胡菁華，衛(wèi) 兵*

（安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230601）

機(jī)器人輔助腹腔鏡下骶骨固定術(shù)的研究進(jìn)展

胡菁華，衛(wèi) 兵*

（安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230601）

機(jī)器人輔助腹腔鏡骶骨固定術(shù)是治療盆腔脫垂的一種新的手術(shù)方式。本文對(duì)腹骶骨固定術(shù)、腹腔鏡骶骨固定術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行描述，對(duì)機(jī)器人輔助骶骨固定術(shù)的發(fā)展深入了解。我們描述了機(jī)器人輔助腹腔鏡骶骨固定術(shù)的演進(jìn)、技術(shù)及并發(fā)癥，探討它的未來(lái)發(fā)展。

腹腔鏡骶骨固定術(shù)；盆腔器官脫垂；機(jī)器人輔助

1 背 景

盆腔器官脫垂（POP）是女性常見的問(wèn)題。最近美國(guó)研究預(yù)測(cè)[1]，2050年美國(guó)女性至少有一個(gè)棘手盆底疾病。腹骶骨固定術(shù)（Abdominal sacrocolpopexy，ASC），腹腔鏡骶骨固定術(shù)（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC）和機(jī)器人輔助骶骨固定術(shù)（robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC）。腹腔鏡檢查和技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，特別是RASC的出現(xiàn)。1999年被報(bào)道，它是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于外科手術(shù)機(jī)器人設(shè)備。由視覺車、機(jī)器人的主控制臺(tái)和機(jī)器操作臂組成。操作臂操縱使用手指握手柄，上下，左右，進(jìn)出。機(jī)械臂模仿醫(yī)生手術(shù)操作動(dòng)作，減少解剖、縫合時(shí)移動(dòng)困難。離合器踏板允許醫(yī)生輕松切換控制，單獨(dú)腳踏控制儀器連接到一個(gè)單極或雙極電源進(jìn)行織燒灼。相機(jī)使用獨(dú)特的雙目視覺提供主控制臺(tái)上的三維圖像。床邊助理交換儀器及額外回縮動(dòng)作。近期，機(jī)器人手術(shù)在盆腔手術(shù)中越來(lái)越流行，特別是在婦科泌尿?qū)W等[2]。綜述中我們描述骶骨固定術(shù)經(jīng)過(guò)這些微創(chuàng)技術(shù)的演進(jìn)，技術(shù)及并發(fā)癥。

2 腹骶骨固定術(shù)的不足

尼加德[8]等稱，ASC是一種有效手術(shù)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持這種說(shuō)法。與LSC比，術(shù)中出血量多、住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛、較高的術(shù)后病率和傷口相關(guān)的并發(fā)癥[3]。

3 腹腔鏡骶骨固定術(shù)的不足

LSC提供清晰的解剖，最常見并發(fā)癥尿潴留、尿路感染、膀胱、陰道黏膜損傷及網(wǎng)片暴露。哈特[4]等報(bào)告，LSC網(wǎng)片侵蝕從小的、無(wú)癥狀陰道口感染到膿腫或瘺管形成。腹腔鏡手術(shù)器械發(fā)展，岬部縫合具有挑戰(zhàn)性。骶骨并發(fā)癥包括骶前血管出血，氣腹過(guò)程中可能掩蓋低壓靜脈出血。正確打開骨盆壁腹膜，右骶子宮韌帶作為定位標(biāo)志，避開輸尿管的位置、血管。LSC潛在的并發(fā)癥，包括出血或腹部血管損傷、切口疝、血管或腸損傷。LSC顯著的缺陷：局限操作范圍，二維視覺，和困難的學(xué)習(xí)技巧，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，限制其廣泛使用。

4 機(jī)器人輔助骶骨固定術(shù)

4.1 手術(shù)體位

RASC時(shí)采取低截石位，且要使病人在陡峭（＞45°）位置。特殊體位給機(jī)器人手臂足夠的通道[5]。需要完全固定住上半身，防止病人向上滑動(dòng)和遠(yuǎn)離機(jī)器人。

