吳金龍， 鐘 池， 王 磊， 王紹博， 王洪海

氯吡格雷在急性腦梗死的糖尿病患者中血小板抑制效應(yīng)的研究

吳金龍， 鐘 池， 王 磊， 王紹博， 王洪海

目的 用血栓彈力圖(thromboelastograms，TEG)評價合并糖尿病的急性腦梗死患者正規(guī)使用氯吡格雷后血小板抑制率的變化及氯吡格雷抵抗情況。方法 收集住院的急性腦梗死患者80例，其中糖尿病患者33例，非糖尿病患者47例，所有患者予以頓服氯吡格雷負(fù)荷量300 mg繼以75 mg/d維持，在服用氯吡格雷3 d后和7 d后空腹抽取肘靜脈血標(biāo)本，用血栓彈力圖(thromboelastograms，TEG)測定10 μmol/L二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率，分析比較兩組患者臨床特征、血小板抑制率的差異和氯吡格雷抵抗情況。結(jié)果 糖尿病組的空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)和糖化血紅蛋白(%)顯著高于非糖尿病組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組3 d后和7 d的血小板抑制率顯著低于非糖尿病組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組3 d和7 d后分別有11例(33.3%)、12例(36.4%)患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象，顯著高于非糖尿病組的6例(12.8%)、5例(10.6%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 糖尿病患者的血小板抑制率明顯低于非糖尿病患者，更容易發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。

血栓彈力圖； 2型糖尿??； 血小板抑制率； 氯吡格雷抵抗

隨著生活方式的改變，缺血性腦血管病的發(fā)病率也越來越高，具有高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點，合并糖尿病者預(yù)后更差。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，抗血小板藥物可以預(yù)防腦血管病的發(fā)生，降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。氯吡格雷是國內(nèi)外缺血性腦血管病二級預(yù)防指南推薦使用的抗血小板藥物[1]。臨床上，雖然對缺血性腦卒中的患者采用抗血小板藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，然而不同患者對同一劑量的抗血小板藥物可能存在反應(yīng)差異，在抗血小板治療的情況下仍有臨床急性腦缺血事件發(fā)生或者血栓形成[2，3]。Coull等[4]報道，缺血性卒中后7 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為8%～12%。因此，為降低缺血性腦血管病事件的發(fā)生率，在臨床實際工作中，我們需要了解缺血性卒中的患者應(yīng)用抗血小板藥物治療后的療效。本研究通過血栓彈力圖(thromboelastograms，TEG)來檢測急性腦梗死患者服用氯吡格雷治療后血小板的抑制情況，根據(jù)患者對抗血小板聚集藥物的反應(yīng)情況，來指導(dǎo)臨床，及時作出調(diào)整，建立個體化的抗血小板治療方案，減少臨床血栓事件的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2015年11月～2016年3月在山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者80例，其中男性52例，女性28例；患者年齡在30～80歲，平均年齡(62.86±9.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部計算機(jī)X射線斷層掃描(CT)除外出血性腦血管病，經(jīng)頭部MRI平掃DWI像示急性新發(fā)腦梗死；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間在24 h之內(nèi)；(3)NIHSS≥3 分；(4)中國缺血性卒中亞型(CISS)分型為大動脈粥樣硬化；(5)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對氯吡格雷過敏；(2)出血傾向：凝血酶時間(PT)超過正常1.5倍或血小板計數(shù)<10×109/L或凝血功能障礙；(3)中、重度貧血：血紅蛋白(Hb)<90 g/L；(4)嚴(yán)重并發(fā)癥：并發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭(NYHA IV級)；(5)嚴(yán)重肝腎功能衰竭(谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥80 μ/L、腎小球濾過率≤125 ml/min、血肌酐>1.5 mg/L或肌酐清除率<50 ml/min)；(6)入院后溶栓的患者或用低分子肝素抗凝者；(7)院前應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林、潘生丁等抗血小板藥物；(8)腦出血患者。根據(jù)患者是否合并糖尿病將入選患者分為糖尿病組和非糖尿病組。

2型糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2006年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者；(2)排除應(yīng)激性高血糖。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 (1)符合條件的患者予以頓服氯吡格雷負(fù)荷量300 mg繼以75 mg/d維持，在服用氯吡格雷3 d后和7 d后空腹抽取肘靜脈血標(biāo)本；(2)入選患者同時給予他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療：阿托伐他汀鈣片20 mg qn或瑞舒伐他汀鈣片10 mg qn；(3)其他治療包括：根據(jù)中國缺血性卒中治療指南，治療各種血管病危險因素包括控制高血壓、控制高血糖、降低同型半胱氨酸水平等，生活方式的調(diào)節(jié)如戒煙限酒，低鹽低脂飲食等。

1.2.2 主要試劑及儀器 TEG血栓彈力圖儀(CFMSTM西芬斯)。配套試劑包括試劑1(高嶺土)、試劑2(CaCl2)、試劑A(巴曲酶、活化ⅩⅢ因子)、試劑B(二磷酸腺苷)、H2O。枸櫞酸鈉抗凝管和肝素鈉抗凝管。藥品：氯吡格雷(杭州賽諾菲公司生產(chǎn)，商品名波立維)。

