許亞鵬，李素珍，顏素卿

（福建省廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361001）

輸液治療與安全

許亞鵬，李素珍，顏素卿

（福建省廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361001）

實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首次從《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。從“護(hù)理”到“治療”的升級(jí)，意味著安全輸液標(biāo)準(zhǔn)及循證支持的重要性得到了前所未有的重視。但由于輸液治療中的種種原因會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，不及早處理的話，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文主要通過(guò)分析靜脈輸液治療時(shí)產(chǎn)生并發(fā)癥的原因及預(yù)防處理對(duì)策，目的是控制靜脈輸液治療并發(fā)癥發(fā)生率，并及時(shí)采取措施對(duì)靜脈輸液出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行處理。

靜脈輸液治療；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

1 發(fā)熱反應(yīng)

常見(jiàn)原因：（1）輸入液體和加入的藥物質(zhì)量有關(guān)。（2）輸液器具的污染。（3）穿刺不成功未更換針頭。（4）環(huán)境空氣的污染。（5）輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入的總熱量過(guò)高。

1.1 預(yù)防措施

在操作前，做好查對(duì)工作，例如檢查并核對(duì)藥物的有效期、密封情況等。

對(duì)操作流程進(jìn)行嚴(yán)格控制，保證在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作，確保環(huán)境衛(wèi)生、清潔。加強(qiáng)供應(yīng)室的管理和質(zhì)量的控制。

減少聯(lián)合輸注、注意配伍。

高熱患者先降溫再進(jìn)行輸液。輸液時(shí)，控制輸液速度、藥液溫度。

1.2 處理措施

輸液停止，抑或保留原有靜脈通路，改用其他輸液器，更換其他液體。

注意觀察體溫變化，寒戰(zhàn)者給予適當(dāng)保暖。遵醫(yī)囑給藥：高熱者遵醫(yī)囑給予物理降溫，即用酒精為患者擦浴，或用溫水進(jìn)行擦浴，抑或二者交替進(jìn)行，并聯(lián)合藥物降溫；抽搐者給予安定、地塞米松等藥物干預(yù)措施。

及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院感染科、藥劑科等科室

將輸液器送往供應(yīng)室，將藥液送往藥劑科，并將同批液體、輸液器以及注射器送去檢驗(yàn)。

針對(duì)患者家屬提出的異議，立即根據(jù)規(guī)范流程將輸液器封存起來(lái)。

2 靜脈炎（化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎）

常見(jiàn)原因：（1）無(wú)菌操作不嚴(yán)格。（2）輸入液體過(guò)酸或過(guò)堿。（3）輸入高滲液體。（4）較長(zhǎng)時(shí)間在同一部位輸液。（5）輸入高濃度刺激性強(qiáng)的藥物。

2.1 預(yù)防措施

保證在無(wú)菌環(huán)境下實(shí)施技術(shù)操作；合理選擇靜脈導(dǎo)管和穿刺針；盡量不在癱瘓的肢體、關(guān)節(jié)或活動(dòng)度大的區(qū)域置入穿刺針或靜脈導(dǎo)管;盡量避免在下肢靜脈處實(shí)施穿刺輸液；針對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者，需要有計(jì)劃的改變輸液位置，也可以選擇留置深靜脈導(dǎo)管的方式；送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)[1]；戴手套操作者，接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉；穿刺后要固定牢固，進(jìn)行維護(hù)。

2.2 處理

一旦發(fā)生靜脈炎，建議使用INS靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)病人情況。若發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或是血栓性靜脈炎則應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)生。

3 藥物滲漏

發(fā)生滲出的原因：因?yàn)檩斠汗芾硎韬鰧?dǎo)致非腐蝕性藥物或液體進(jìn)入穿刺部位周圍的組織，使得非腐蝕性藥物或液體沒(méi)有進(jìn)入正常的血管通路[2]。

