，2010，290：75-79.

[14]Baumstarck K，Pelletier J，Aghabalian V，et al. Is the Concept of Quality of Life Relevant for Multiple Sclerosis Patients with Cognitive Impairment? Preliminary Results of a Cross-Sectional Study[J]. PLoS One，2012，7(1)：e30627.

多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與EDSS評分的相關(guān)性 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與日常生活能力ADL評分的相關(guān)性 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與疲勞評分的相關(guān)性

EDSS評分 日常生活能力ADL評分 疲勞評分

多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與Hamilton抑郁量表評分的相關(guān)性 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評分的相關(guān)性 多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量與疲勞評分復(fù)發(fā)次數(shù)的相關(guān)性

Hamilton抑郁量表評分 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評分 復(fù)發(fā)次數(shù)

圖1 多發(fā)性硬化患者EDSS評分、ADL量表評分、疲勞評分、Hamilton抑郁量表評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評分及復(fù)發(fā)次數(shù)與生活質(zhì)量的相關(guān)性

Quality of life and influential factors in multiple sclerosis

ZHANGMilan，ZHANGJiewen，XUErhe.

(DepartmentofNeurology，HenanProvincePeople’sHospital，Zhengzhou410003，China)

Objective The multiple sclerosis quality of life and their influential factors were studied. Method This was a cross-sectional study with 36 relapsing-remitting MS(RRMS)，21 secondary progressive MS(SPMS). Multiple sclerosis quality of life(MSQoL)-54 was conducted. Hamilton depression rating scale，fatigue scale-14 and activity of Daily Living Scale were used in the assessment. Correlation between multiple sclerosis quality of life(MSQoL)-54，Expanded Disability Status Scale(EDSS)，depression and fatigue were studied. Result Quality of life(QoL)was significantly impaired in MS patients，especially the SPMS. Depression，EDSS scores，ADL scores，fatigue and sleep quality were related to the QoL of MS. In the stepwise linear regression alalysis，depression made a signiticant contribution to MSQoL and loaded it first(β=-0.516，P<0.001). The second was the EDSS score(β=-0.372，P<0.001)，which was used to measure the degree of disability，and the third was fatigue(β=-0.250，P=0.002). Conclusion Quality of life was significantly impaired in MS patients，especially the SPMS. Physical disability，fatigue and depression were independently associated with impaired QoL，suggesting that their recognition and treatment can potentially improve QoL.

Multiple sclerosis； Quality of life； Depression； Fatigue

1003-2754(2017)09-0608-05

2017-05-12；

2017-06-25

(1.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 410003；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053) 通訊作者：許二赫，E-mail：xuerhe@163.com

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