1.2.3 血小板抑制率的監(jiān)測方法 使用3個通道進(jìn)行檢測：(1)普通杯(無色)；(2)巴曲酶杯(藍(lán)色)；(3)二磷酸腺苷杯(綠色)；患者服用抗血小板藥物后3 d、7 d、8 d晨起空腹抽取肘靜脈全血包括1個肝素化抗凝管和1個枸櫞酸抗凝管，在取血后2 h內(nèi)檢測。枸櫞酸抗凝管要>15 min后檢測，第1通道，從枸櫞酸管中抽1 ml血樣加入到試劑1瓶中。再吸取340 μl試劑1瓶中的血樣注入已預(yù)熱的藍(lán)色試杯(事前加入0.2 mmol/L CaCl220 μl)其余2通道吸10 μl的試劑A到2，3通道的普通杯。加入10 μl的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)到通道3的小杯中。吸取360 μl肝素化的全血注入通道到2、3通道的普通杯，反復(fù)吸取試杯中的血樣3次使之混合。TEG軟件根據(jù)檢測結(jié)果自動計算出血小板ADP抑制率[5]。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) ADP受體抑制率(ADP%)≥75%為效果良好，≥50%～75%為起效，≥30%～50%為反應(yīng)不良，<30%為氯吡格雷反應(yīng)低下。≥50%定義為氯吡格雷敏感，<50%定義為氯吡格雷抵抗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床特征的比較 糖尿病組患者空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(%)水平顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，而兩組患者的年齡、性別、飲酒、吸煙、高血壓比例、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白水平(HDL-C)等差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者血小板抑制率的比較 服用氯吡格雷3 d和7 d后行TEG檢測，結(jié)果示服用氯吡格雷3 d后糖尿病組ADP抑制率為(54.1±12.8)，非糖尿病組ADP抑制率為(76.0±17.1)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；服用氯吡格雷7 d后糖尿病組的ADP抑制率為(54.0±12.7)，非糖尿病組ADP抑制率為(75.0±16.1)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。服用氯吡格雷3 d、7 d后糖尿病組氯吡格雷反應(yīng)不良比例分別為11(33.3%)、12(36.4%)顯著高于非糖尿病組的6(12.8%)、5(10.6%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

TG：甘油三酯(triglyceride，TG)；TC：總膽固醇(total cholesterol，TC)；LDL-C：低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL-C)；HDL-C：高密度脂蛋白(high density lipoproteins，HDL-C)；FPG：空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)

表2 兩組患者血小板抑制率的比較

3 討 論

血小板的黏附、聚集、釋放導(dǎo)致血栓的形成在缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。抗血小板治療是缺血性腦血管病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。氯吡格雷是指南推薦的抗血小板藥物之一，可選擇性地抑制ADP與血小板受體P2Y12的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化，而抑制血小板聚集。經(jīng)臨床試驗證實長期使用氯吡格雷能有效減少主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)[6]。雖然部分患者一直規(guī)律服用氯吡格雷，但是仍有部分患者復(fù)發(fā)缺血性事件，這部分患者可能存在對氯吡格雷反應(yīng)不良，引起了人們對氯吡格雷抵抗的關(guān)注。近些年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道氯吡格雷抗血小板作用存在個體的差異性，提出了氯吡格雷抵抗的概念[7]。Geisler等[8]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的血小板通常具有更高的聚集活性，而對抗血小板藥物的反應(yīng)性更低。本研究通過TEG監(jiān)測血小板抑制率發(fā)現(xiàn)糖尿病患者氯吡格雷反應(yīng)不良事件的發(fā)生率大于非糖尿病患者。

目前臨床上應(yīng)用較普遍的評價血小板反應(yīng)性的方法有：流式細(xì)胞術(shù)、血小板聚集試驗、血栓彈力圖。血栓彈力圖分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的監(jiān)測儀[9]。由于不同人群對氯吡格雷反應(yīng)的差異性不同，不同方法監(jiān)測的氯吡格雷的發(fā)生率也不同。既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報道指出氯吡格雷抵抗的臨床發(fā)病率為4%～38%，其波動范圍與實驗儀器、方法、采血時間及患者的基本情況、治療藥物有關(guān)[10，11]。