發(fā)生外滲的原因：因?yàn)檩斠汗芾硎韬鰧?dǎo)致腐蝕性藥物或液體進(jìn)入穿刺部位周圍的組織，使得腐蝕性藥物或液體沒(méi)有進(jìn)入正常的血管通路。

輸液管理疏忽的常見(jiàn)情況：靜脈針頭部分或全部脫離血管；靜脈針頭斜面穿透血管后壁；血管通透性增加；局部靜脈內(nèi)壓升高等。

3.1 預(yù)防措施

熟練掌握穿刺技術(shù)。減少對(duì)靜脈鋼針的使用。針對(duì)中、長(zhǎng)期靜脈輸液患者，盡量采用靜脈中、長(zhǎng)導(dǎo)管或?qū)嵤┥铎o脈插管。應(yīng)選彈性好且較粗的血管，血流豐富、無(wú)靜脈瓣的血管，避免在肢體屈曲的部位進(jìn)行注射。避免選用下肢靜脈。針對(duì)不合作、意識(shí)出現(xiàn)混亂、定向力存在障礙的患者，在靜脈輸液過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)安排他人在旁協(xié)助。針對(duì)過(guò)度活動(dòng)的患者，需要合理固定，必要時(shí)可遵照醫(yī)囑對(duì)其實(shí)施鎮(zhèn)靜劑。

3.2 處理措施

一旦出現(xiàn)滲漏，則應(yīng)立即停止靜脈滴注，使患肢抬高。若是滲出的溶液不具有較強(qiáng)的刺激性，可以通過(guò)熱敷患部緩解滲漏情況[3]。如果出現(xiàn)細(xì)胞毒藥物外滲，則需立刻停止輸液，用空針抽出皮下滲透出的液體，然后將針拔出。在實(shí)施局部封閉治療時(shí)，通過(guò)皮下注射的方式，將5 mL生理鹽水以及2.5 mg地塞米松，注入發(fā)生滲漏的部位，需保證注射范圍大于滲漏范圍。遵照醫(yī)囑運(yùn)用拮抗劑。

4 導(dǎo)管堵塞

常見(jiàn)原因：導(dǎo)管打折；導(dǎo)管被血液或沉積物形成所堵塞；未注意觀察導(dǎo)致液體走空；沖管方法不當(dāng)；輸注因配伍不當(dāng)引起沉積的液體或藥物

4.1 預(yù)防

避免導(dǎo)管打折、液體走空或沖管方法不當(dāng)?shù)惹闆r發(fā)生。

4.2 處理

1PVA--拔管

PICC、CVC

藥物性堵管，（2）血栓性堵管--不完全性堵管、完全性堵管；①不完全性堵管：遵醫(yī)囑使用尿激酶5000 U/mL封管，總量聯(lián)超過(guò)1 mL，保留 24h.（如回抽通暢，生理鹽水脈沖式?jīng)_管；如回抽不通暢，嘗試負(fù)壓方式溶栓，不成功則拔管。）；②完全性堵管：遵醫(yī)囑使用尿激酶5000U/mL封管，負(fù)壓方式溶栓。

5 急性肺水腫

常見(jiàn)原因：（1）輸液速度過(guò)快。（2）心、肝、腎功能障礙的患者。

5.1 預(yù)防措施

對(duì)輸液速度以及輸液量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。

尤其是針對(duì)年老體弱患者、患兒以及心肺功能不良的患者，應(yīng)當(dāng)尤為慎重，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

5.2 處理措施

立刻停止輸液，抑或是降低輸液速度。并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行緊急處理。對(duì)患者搶救過(guò)程進(jìn)行仔細(xì)記錄，做好心理護(hù)理，安慰患者，緩解其緊張情緒。

6 空氣栓塞

常見(jiàn)原因：（1）輸液空氣未排盡。（2）加壓輸液時(shí)沒(méi)有按時(shí)加液。

6.1 預(yù)防措施

輸液前對(duì)輸液器功能和質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查，將其內(nèi)部空氣完全排出。