4.2 手術(shù)技術(shù)

機(jī)器人輔助系統(tǒng)提供醫(yī)生立體視覺，增加放大倍率，減少操作震顫，操作起來(lái)更簡(jiǎn)單。最早的機(jī)器人輔助骶骨固定術(shù)被提到分離組織，協(xié)助縫合。RASC需要合適的套管位置。Elliott[6]稱為避免機(jī)器人手臂互相碰撞，距離至少9 cm。也可氣腹改變切口間距離。DiMarco[7]稱兩個(gè)8毫米套管可放置在腹直肌外側(cè)邊緣以避免損傷腹壁血管。四臂達(dá)文西機(jī)器人，第四臂盡可能橫向放置在左前上髂棘。輔助端口位置可有變化，但套管大小至少有一個(gè)是10或12毫米，總共5～6套管切口。

良好的氣腹給予RASC較廣手術(shù)操作空間，助于減少盆腔結(jié)構(gòu)的靜脈出血。一旦放置所有端口，觸診確認(rèn)進(jìn)入骶岬。助理幫助機(jī)器人識(shí)別骨岬，將在陰道頂端或子宮的小腸帶入腹腔，只留下乙狀結(jié)腸，第四臂完成。術(shù)中注意避免“卡死”的機(jī)器人手臂，卡死可能導(dǎo)致結(jié)腸漿膜撕裂或穿孔。Wattiez[8]等人報(bào)告網(wǎng)片通常是用釘槍的固定在韌帶。頑固性出血可由圖釘縫合結(jié)扎。在S3-S4水平、S1-S2更好的可視化的骶中動(dòng)脈，避免血管出血。

RASC可視覺識(shí)別通過(guò)骨盆緣的乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)和搏動(dòng)的髂動(dòng)脈側(cè)。根據(jù)特征性蠕動(dòng)辨認(rèn)右輸尿管。腹膜打開，對(duì)面助理使用單極電刀將骨岬暴露。盡可能避免骶正中動(dòng)脈。韌帶暴露，腹膜切開尾部和中間的陰道頂端，鈍性分離創(chuàng)建“溝”，網(wǎng)片放置此間。RASC比ASC失血量和住院時(shí)間均明顯減少。術(shù)后6周時(shí)根據(jù)POP-Q評(píng)分，RASC在陰道穹窿的支持方面，較術(shù)前評(píng)估分顯著改善。RAS與ASC的C點(diǎn)相比評(píng)分分別為-9與-8分。機(jī)器人輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)是一種安全有效的頂端脫垂復(fù)發(fā)率低的手術(shù)。

4.3 不足

在許多先進(jìn)的骶骨固定術(shù)治療POP時(shí)，不向膀胱頸或尿道提供任何支持，除了LAS、ASC潛在的并發(fā)癥，“陡峭”體位可能會(huì)影響脫垂修復(fù)。機(jī)器人的技術(shù)故障已被報(bào)道，如發(fā)生必須轉(zhuǎn)換為直行腹腔鏡或開腹手術(shù)，且限制使用是成本。采購(gòu)、維護(hù)費(fèi)用等，花費(fèi)高昂。

4.4 展望

總之，RASC對(duì)POP治療可行的，目前沒(méi)有數(shù)據(jù)表明RASC類似的結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生率為L(zhǎng)SC和開放的MSC，但與LSC，主要優(yōu)點(diǎn)是失血少、住院時(shí)間短、康復(fù)快。RASC仍處于起步階段，相關(guān)研究少，需要長(zhǎng)期隨訪及與LAS、ASC比較。國(guó)內(nèi)外，RASC需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。未來(lái)，RASC比LAS、ASC對(duì)POP患者產(chǎn)生更長(zhǎng)久且好的改善結(jié)果。

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ISSN.2095-8242.2017.045.8908.02

本文編輯：吳 衛(wèi)

衛(wèi)兵