既往文獻(xiàn)報道氯吡格雷的抗血小板作用受很多因素的影響，如胰島素抵抗、P2Y12受體變異、個體差異、受體數(shù)量增加、ADP釋放增多或者其他引起血小板激活途徑上調(diào)等。Westerbacka 等[12]發(fā)現(xiàn)存在有胰島素抵抗的肥胖癥患者中胰島素抗血小板的作用明顯受限。Lepantarlo 等[13]亦發(fā)現(xiàn)對氯吡格雷反應(yīng)較差的患者 HbA1c 和 C2 肽的水平較高，并認(rèn)為胰島素抵抗和機(jī)體對氯吡格雷的低反應(yīng)性相關(guān)。Ang等[14]指出，糖尿病患者氯吡格雷低反應(yīng)現(xiàn)象，可能與纖維蛋白原的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體增加密切相關(guān)。另外，糖尿病患者可以產(chǎn)生更多的血小板受體激動劑，如凝血酶和腎上腺素受體基因的肽受體激動劑，除了依賴于 P2Y12 受體發(fā)揮作用之外，更高水平的血小板激活反應(yīng)可通過不同的信號傳導(dǎo)通路而實現(xiàn)。血小板的激活反應(yīng)可涉及多個調(diào)節(jié)通路，而氯吡格雷只是阻斷其中的一個通路，所以如果存在其他激活通路的激活時，就會產(chǎn)生血小板激活，而表現(xiàn)為抗血小板藥物的抵抗現(xiàn)象。有研究顯示[15]攜帶有缺陷性CYP2C19等位基因的患者表現(xiàn)出較低的氯吡格雷反應(yīng)，證實CYP2C19的突變與CR有關(guān)。而既往國內(nèi)文獻(xiàn)報道[16]有糖尿病、LDL-C、血糖濃度異常的患者CYP2C19變異率高，這些與國外文獻(xiàn)報道一致[17]。本研究顯示，糖尿病患者血小板抑制率比非糖尿病患者低，氯吡格雷反應(yīng)不良的比例高于非糖尿患者，因此糖尿病患者可能通過CYP2C19基因突變導(dǎo)致氯吡格雷抵抗，在臨床上需要進(jìn)一步驗證。

本研究顯示，合并DM的急性腦梗死患者3 d和7 d的ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率明顯低于非DM患者。DM患者中氯吡格雷反應(yīng)不良的比例明顯高于非DM患者。糖尿病患者血小板功能發(fā)生多種改變，與血小板反應(yīng)性降低有關(guān)。這些改變包括：(1)長期高血糖可使血小板表面粘附分子P選擇素的表達(dá)增多；(2)高血糖使血小板膜蛋白糖基化從而降低了膜的流動性；(3)Ca2+代謝障礙使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，Mg2+減少；(4)糖尿病增加氧化應(yīng)激，使活性氧和活性氮產(chǎn)生增加，抗氧化物質(zhì)水平降低[18，19]；(5)高血糖致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓素A2(TXA2)合成增加，前列環(huán)素產(chǎn)生減少。所有這些改變使血小板黏附、聚集、釋放能量增強，導(dǎo)致血栓事件增多。

綜上所述，糖尿病患者ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率低，氯吡格雷抵抗比例高于非糖尿患者，血液成高凝狀態(tài)，常規(guī)的抗血小板藥物可能對糖尿病患者作用不充分，使糖尿病患者再發(fā)不良腦血管病事件的風(fēng)險增高。因此，需要更強的抗血小板治療來避免血栓事件的發(fā)生[20]。我們應(yīng)該對并發(fā)糖尿病的腦卒中患者進(jìn)行抗血小板藥物療效的監(jiān)測，針對這部分患者制定個體化的抗血小板治療方案。本研究的不足之處在于樣本量較小，血小板抑制率的監(jiān)測結(jié)果也會受其他因素的影響，如果之后條件允許的話，我們應(yīng)該進(jìn)一步對氯吡格雷抵抗患者的進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性的影響，CYP2C19基因多態(tài)性在臨床研究中證實與氯吡格雷反應(yīng)變異性存在相關(guān)性[21]。

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Research of inhibitory effect of clopidogrel on platelet in patients with acute cerebral infarction and diabetes

WUJinlong，ZHONGChi，WANGLei，etal.

(DepartmentofNeurology，WeifangPeople’sHospital，Weifang261041，China)

Objective To evaluate the change of platelet inhibitory rate and the Clopidogrel resistance by thromboelastograms(TEG)after taking clopidogrel in patients with acute cerebral infarction and diabetes. Methods Eighty patients(33 diabetic and 47 nondiabetic patients)with acute cerebral infarction were recruited. All patients were treated with clopidogrel(300 mg loading dose followed by a dose of 75 mg/day)，Whole blood samples were collected after clopidogrel was administered for 3 days and 7 days，the inhibitory rates of 10 μmol/L ADP receptor pathway in platelets were detected by TEG，characteristics and platelet inhibitory rate between groups were compared. Results The fasting plasma glucose(FPG)and glycosylated hemoglobin(%)in the diabetic group were significantly higher than those in the non-diabetic group(P<0.05). The platelet inhibition rate in diabetic group was significantly lower than that in non-diabetic group at 3 days and 7 days(P<0.05). The incidence of clopidogrel resistance in 11 patients(33.3%)and 12 patients(36.4%)in the diabetic group was significantly higher than that in the non-diabetic group 6(12.8%)and 5(10.6%). Conclusion Diabetic patients with platelet inhibition rate was significantly lower than non-diabetic patients. They have a higher ratio of clopidogrel resistance compared with nondiabetic subjects.

TEG； Type II diabetes； Platelet inhibitory rate； Clopidogrel resistance

1003-2754(2017)05-0604-04

2017-01-10；

2017-04-29

濰坊市科技局(No. 2016YX019)

(濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041) 通訊作者：鐘 池，E-mail：zhongchi120@sohu.com

R743.3

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