加強(qiáng)對(duì)輸液過(guò)程的巡行視察，針對(duì)連續(xù)輸液的患者，需要及時(shí)加藥或換藥；輸液結(jié)束后及時(shí)拔掉針頭。

6.2 處理

立刻報(bào)告給醫(yī)生，并配合醫(yī)生實(shí)施搶救。幫助患者調(diào)整至左側(cè)臥位，使其保持頭低足高臥位。密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。記錄搶救過(guò)程。

7 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:

主要是指患者血管內(nèi)存在導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管后的48小時(shí)內(nèi)，發(fā)生菌血癥或真菌血癥，體溫明顯升高（＞38℃），伴有寒顫或血壓下降等感染癥狀，并且除血管導(dǎo)管之外無(wú)其他相關(guān)感染源。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查得到結(jié)果顯示：實(shí)施外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌，培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；或?qū)?dǎo)管段和外周血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，得到種類、藥敏結(jié)果均相同的致病菌。

引發(fā)感染的常見(jiàn)情況：（1）導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（2）置管部位及其細(xì)菌定存在問(wèn)題；（3）無(wú)菌操作未得到嚴(yán)格實(shí)施；（4）患者免疫功能和健康狀態(tài)存在問(wèn)題。

7.1 預(yù)防

置管時(shí)

（1）保持在無(wú)菌環(huán)境下置管技術(shù)，并且操作人員需戴好帽子、口罩以及無(wú)菌手套等。（2）醫(yī)療器械、器具、敷料等在置管過(guò)程中應(yīng)當(dāng)始終保持滅菌狀態(tài)。

置管后

（1）覆蓋穿刺點(diǎn)時(shí)，盡量選擇無(wú)菌、透明、透氣性強(qiáng)的敷料進(jìn)行覆蓋。針對(duì)具有高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出等狀況的患者，需要選擇無(wú)菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋。并按時(shí)更換敷料。間隔時(shí)間根據(jù)敷料材質(zhì)確定，無(wú)菌紗布控制在每?jī)商煲淮?，無(wú)菌透明敷料控制在每周一次至兩次，若是敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或具有可見(jiàn)污染物時(shí)，需要立刻更換。

（2）嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。

7.2 處理

（1）當(dāng)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，拔除導(dǎo)管后應(yīng)取導(dǎo)管尖端125px做導(dǎo)管半定量培養(yǎng)，并同時(shí)在對(duì)側(cè)（或其他不同部位）抽取外周血培養(yǎng)，在化驗(yàn)單上注明抽血時(shí)間；導(dǎo)管不能拔除者，同時(shí)抽取導(dǎo)管血和外周血做血培養(yǎng)。

（2）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，如插管部位有滲出，應(yīng)用棉簽蘸取滲出液進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行革蘭氏染色。

8 導(dǎo)管脫出、移位

常見(jiàn)原因：（1）因?yàn)榛颊哳i部活動(dòng)度較大，排汗量較多，貼膜極易失去黏性，在穿衣和睡眠時(shí)不注意，就會(huì)將導(dǎo)管帶出；（2）患者煩躁不配合，自行拔出。

預(yù)防與處理：（1）加強(qiáng)宣教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動(dòng)預(yù)防；（2）選擇置管部位、敷貼類別；（3）發(fā)生導(dǎo)管脫出、移位者，立即拔除導(dǎo)管，絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。

與靜脈輸液治療有關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)可以預(yù)防。通過(guò)靜脈輸液治療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與理解，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕并發(fā)癥發(fā)生時(shí)對(duì)患者的危害。

[1] 王瑩潔,王 坤.靜脈輸液治療的安全防護(hù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(26):5507-5508.

[2] 何 楊,陳 雄.靜脈輸液治療的安全管理與實(shí)施探討[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2015(11):187-188.

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ISSN.2095-8242.2017.045.8898.02

本文編輯：趙小龍